非骨水泥人工全髋关节置换术

非骨水泥人工全髋关节置换术适应症非骨水泥人工全髋关节置换术适用于：全髋关节置换主要为解除髋关节苦痛，其次为改进髋关节功能。60岁以上髋关节病变引起髋关节苦痛，不能应用其他手术而只适用头颈切除病人是全髋关节置换的主要适应证。对于为要求解决苦痛或改进功能活动的年轻患者也可考虑进展全髋关节置换。具体适应证为：1、陈旧性股骨颈骨折，股骨头和髋臼均已破坏并苦痛而影响功能者。2、股骨头缺血性坏死，包括外伤性、特发性、泼尼松或酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死。对于股骨头缺血性坏死第一、二期，股骨头、髋臼外形完整，关节间隙正常或稍变窄，经非手术疗法不能解除苦痛者，可行头颈部钻孔减压、粗隆间旋转截骨等手术，以改善病症。对于三、四期股骨头坏死的病例，股骨头已塌陷变形，髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术。双杯关节置换后疗效不佳。3、有严峻苦痛的骨关节炎病人，人工股骨头置换的效果不佳。对于50～60岁髋臼已受累、有严峻苦痛及功能障碍者，可行全髋关节置换术。4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎多为较年轻的患者，由于不行耐受的髋部苦痛或因强直而活动严峻受限，病人学习、工作及婚姻问题均不易解决;髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形;髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，使关节活动范围较小，不能进展猛烈活动。此放宽年龄限制，尤其是双髋及脊柱受累者，应提早行全髋置换术。术后即使得到有限的关节活动，也会使病人感到大为便利。5直而无苦痛者，不是手术指征。未完全骨性强直的髋关节而有苦痛及畸形可行置换手术。完全骨性强直的髋关节，由于髋畸形位置可引起邻近关节的退化性骨关节炎，而引起苦痛和不稳定。髋畸形可分为：①外展、屈曲、外旋畸形，中度外展畸形易引起腰骶关节退行性变，严峻外展畸形可引起对侧髋关节退行性变;②内收、屈曲、内旋畸形，易引起同侧膝关节不稳定和退变。对于这些患者应行全髋关节置换术。6、慢性髋关节脱位主要包括先天性髋关节脱位、髋臼发育不良，以及因创伤感染导致的陈旧性脱位。由于在幼儿或儿童时期即有髋关节脱位现象，因而造成髋臼、股骨及四周软组织相应的病理转变，进展全髋关节置换有其特别问题。髋关节半脱位，并有髋关节创伤性关节炎、苦痛或失去功能、45岁以上的患者可考虑置换手术。由于髋臼深度不够，髋臼上缘斜度较大，影响髋臼杯稳定性，手术中应加深髋臼或行造盖术。高位髋脱位，由于髋臼小而浅，股骨头小而变形，位置上移，股骨髓腔变细，四周软组织挛缩，置换手术较困难。高位髋脱位并有严峻继发性骨关节炎，髋关节严峻苦痛，可考虑用特制的人工关节进展全髋关节置换术。7、关节成形术失败病例包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后的病例。再置换手术的主要指征是髋关节苦痛。关节活动度差或为了调整肢体长度并不是手术适应证。需要进展置换术的指证有：①假体松动引起的髋关节苦痛;②假体柄部折断;③假体脱位，手法复位失败者;④假体造成髋臼磨损而致中心性脱位，并有苦痛者。手术造成假体柄穿出股骨干者如无苦痛是手术相对适应证。8、骨肿瘤位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如巨细胞瘤、软骨肉瘤等，可考虑行人工全髋关节置换。如病变涉及大粗隆，则应用特制的人工髋关节进展置换手术。禁忌症1、老年病人有心肺、肾、脑等重要脏器严峻疾病不能耐受大手术者。80岁以上的病人要慎重考虑。2、髋部有化脓感染者;泌尿系统、胸部、皮肤等处有感染者。3、神经肌肉疾患影响到髋部及四周肌肉者。4、髋局部骨质削减(osteopenia)者要查明其缘由，再考虑是否手术。5、因其他疾病，估量置换术后病人不能下地行走者。最正确时间当前手术最正确时间谨遵医嘱。术前预备1、充分了解并推断病人全身重要脏器的状况，包括心电图、胸片、血沉等检查，能否耐受手术。了解患肢的血管(包括动静脉)状况，如有无缺血或静脉栓塞状况。2、术前几周停用阿司匹林及抗感染药物到出凝血时间正常。停用类固醇类药物。3、消退全身包括皮肤、感染病灶。4、对患肢进展检查：重点为髋外展肌肌力，有无引起下肢畸形的肌肉挛缩、皮肤瘢痕等。检查双下肢长度、髋部苦痛及活动范围、步行功能状况等，并准确记录。5、照双髋关节骨盆X线片，必要时应照脊柱及膝关节X线片，了解股骨头颈损伤缺损范围，股骨上中段髓腔宽度及皮质骨状况，髋臼破坏及缺损范围。6X线片上，推断所应选用的人工假体的尺寸，并预备略大或略小的假体备用。7、术前1～2d经静脉应用广谱抗生素，尤其是患髋曾做过手术或翻修手术的病人，术前更应给以抗生素。术前留意暂无可参考资料。手术步骤病人侧卧，患侧下肢外展，由肋缘到小腿中段进展皮肤灭菌。如有髋内收屈曲畸形，应特别留意大腿内侧及会阴部皮肤灭菌。在髋部及会阴铺无菌巾，皮缘缝合固定。大腿中上1/3到足部用无菌巾包裹，再铺大孔无菌单。用手术胶膜掩盖粗隆及臀部皮肤。全部参与手术者均应碘酊、乙醇手部灭菌，着双层橡皮手套。承受髋后外侧切口，从髂后上棘到粗隆连线的外2/3处开头，向粗隆方向切开皮肤，然后折向大腿外侧方向。劈开臀大肌并切断臀肌在股骨干上的附着点，内旋髋部，显露外旋肌群，在粗隆间隙的附着点显露梨状肌闭孔内肌及I上、下肌群的上下边缘，用长止血钳探到外旋肌群与髋关节之间，在外旋肌群深面有较粗的血管，钳夹外旋肌群，在止血钳与肌肉附着点之间切断外旋肌群，以削减出血，将外旋肌群由关节囊上推开，显露关节囊。2、髋臼杯置换充分显露髋臼，切除关节盂唇及后部关节囊，去除髋臼内的软组织。先用略小号的髋臼锉将髋臼底面的软骨锉掉，直达Hoversion切迹的基底。再换用比金属髋臼帽外径小1～2mm的髋臼锉，锉的方向指向腰骶关节，扩大髋臼，边锉边用珍宝面金属帽测试，直到软骨下骨稍有出血为止。由髋臼骨锉下的骨屑应保存备用。取金属髋臼杯试装，珍宝面金属杯最好恰好卡入髋臼内，或稍紧而轻轻捶之即可嵌入髋臼。可从金属髋臼杯孔观看髋臼杯底面是否与骨质相贴亲热，如有较大缺损应取松质骨填塞。将金属髋臼杯取出，将由髋臼骨上锉下来的骨屑及血块混合物即骨泥敷抹金属髋臼珍宝面外表间隙中，然后将髋臼杯轻轻捶入髋臼内。留意保持髋臼杯的方向和角度。如髋臼外形根本上正常，可将髋臼杯按髋臼外缘的角度置入;如髋臼外缘已不正常，则可保持髋臼杯外翻40°前倾10°置入，将金属髋臼杯捶紧。金属髋臼杯上有3个螺钉孔，置入髋臼帽时，应将髋臼杯孔对准于髋骨弓状线、耻骨支、坐骨支的部位。用长钻头垂直于髋臼杯内侧面，穿过螺钉孔在髋上钻孔，垂直旋入螺钉。一般在弓状线处上一螺钉，再上另一处即可。金属髋臼杯固定后，将塑料帽嵌入金属杯内。3、人工股骨头置换人工股骨头置换应留意三点：①人工股骨头应置于外翻位，避开置于内翻位;②选用的假体柄应布满股骨干髓腔，避开摇摆;③人工股骨头应一次插入成功，避开重复操作。股骨颈截面与骨水泥人工髋关节置换一样。选用预先选好的与人工股骨头柄远侧直径一样的髓腔扩大器，沿股骨颈断面近粗隆侧旋入髓腔，深度稍超过人工股骨柄的长度1cm。拔除髓腔扩大器，取与人工股骨头相应型号或小一号的髓腔锉轻捶入髓腔内，至髓腔锉齿全部进入髓腔，留意保持前倾角。去除髓腔锉的柄，平台锉套上髓腔锉，将股骨断面磨平，取股骨头试样安在髓腔锉上。髋关节复位，观测选用的股骨头试样长度是否适宜。适宜后拔除髓腔锉，将珍宝面人工股骨头的柄部珍宝面外表处敷骨泥。插入到髓腔内，保持前倾角，轻轻捶入。捶入时，每捶一下人工股骨头均应向前进入髓腔。如捶击时人工股骨柄不再进入，则不要猛力捶击，以免发生骨干劈断，应取出假体再次扩大髓腔。置入后的人工股骨头的颈托平台应与股骨颈断面亲热相接。其余操作与骨水泥人工全髋关节置换一样。为了更好地到达骨内组织生长到珍宝面间隙中，可承受了骨泥敷抹髋臼杯及股骨柄珍宝面的方法。其作用有二：①有助于填充假体与骨之间的缝隙;②有利于多孔外表的骨内生长，到达生物学固定。动物试验证明，无论是髋臼杯或股骨柄，珍宝面敷以骨泥的骨内生长及交界面结合强度均优于不用骨泥组。骨泥的来源可取自髋臼磨屑或切除的股骨头，必要时可由髂骨上用髋臼锉(bonepreservingreamer)磨取。并发症1、如髋关节脱位有困难，可先切断股骨颈，再去除股骨头，必要时可行股骨大粗隆截断术。2、股骨颈截骨长短对下肢等长有调整作用，但不宜切除过多股骨颈。下肢长度可用假体颈长度进展调整。后遗症暂无可参考资料。术后饮食1、宜吃富含优质蛋白的食物。2、