2023年病历书写规范与管理制度

2023年病历书写标准与治理制度2023年病历书写标准与治理制度1、病历书写的一般要求病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字标准、词名通顺、标点正确、书面干净。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。各种病症、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应依据疾病和手术分类等名称填写。简化字应按国务院公布的“简化字总表“的规定书写。(6)日期和时间写作举例:xx.1.26.4/20/am5pm。(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。色。2、门诊病历书写要求要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。初诊必需系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进展全面检查并记录。重要检查化验结果应记入病历。每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断一样亦应写上“同上“或“同前“。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及今后诊断打算，以便复诊时参考。诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。明住院的缘由和初步诊断，记录力求详尽。3、急诊病历书写要求(2)必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。诊或转接等内容。记录，以不延误抢救为前提。4、住院病历(完整病历)书写要求住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。对入院患者必需写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特别检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者246记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。指导下进展。住院病历必需由上级医师准时批阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6以上者应重抄写。5、入院记录书写要求疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后24小时完成。对既往史及系统回忆、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必需具备。6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求再次入院病历。院病历和入院记录及格式书写;可将过去的住院诊断列入既往史中。书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，具体记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有状况，应加以补充。于再次入院记录之后。入院记录。表格式病历的书写要求与格式:表格式病历必需包含有住院病历要求的全部内容。由住院医师以上技术职称的医师填写。7、病历中其他记录的书写要求8由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床病症和体征，试验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗打算，重危患者观看病情变化的留意事项。病程记录应包括病情变化(病症、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，试验室检查和特别检查结果的分析和推断，特别治疗的效果及反响，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，Ⅱ级23次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。总结，均应准时、具体地填写病程记录或另附手术记录单。凡打算转诊、转科或转院的患者，住院医师必需书写较为具体的转诊、转科、转院记录。转院记录最终由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方案和随诊打算，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字;凡做尸检的病例应有具体的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有具体的死亡争论。内容。2023年病房安全治理制度2023年病房安全治理制度科室全体工作人员必需具有高度的责任心，确保病房安全，确保患儿在住院期间安全，让家长放心，严禁发生安全事故!开展全医疗效劳安全教育，提高医疗效劳安全意识，落实医疗效劳安全监管、分析评价和改进工作，建立医疗纠纷防范和处理机制，准时妥当处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事故，有防范医疗因素引起的意外损害大事的措施。一、门卫治理和防盗非本科室人员未经允许不得任凭进入病房，觉察生疏人任何人都有责任进展劝阻，劝阻无效者准时通知保卫科进展处理。1、门锁:保证病房两个门禁系统正常使用，如有问题准时联系电脑房沈灵芝，联系厂家工程师准时上门修理，如有其它问题联系电子式工程师上门修理，保证完好使用。2、楼梯:二病区内有两个楼梯和一个电梯与外面直接相通，三病区有两个楼梯和两个电梯与外面直接相通，每天要检查每个通道的状况，保证处于反锁状态，制止外面人进图病房。3、电梯、两个病区都有污物梯通往地下室以及太平间，这电梯仅限于运送垃圾，每天早晚垃圾收好后放置污物梯门口，将污物室通污物梯的门反锁，防止有人进出，也防止蚊虫进图，每天日间污物室有工人负责，夜间保洁工人下班前检查，有运送工人在污物间内把关。4、门卫监控:病房内的各个房间以及护士台和电梯走廊等均有监控系统，全院有监控探头部署在病房内，故一旦觉察问题也可以准时通知病房。5、病房:各级医师护士必需参与巡查病房，夜班医师护士更应定时存查病房，日间以及夜间必需严防非病区人员进入病房，严防衣着本院工作服的生疏人进入，提高警觉，防止患儿被盗。6、办公室和值夜班:下班前将办公室和夜班室的门窗关好、切断电源，防止物品被盗，防止火灾。7、生儿科大厅内的护工须对会诊人员，外来参观者，修理人员，送货人员以及其他生疏人员进展具体询问，是否与科室内成员联系过，未联系的访客不许入内，能够说明来历以及科室成员姓名者可由护工带入，护工需负责访客找到相应的人员为止，再由该人将其送出病房，外来人员均需陪进陪出。二、消防及消防通道消防通道保持畅通，无障碍物，消防设施齐全，标志醒目，专人治理消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练，遇到紧急状态时有联络的牢靠方式和安全畅通的疏散路线。制定防火安全规章制度，对消防器材定期进展检查，不合格者准时通知保卫科进展更换。三、安全用电用气和防火1、总电源安全:备有应急照明灯，以防突然停电等事故。2、插座安全:保证插座的完好，防止引起漏电，病房内墙上的面板有绝缘状态消逝，一旦消灭状况，墙上消灭报警，工作人员应马上联系电工组上门修理。3、电线:病房内不能有电线外露，一旦消灭有电线外露应马上联系电工组进展修理，转运暖箱上的电源线以及其他仪器上电源线如有损坏，电线外露也应马上联系电工组修理，防止漏电。4、氧气空气:联系氧气见保证墙式氧气的充分供给，保证气体的稳定，一旦消灭气流不稳或气体内有水有油等应马上与氧气间联系，保证气体的安全。5、办公室值班:离开办公室应关闭电灯，空调，电脑等电器，下班前对各种电器进展检查，不需要开启的关闭，对门窗等进展检查，无误前方可离开。6、会议室:会议室保证干净安全，如有漏水准时与技工组联系修理，如有开关损坏准时与电工组联系修理，会议技术后或课程完毕后准时关闭电视以及其他设备的电源。四、外出转运安全1、转运仪器设备安全检查，检查充电是否充，氧气是否充分，是否有漏气，物品预备是否充分，如压球囊功能是否正常，有无裂开或者老化，呼吸机工作是否正常，管道连接是否有漏气，气管插管设备功能是否正常，喉镜亮度如何，固定带功能是否完好，带一个面包呗防止贮存电用完时暖箱内温度下降，监护仪和输液泵等功能是否完好，贮存电是否充分，全部设备都应做好妥当固定。2、交通安全 :每个转运的工作人员由病房内统一购置意外保险，但在转运过程中仍要时刻晶体安全问题，尤其是天气恶劣时，视患儿病情并请示主任后打算是否可以让对方医院自己送过来。(期望120能够装上安全带)3、病人安全:患儿状态平稳后开头转运，转运前应将患儿用固定带固定好，转运时将转运暖箱的刹车刹住，防止来回晃动，车子颠簸时工作人员协同家属应尽量固定转运暖箱，固定好监护仪，时刻观看病人的状况。4、医护人员安全:除了留意交通安全外，还应做好自我防护，接触感染病人应带好手套和口罩，留意预防针刺伤，还要留意和家属做好沟通，防止引起医患和护患之间的冲突，觉察家属蛮横无理者或者有暴力倾向者可以请示主任是否拒绝转运该病人。五、预防病人意外损害要避开各种因素所致的意外损害，如洗澡，远红外辐射保暖，热水袋保暖等烫伤，暖箱门无人时避开开放，避开患儿意外摔伤。1、预防窒息:严防窒息，喂奶后取半卧或右侧卧位，每小时观看一次。2、预防摔伤:抱患儿时候姿势要正确，晨间护理换床单时两人协作，不行以将患儿放置于搁板上，也不行以单手抱患儿，暖箱门要顺手关上，暖箱门开头工作人员不行离开。3、预防烫伤:给患儿沐浴时不能实行淋浴，必需承受浸浴，先55儿放入盆内，承受一次性塑料套在沐浴喷上，洗完一个更换一个塑料袋以免穿插感染。424----26由护士台中心空调总面板把握，每个房间的温度由房间内的空调调整开关调整。仅能调整上下一二度。如有温度过高或过低都客卿灵境工程师上门修理。六、预防医疗器械意外损害各种仪器定期进展修理，始终处于可备用状态，各级一声觉察任何仪器工作不正常应准时向护士长或科主任反响，准时修理。1、保暖箱:检查或操作完毕后无比关好暖箱门，严防摔伤，远红外保暖时留意体温监测系统的位置，警觉加热过度，防止烫伤!定期检查修理暖箱和远红外使其功能正常，标准治理，做好仪器使用手册，登记使用状况，如有损坏准时送修。2、呼吸机:做好定人保管，定期维护，定时保养，送修准时。做好配件的登记，记录各机器及其配件的使用状况，各呼吸机使用前须进展调试，调试不通过时要慎用，防止带来的不良后果，使用过程中留意观看报警状况准时处理。3、监护仪:同样做好定人治理，定期维护，定时保养，送修准时，做好配件的登记，记录各机器及其配件的使用状况，使用时须慎重监护仪的探头使用方法正确，只可放于手掌脚掌，不行以放于外部或踝部以免造成血运不畅，同时检测不准确。每班至少更换两次探头位置，防止引起压疮，尽量使用一次性探头，不同的监护仪电缆和探头都不一样，需要配置相应的探头，留意观看报警状况准时处理。4、微量泵:同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修准时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用状况，留意观看报警状况准时处理。保证准确性，防止空气推入血管内，依据液体的性质选配相应的避光皮条，不同的输液泵对皮条的要求不同。由picc补液时尽量用横泵，保证进入的速度更加均匀，防止picc血引起堵塞。5、光疗仪:同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修准时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用状况，内设置湿温度计，定时巡回并记录，每四个小时量体温一次，防止体温过高。6、辐射台:同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修准时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用状况，保证床边挡板完好无缺，防止患儿追床，温度探头放置位置正确，不行以放在骨突出位置，患儿身上罩保鲜膜防止水分蒸发。7、吸引器:同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修准时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用状况，做到吸引器专人专用，不行混用。七、医疗操作方法都应自习核对患儿姓名，床号，进展检查或者是治疗措施，防止消灭过失，各种医疗操作严格依据治疗常规进展实施。1、穿刺操作:腰穿、骨穿、胸穿2、气管插管:应备好适宜型号的气管插管，喉镜，金霉素眼膏和丝胶布以及无菌手套，插管前应将分泌物吸干净后戴好无菌手套，在插管末端图上金霉素眼膏后再喉镜直视下轻柔的由声门插入气管内，防止动作粗暴损伤组织黏膜，防止使用过粗或者过细的插管导致喉头水肿或者漏气，整个过程应快速，一次不成功应准时复苏，待患儿稳定后再行插管。3、动静脉针:穿刺前与家属谈话，家属签字同意后进展操作，严格依据操作常规进展，充分吸取后进展操作，穿刺后留意选择好静脉，补钙及应用多巴胺是选择粗大血管，最好使用中心静脉，穿刺时留意肝素帽下垫棉球，放置局部压疮，准时巡回，尽早觉察并发症并予以准时处理，动脉穿刺时需以肝素冲管防止有小的栓子引起小动脉的堵塞，缺血坏死，增加巡回防止脱管大出血等并发症，观看波形，检查血压，避开发生感染。4、PICC:穿刺前与家属谈话，家属签字同意后进展操作，充分洗手后依据操作常规进展穿刺，穿刺后进展xx置，位置正确后才能输入高渗刺激性液体。制止从穿刺picc抽血，制止任凭拉松piccpicc血，picc24TERUM处理，防止堵管发生，如有堵管准时回抽，有血块型城市需要使用尿激素酶进展溶栓。加强巡回观看，是否有渗出肿胀等，每班量臂围及外管长度，防止picc在血管内移动位置，如有抗生素从picc用，严防感染发生，依据picc5、脐血管插管:穿刺前和家属谈话，充分洗手后依据操作常规进展穿刺，穿刺后进展xx使用，增加巡回，防止发生堵塞，断管等并发症，抗生素确定要从导管内赐予，更换输液皮条等需戴无菌手套，依据picc护理，防止发生感染。6、引流管:各引流管保证畅通，无菌，密闭，观看引流液的性，质，量，准时做好记录，防止导管脱出，胸腔闭式引流管后操作，操作完毕与胸腔引流瓶连接完好后放开血管钳，引流觉察无气体48xx进展拔除。7、xxCPAP离氧，摄片板不得直接接触患儿皮肤，在保暖箱患儿摄片是必需管好保暖箱门，摄片还沙袋轻压，对极低诞生体重儿胶布固定四肢，防止骨折，摄片前后床边护士医生扶着摄片人固定好患儿体位，摄片后准时恢复患儿体位，整理床单位，防止各种导管脱出，摄片人摄片前洗净双手，避开患儿穿插感染。8、造影检查:造影检查前依据需要用药，备好通畅的静脉通路，检查前护士与运送工人需双人核对患儿的根本状况，检查后再次核对签名，检查过程中需叮嘱工作人员造影剂缓慢注入静脉，一旦觉察问题马上停顿，不行坚持推完引起渗出，肢体肿胀，后果不堪设想。八、食品安全1、奶粉:奶粉集中在医院内的养分室内，病房内不备奶粉。2、养分室:3、配奶室:顺手开关门，每天由机动班负责检测养分室内的消毒状况并做好登记，准时清理剩余的奶，不行以防止病房内，防止蟑螂老鼠等的光临。4、配奶保存:保存在四到五摄氏度左右的冰箱内，每班检测冰箱的温度，如有温度过高，准时修理冰箱，防止奶汁变质，对患儿带来不良后果。5、喂奶过程:管饲喂患儿留意胃管的位置，确定胃管在胃内才开头喂奶，速度要慢，防止患儿返流，呛奶窒息，喂奶过程中时刻观看患儿状况。6、母乳泵奶及保存:对送母乳的母亲做好宣教，应当如何泵奶，泵奶前后的预备工作，用容器装好密封后写好日期时间交到病房内，运送过程中保温箱里面放好冰块后将奶防止其中。九、药品安全1、输液安全:做好三查七对，依据常规输液，增加巡回。准时觉察问题并停顿输液，处理病人，做好记录，留剩余补液做检测。2、预防用错药:做好三查七对，了解药物性质，作用，使用方法以及使用量。依据常规用药。3、药物剂量:做好药物的血液浓度监测，了解各种药物的剂量和使用方法。4、口服液:应依据要求正确保存，翻开的口服药做好标记，写好日期时间，并签名。给病人使用口服液应做好三查七对，防止用错药。留意口服液的性质和使用方法。十、输液安全1、血型查对:2、输血:输血前首先要与家属谈话并由家属同意签输血同意书前方可进展，取血需带好住院首页核对患儿姓名，床号，住院号。带好患儿的血型单和输血同意书。血取回来后需双人核对患儿的姓名，床号，住院号，血型，穿插配血试验，血瓶号，血液有效期，性状等。输血前医生开医嘱方可双人签名执行。输血先慢观看患儿的输血状况，有无输血反响，准时观看并发症。一旦觉察输血反响应马上停顿输血，报告上级医生，准时处理病人，留余血做检查。3、换血:换血前与家属谈话并签换血同意书，抽血做血型测定。留置通畅的动脉置针。备好静脉留置针。用输血仪使血温与人体温度相近，防止换血过程中的低体温。依据换血常规进展操作。准时抽血检测各项生化指标及血气低血糖。观看患儿换血过程中的不良反响并作出处理，记录。十一、病人外出检查及出院查对1、病人外出检查:运送病人外出检查