《外科护理学》第十一章-颈部疾病病人的护理

外科护理学——第十一章颈部疾病病人的护理甲状腺功能亢进外科治疗病人的护理1甲状腺肿瘤病人的护理2甲状腺功能亢进外科治疗病人的护理01甲状腺的解剖概要甲状腺位于颈前正中，表面为皮肤和较薄的颈前肌群，重约30g，质地柔软，不易看到或摸到。上方为甲状软骨，下方为胸锁关节，后方是第2～4气管环。甲状腺状如锥形，左、右各一，上极较尖，下极较平整，中间由峡部相连。甲状腺有两层包膜，外层为假包膜，内层为真包膜，两层包膜间有一潜在的间隙。在此间隙内，两侧腺体的背面附有甲状旁腺，通常为4枚。甲状腺腺体通过假包膜和悬韧带固定于气管软骨、环状软骨之上。因此在吞咽时，甲状腺也随之上下移动。甲状腺位置形态（前面观）甲状腺的解剖概要甲状腺血液供应十分丰富，主要由双侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应。甲状腺上、下动脉之间，有甲状腺动脉分支与气管、喉部、食管的动脉分支之间的广泛吻合和沟通，故即使结扎、切断所有甲状腺上、下动脉也不会发生残留的甲状腺组织缺血。甲状腺上动脉由颈外动脉发出，近上极处进入甲状腺；下动脉由锁骨上动脉发出，进入下极附近。甲状腺静脉分为上、中、下3支。上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。甲状腺的淋巴液汇入颈深淋巴结。甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。喉上神经分内、外两支，内支（感觉支）分布于喉黏膜；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。甲状腺的动脉与喉神经的关系（前面观）病因及分类甲状腺功能亢进简称甲亢，是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现的全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。原发性甲亢分类132继发性甲亢高功能腺瘤甲亢按发病原因3类：护理评估（一）健康史有无精神刺激、劳累、感染、创伤等应激因素存在；有无家族史。了解病人有无结节性甲状腺肿或伴有其他自身免疫性疾病；有无甲状腺疾病的用药或手术史；护理评估（二）身体状况１．症状表现为怕热多汗，烦躁多虑，多言易激动，失眠，紧张，双手常有细速颤动等。基础代谢率增高，其程度与临床症状相平行，表现为食欲亢进但反而消瘦，体质量减轻，工作效率低，易疲劳。病人常诉心悸、胸闷、气促、活动后加重；脉快有力，脉率常在100次/min以上，休息和睡眠时仍快；收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。严重者可出现心脏扩大，甚至心力衰竭。女性病人常有月经减少甚至闭经，男性病人出现阳痿等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。１）交感神经功能亢进２）高代谢综合征３）心血管功能改变４）其他２．体征原发性甲亢腺体肿大呈弥漫性、对称性，随吞咽动作上下移动，质软，久病者较韧。继发性甲亢的甲状腺肿大呈结节状，两侧多不对称。腺体扪诊有震颤感，听诊可闻及杂音，在甲状腺上动脉进入上极处更为明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病的特征之一。典型者双侧眼球突出，眼裂增宽，严重者上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜，少眨眼和凝视；两眼内聚能力欠佳；上眼睑挛缩，向下看时眼睑不能随眼球下落，向上看时前额皮肤不起皱。个别病人伴有局限性胫前黏液性水肿，常与严重突眼同时或先后发生。１）甲状腺肿大２）突眼征３）胫前黏液性水肿护理评估护理评估（三）心理－社会状况病人表现为敏感、急躁易怒、焦虑，处理日常生活事件能力下降，家庭人际关系紧张。也可因突眼、甲状腺肿大等外形的改变，产生自卑心理。部分老年病人可表现为抑郁、淡漠，严重者可有自杀行为。由于担心手术效果出现心理问题。评估病人及家属对甲亢的认知程度及其家庭及社会的支持程度。护理评估（四）辅助检查1

.基础代谢率测定：计算公式为：基础代谢率（%）＝（脉率＋脉压）－111，正常值为±10%，＋20%～30%为轻度甲亢，＋30%～60%为中度，＋60%以上为重度。2

.甲状腺131I摄取率测定：正常甲状腺24h内摄取的131I量为人体总量的30%～40%。如果在2h内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25%，或在24h内超过人体总量的50%，且吸收131I高峰提前出现，均可诊断为甲亢。3

.血清中T3和T4含量的测定：甲亢病人的血清T3、T4含量明显增高，T3可高于正常的4倍左右，而T4上升迟缓，仅为正常的2.5倍，因此，T3测定对诊断甲亢具有较高的敏感性。护理评估（五）治疗要点及反应甲亢的外科治疗主要是甲状腺大部分切除术，是目前治疗中度甲亢的一种常用而有效的方法，90%～95%的病人可获得痊愈，其缺点是存在一定的并发症，约4%～5%的病人术后甲亢复发，需严格掌握手术指征。手术适应证：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢，经内科治疗无效者；③甲状腺腺体较大，伴有压迫症状，或有胸骨后甲状腺肿大者；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人，因甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢，故可考虑手术治疗。手术禁忌证：①青少年病人；②症状较轻者；③老年病人或严重器质性疾病不能耐受手术者。护理诊断及合作性问题疼痛与手术创伤有关。营养失调低于机体需要量与甲亢时基础代谢率显著增高、蛋白质分解加速有关。清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及担心切口疼痛不敢咳嗽有关。123焦虑与环境改变、颈部肿块性质不明、担心手术治疗及预后有关。4潜在并发症出血、窒息、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐及甲状腺危象等。51）术后疼痛缓解或减轻，能较好地休息和睡眠。2）病人营养状况改善，体质量得以维持。3）病人能有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。4）病人情绪稳定，焦虑程度减轻。5）术后生命体征稳定，无并发症发生，若发生并发症能得到及时发现和处理。护理目标护理措施（一）手术前护理1

.一般护理：保持环境安静、通风、室温凉爽；给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，嘱病人多饮水，2000～3000mL/天，以补充出汗等水分的丢失；少量多餐，每天5～6餐为宜，保证术前营养状态良好，加强营养支持；避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒；少食辛辣及含碘多的食品，如辣椒、海虾、海带等。在病情还没有控制之前，不要参加剧烈的体育锻炼和重体力活动。病人怕热多汗，应随时更换汗湿的衣服及床单。2

.治疗配合：

（1）完善术前各项检查。除手术必要的化验检查外，还包括：①颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位，气管壁有无软化；②常规心电图检查，了解心脏情况，有无杂音或心律不齐、有无心脏扩大等；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率，要在完全安静、清晨空腹静卧时进行，连续测量3天；⑤测定血钙、血磷含量，检查神经肌肉的应激性是否增高，了解甲状旁腺功能状态。（2）药物准备。

①

碘剂：2～3周后甲亢症状得到基本控制后便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每天3次口服，第1天每次3滴，第2天每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量至手术日。服药要按时定量，可将复方碘化钾溶液加入牛奶或果汁调味，以方便入口，且必须使用吸管吸入，以免牙齿变色。达到的标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体质量增加，脉率稳定在90次/min以下，脉压恢复正常，基础代谢率在＋20%以下，腺体缩小变硬，此时表明准备就绪，应及时手术。②

先用硫脲类药物再用碘剂：应用硫脲类药物待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1～2周后行手术。③

用碘剂中加服硫脲类药：少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本得到控制时，停用硫脲类药物后再继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。护理措施④

单用普萘洛尔：对于不能耐受碘剂的病人，可单用普萘洛尔做术前准备，每6h一次，每次20～60mg，一般服用4～7天后脉率降至正常水平。由于普萘洛尔半衰期不到8h，须在术前1～2h再口服一次。术后继续口服4～7天。术前不用阿托品，以免引起心动过速。3

.心理护理：向病人解释手术的有关问题，消除病人焦虑和恐惧心理，保持心情开朗、避免急躁，学会自控，防止情绪过激。精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物。心率过快者给予普萘洛尔10mg，每天3次口服。保持病房安静、舒适，减少各种不良刺激。限制访客，避免过多外来干扰，使病人情绪稳定。护理措施护理措施（二）手术后护理1.一般护理1）体位：病人回病室后取平卧位，血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和伤口引流。2）引流：保持引流通畅，注意引流液的量及性质，引流管或引流橡皮片一般于术后24～48h拔除。3）保持呼吸道通畅：床边常规备气管切开包、氧气筒、吸痰设备及急救药品，指导和鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，帮助病人及时排出痰液，以免痰液阻塞气管。4）饮食与营养：术后6h病人清醒、无呕吐可给予少量温水或凉水；若无误咽、呛咳等不适，可进微温流质饮食，避免过热饮食刺激腺体充血、出血，少食慢咽；术后第2天开始半流质饮食并逐步过渡到软食；若病人因疼痛不愿进食，可在进食前30min给予止痛剂。2.治疗配合（1）呼吸困难和窒息常见原因为：①切口内出血压迫气管，常因手术时腺体断面止血不完善或血管结扎线滑脱所引起；②喉头水肿，主要是手术创伤或气管插管损伤、压迫黏膜所致；③气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，甲状腺体的大部分切除后软化的气管壁失去支撑的结果。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、喘鸣、发绀，甚至窒息。一旦出现颈部肿胀，切口渗出鲜血及急性呼吸道梗阻时，立即行床旁抢救，剪开缝线，敞开切口迅速除去血肿。若病人呼吸仍无改善，则应立即行气管切开，并送手术室做进一步的检查、止血和其他处理。喉头水肿者立即用大剂量激素，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。护理措施2.治疗配合（2）喉返神经损伤大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫、牵拉而发生。一侧喉返神经损伤，可引起声嘶，虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但患侧声带依然不能内收，不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即行气管切开。切断、缝扎引起的损失属永久性，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。（3）喉上神经损伤损伤多发生在手术处理甲状腺上极时，若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。损伤内支则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳，一般经理疗后可自行恢复。护理措施护理措施2.治疗配合（4）手足抽搐手足抽搐是由于手术误伤甲状旁腺或其血液供给受累所致。表现为血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著增高引起手足抽搐。多数病人症状轻且短暂，仅有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增大，起到代偿作用，症状消失。严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20min或更长，甚至发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。预防的关键在于切除甲状腺时，不要误切甲状旁腺，注意保留腺体背面甲状旁腺的完整性；若发现误切，及时将甲状旁腺移植到颈前肌群中。损伤后应限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20mL。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每天3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每天5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速变固醇能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。2.治疗配合（5）甲状腺危象甲状腺危象是最严重的并发症。甲亢危象的发生可能与术前准备不够、甲亢未能很好地控制及手术应激有关，系甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，主要表现为：高热（＞39℃）、脉快（＞120次/min）、烦躁、谵妄、大汗、虚脱、呕吐、腹泻等。若处理不及时，可迅速发展至昏迷、休克甚至死亡。术后早期应加强巡视，及时发现病情变化，出现甲状腺危象及时抢救。①碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3～5mL；紧急时用10%碘化钠5～10mL加入10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。②氢化可的松：每天200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。③肾上腺素：能阻滞剂应用，可选用利血平1～2mg肌内注射或胍乙啶10～20mg口服。前者用药4～8h后危象可有所减轻，后者在12h后起效。还可用普萘洛尔5mg加5%～10%葡萄糖溶液100mL静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。④镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量肌内注射，6～8h一次。⑤降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。护理措施3.心理护理术后与病人进行耐心细致的沟通，了解病人的心理状态，给予适当的解释和安慰；关心病人术后的康复过程，采取措施缓解术后不适及并发症，引导病人调整心态，积极配合治疗和护理。4.健康指导1）适当休息，避免过多或剧烈活动，指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。2）指导术后病人早期下床活动，注意保护头颈部。拆线后教会病人练习颈部活动，向上、下、左、右转动，防止瘢痕收缩，促进功能恢复。指导声嘶者作发音训练。3）合理饮食，保证足够的营养，对影响治疗的食品尽量不食用，戒烟、酒。鼓励病人尽可能生活自理，亲属在生活上给予更多的关怀，帮助病人战胜疾病，早日康复。4）甲亢有突眼者继续注意眼睛的保护，避免用眼过度，防止视力疲劳。外出戴有色墨镜，以防强光及灰尘刺激，用抗菌眼药水滴眼，防止角膜干燥，睡眠时头部垫高枕。护理措施护理措施4.健康指导5）告知病人诱发甲亢的常见因素，并在日常生活中注意尽量避免这些因素。常见的诱发因素有：①感染：感冒、肺炎；②外伤：车祸、创伤；③精神刺激：精神紧张、忧虑；④过度疲劳；⑤妊娠：妊娠早期可能诱发或加重甲亢；⑥碘摄入过多：大量食用海带等海产品；⑦某些药物：乙胺碘呋酮等。6）指导病人术后继续正确服用碘剂，说明服药的重要性，督促病人按时定量服药。7）病人应定期到门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时来院就诊。护理评价1）病人术后疼痛是否缓解或减轻，能否较好地休息和睡眠。2）病人营养状况是否得到改善，体质量能否恢复正常并得以维持。3）病人能否有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，并保持呼吸道通畅。4）

病人情绪是否稳定，焦虑程度是否减轻。5）病人术后生命体征是否稳定，有无并发症发生，或者发生并发症后是否得到及时发现和正确处理。甲状腺肿瘤病人的护理02甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，按病理形态可分为滤泡状和乳头状两大类。以滤泡状腺瘤多见，乳头状囊性腺瘤较少见。滤泡状腺瘤组织高度分化，接近正常甲状腺组织，腺瘤周围有完整的包膜。病因目前尚无明确原因，有时与地方性甲状腺肿块有关。护理评估（一）健康史有无相关疾病的家族史；是否有放射碘治疗史。注意病人的年龄、性别。了解有无结节性甲状腺肿等甲状腺疾病史；护理评估（二）身体状况病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。肿块生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿块迅速增大，伴有局部胀痛。1.症状颈前多见单发性肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，限于一侧腺体内。质地较软，无压痛，可随吞咽上下移动。2.体征护理评估（三）心理－社会状况病人可因担心肿块的性质和预后而出现紧张、焦虑和恐惧等心理反应。护理评估（四）辅助检查放射性131I或

99mTc扫描B超检查腺瘤多呈温结节，若伴囊内出血时可表现为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。可发现甲状腺肿块的位置、大小、数目及其与邻近组织的关系，伴囊内出血时，提示囊性变。护理评估（五）治疗要点及反应因甲状腺腺瘤有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，原则上应早期手术切除。一般行患侧甲状腺大部分切除，若腺瘤小则行单纯甲状腺腺瘤摘除术。术中切除的标本常规行冰冻切片检查，若为恶变按甲状腺癌治疗。2疼痛：与甲状腺肿块压迫、囊性肿块发生出血、手术切口等有关。1焦虑：与颈部肿块导致的形象改变或因性质不明而担心手术及预后有关。3潜在并发症：各种压迫症状（呼吸困难、喉返神经损伤等）、甲亢、恶变。护理诊断及合作性问题1）病人焦虑减轻、情绪稳定，能积极配合术前治疗和护理。2）病人的疼痛得到控制。3）病人发生并发症的危险降到最低，或者并发症能被及时发现和正确处理。护理目标护理措施（一）术前护理1）心理护理：向病人说明腔镜甲状腺切除手术的美容效果好，术后疼痛轻，住院时间短，手术风险小，创伤也小，即使手术失败还可改成开放手术，也不会承受比传统手术更大的风险，让病人有充分的心理准备来接受手术。2）常规检查：病人术前常规行影像学检查，其他同甲状腺亢进的术前护理常规。护理措施（二）术后护理(1)（1）创口的观察及护理（3）其他（2）一般护理(3)(2)颈部组织手术后容易渗血和渗液，术后常规在切口留置皮片引流，通常渗出液为淡黄色，24～48h基本消失。若24h内渗血较多，需多次更换敷料，此时宜采取局部加压，在创口上方及下方放置沙袋压迫12h，根据渗血量调整压迫时间。同时密切观察生命体征，必要时给氧；观察颈前和胸前区皮肤是否有皮下淤点、淤斑及气肿，一般会自行消失。防止术后呕吐物污染伤口，可在颈部下方垫一治疗巾或毛巾，一旦敷料被污染，要及时更换，另外也需注意病人的吞咽和发音情况。术后当天应卧床休息，少讲话，避免剧烈转动颈部，防止诱发伤口出血；术后第1天可离床活动。与开放手术相比，由于手术时病人的头不必过度后伸，手术后感觉比较舒适，全麻清醒后即开始进食。同甲状腺亢进的术后护理常规。导病人自行颈部检查，如发现结节或肿块，注意观察肿块的生长情况，建议尽早就诊或手术治疗。嘱病人定期复诊，以便及时发现异常并治疗。护理措施（三）健康指导护理评价1）病人焦虑减轻、情绪稳定，能积极配合术前治疗和护理。2）病人的疼痛得到控制。3）病人发生并发症的危险降到最低，或者并发症能被及时发现和正确处理。分类分类按肿瘤的病理类型可分为：1）乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～40岁女性，低度恶性生长较缓慢，较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。2）滤泡状腺癌：约占20%，多见于中年人，中度恶性，发展较迅速，且有侵犯血管倾向，主要经血液循环转移至肺、肝、骨及中枢神经系统，其预后不如乳头状腺癌。3）未分化癌：约占15%，多见于老年人，高度恶性，发展迅速，早期便有颈淋巴结转移，除侵犯气管、食管和喉返神经外，还能经血液转移至肺、骨等处，预后很差。4）髓样癌：约占7%，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，中度恶性，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状腺癌，但略好于未分化癌。护理评估（一）健康史有无其他疾病史及其他部位的肿瘤发生，有无髓样癌家族史。了解病人的年龄、性别等一般资料。询问病人有无甲状腺疾病史，有无不良饮食及生活习惯。护理评估（二）身体状况发病初期无明显症状。晚期常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；压迫颈交感神经节引起Horner综合征，表现为病变侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷及同侧面部与胸壁无汗或少汗；侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。髓样癌常有家族史，由于肿瘤本身可产生激素样活性物质，如5-羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状，还可伴有其他内分泌腺体的增生。1.症状吞咽时肿块上下移动度减低，肿块质硬，单个结节，表面高低不平，固定。少数病人甲状腺无肿块，仅以颈淋巴结肿大、质硬、固定为首发体征。2.体征护理评估（三）心理－社会状况由于起病突然，病人常在无意中发现颈部肿块，肿块性质不明，担心预后及害怕手术而出现焦虑不安、紧张的心态。护理评估（四）辅助检查①核素131I或

99mTc扫描：甲状腺癌为冷结节，边缘一般较模糊。②

B超检查：测定甲状腺大小，探测结节的位置、大小、数目及与邻近组织的关系。结节若为实质性并呈不规则反射，则恶性可能大。③

穿刺细胞学检查：将细针直接刺入结节，以2～3个不同方向穿刺抽吸，涂片。诊断正确率高达80%以上。④血清降钙素测定：血清降钙素增高有助于髓样癌的诊断。护理评估（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应以手术治疗为主，手术切除范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。一般行患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，术中冰冻切片以确定是否需做颈淋巴结清扫术。目前甲状腺癌颈淋巴结清扫术大多采取功能性颈清术，该术式是对传统颈清术进行改良，在彻底清除转移癌为原则的前提下，保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。术后应长期随访，及时做同位素扫描及血清甲状腺球蛋白水平测定，以防复发或转移，同时用较大剂量甲状腺激素，以补充激素的不足，充分抑制残余组织再生。护理诊断及合作性问题2焦虑：与肿块性质不明、担心恶变、手术及预后等有关。1疼痛：与手术创伤及局部肿块压迫有关。4知识缺乏：缺乏本病术后功能锻炼的知识。3潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等。护理目标1）病人疼痛减轻，或疼痛不影响休息与睡眠。2）病人焦虑程度减轻，情绪稳定，能适应环境、接受手术。3）并发症能及时被发现和正确处理。4）病人能学会颈部功能锻炼方法，改善功能性颈清术后的后遗症。护理目标护理措施（一）术前护理向病人及家属交代手术治疗的必要性、方法及术后可能发生的问题，观察情绪变化，帮助病人消除顾虑，鼓励正确面对疾病，尽量保持心情愉快，更好地配合治疗。术前指导颈仰卧位的训练：病人取仰卧位，用枕头垫高肩部，头向后仰，每天练习2～4次，以适应术中体位要求。护理措施（二）术后护理1．一般护理取平卧位，如有创口引流管，予以正确连接引流装置。全麻清醒后即可以给半卧位，以利呼吸和引流。行颈淋巴结清扫术的病人，手术创面广，创伤很大，病人疼痛不适，可给予镇静止痛药。如癌肿较大，长期压迫气管可造成气管软化，术后尤其应注意呼吸情况，床边备气管切开包和无菌手套，一旦发现窒息，立即配合行气管切开进行床边抢救。2．病情观察观察病人的呼吸频率与节律、体温、脉搏、血压及创口渗血的情况，尤其注意病人的呼吸，脉搏变化，一般术后出血伴呼吸困难多发生在术后24～48h。密切注意并发症的观察。护理措施3．饮食护理全麻清醒后，可饮少量清水，如无不适，鼓励病人尽早进食。向病人说明饮食营养对于切口愈合、机体修复的重要性。给予便于吞咽的流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软食等。4．颈部功能锻炼向病人说明术后早期活动的必要性和活动方法，术后嘱病人做吞咽动作，每天5～6次，每次10min，吞咽动作能有效地防止颈部粘连，减轻咽喉部紧滞感，防止部分病人因害怕吞咽时带来的疼痛以及害怕影响创口愈合而拒绝活动。术后第1周开始增加侧颈功能锻炼，第3周加大颈部功能活动范围，有利于改善功能性颈清术后的颜面部水肿、吞咽牵吊、颈部僵硬和瘢痕挛缩等后遗症。（1）术后定期复诊（2）帮助病人面对现实（3）坚持功能锻炼护理措施（三）健康指导护理评价1）病人疼痛是否减轻，或疼痛是否不影响休息与睡眠。2）病人焦虑程度是否减轻，情绪是否稳定，能否适应环境、接受手术。3）并发症是否被及时发现和正确处理。4）病人是否学会颈部功能锻炼方法。外科护理学——第十七章外科急腹症病人的护理

外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，加强病情观察和动态评估并及时采取正确的护理措施是十分重要的。1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2）胃肠急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3）空腔脏器梗阻或扩张：如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4）腹腔脏器破裂或扭转：如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。5）腹腔内血管病变：如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。病因急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状，但一般先发热或先呕吐后才腹痛，或者呕吐与腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。（一）内科腹痛特点急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括：①以腹部或盆腔内疼痛为主。②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。例如，急性盆腔炎常伴有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，会突发剧痛；育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。③妇科检查可明确疾病诊断。（二）妇科腹痛特点急腹症的鉴别外科腹痛特点包括：①一般先有腹痛，后出现发热、呕吐等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。（三）外科腹痛特点急腹症的鉴别炎症性病变的表现包括：①一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多；③有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。1．炎症性病变穿孔性病变的表现包括：①腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛；②迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著；③可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；④可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。2．穿孔性病变急腹症的鉴别出血性病变的表现包括：①多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等；②以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量积血可叩出移动性浊音；④腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。3．出血性病变梗阻性病变的表现包括：①起病较急，以阵发性绞痛为著；②初期多无腹膜刺激征；③结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。4．梗阻性病变急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括：①病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛；②易出现腹膜刺激征或发生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现；④根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。5．绞窄性病变护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食有关，如有溃疡病史者在饱食后突然发生上腹剧痛可考虑为溃疡病穿孔；酗酒饱食后上腹痛可考虑为急性胰腺炎；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。2）询问既往疾病史：既往有腹部手术史者出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。高血压、高血脂、动脉硬化患者易发生肠系膜动脉栓塞或血栓形成，导致肠管坏死。3）有无不当运动史：饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牵涉性腹痛：牵涉性腹痛是指腹痛的同时其他部位也发生疼痛，即某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。例如，胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。1．腹痛的部位及范围护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体分为持续性剧痛和阵发性绞痛。（1）持续性剧痛持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致。例如，溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈持续锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征是持续性疼痛，阵发性加剧。（2）阵发性绞痛阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2．腹痛的性质护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。例如，溃疡病穿孔呈刀割样锐痛，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。3．腹痛的程度护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；低位肠梗阻时呕吐物呈粪臭样；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。3）大便：肛门停止排便、排气提示有肠梗阻；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便提示肠套叠等肠管绞窄。4）发热：腹痛后发热，提示有继发感染。5）黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6）血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。4．腹痛的伴随症状护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2）触诊：重点检查腹部压痛处，该部位通常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3）叩诊：膈下感染于季肋区叩痛明显。4）听诊：肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失；胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音。5）直肠指检：是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。5．腹部体征护理评估（三）心理－社会状况外科急腹症由于起病急、病情重、发展迅速，病情多变，病人产生强烈的恐惧感。护理评估（四）辅助检查1）腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色深浅、混浊度或涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，可估计急腹症的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤进行此项检查，常能得到有重要价值的评估资料。护理评估（四）辅助检查3）其他检查：根据急腹症的可能病变或病情需要，评估尿量，成人尿量应＞30mL/h，若尿量减少，表示体液不足；评估血红蛋白和红细胞比容，确定有无内出血；评估白细胞计数，白细胞升高提示可能有感染；评估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明显升高，这有助于区别其他病因；评估大便情况，注意大便次数、性质、是否带血。另外利用X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对进一步查明病变部位及性质都有一定意义。护理评估（五）治疗要点及反应外科急腹症多需急症手术治疗，具体内容参见各个疾病的治疗要点及反应。护理诊断及合作性问题2急性疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。1恐惧：与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。3体温过高：与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。4体液不足：与限制摄入（禁饮食）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关。5潜在并发症：休克、腹腔脓肿。1）病人恐惧减轻，情绪稳定，能配合诊疗护理工作。2）病人