尿石症的微创治疗课件

尿石症微创治疗潘斌暨南大学附属第一医院泌尿外科尿石症的微创治疗尿路结石概述泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。尿石症的微创治疗成石机制成石物质尿饱和度↑尿结晶抑制因子↓尿液中外来颗粒异质性成核晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留（临床结石）过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核表面晶核或结晶相互聚合形成晶体颗粒结晶或聚集体通过基质附着于肾集合管水平细胞吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的成核、生长、和聚集尿石症的微创治疗代谢异常草酸钙结石磷酸钙结石胱氨酸结石尿酸结石特发性、代谢性、遗传性可能系多基因遗传性疾病特发性、代谢性、遗传性多系常染色体显性遗传多见于高尿酸血症患者先天性肾小管功能紊乱罕见的常染色体隐性遗传尿石症的微创治疗结石梗阻感染合并尿液瘀滞结晶析出和沉淀尿石症的微创治疗损害肾脏：尿石症的微创治疗2014年9月13日尿石症的临床分类上尿路结石肾结石输尿管结石下尿路结石膀胱结石尿道结石尿石症的微创治疗上尿路结石肾结石约占上尿路结石的35％，输尿管结石约占上尿路结石的65％。左右两侧的发生率相似双侧肾结石约占10％尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗临床表现疼痛血尿并发症症状尿石症的微创治疗⒈疼痛程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关

肾绞痛突发性严重疼痛腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱或睾丸疼痛多呈阵发性伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，恶性、呕吐上腹部或腰部钝痛或隐痛大结石在肾盂、肾盏活动性小尿石症的微创治疗输尿管结石引起的疼痛输尿管绞痛上段输尿管结石胁腹部剧痛，并向下腹部放射中段输尿管结石绞痛位于中下腹部，右侧结石易与阑尾炎相混淆下段输尿管结石绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状肾积水引起腰部胀痛尿石症的微创治疗⒉血尿疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现一般轻微多为镜下血尿少数病人唯一临床表现尿石症的微创治疗继发性多见一临床表现：1、典型症状为排尿突然中断。2、排尿疼痛，放射至尿道远端。3、膀胱刺激症状。第三节：膀胱结石尿石症的微创治疗二诊断：1、病史2、x线，B超，膀胱镜。三治疗：重点1、

经膀胱镜碎石，多种方法。

2、

耻骨上膀胱切开取石。尿石症的微创治疗

尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。

临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。

诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过B超及x线明确诊断。

治疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。第四节：尿道结石尿石症的微创治疗诊断结石本身的诊断即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状结石并发症的诊断尿路感染、梗阻程度和肾功损害等结石病因的评估尿石症的微创治疗影像学检查—B超肾、输尿管结石筛选性检查特征：高回声区伴声影可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度可发现某些与结石相关的泌尿系疾病尿石症的微创治疗影像学检查—泌尿系平片诊断肾、输尿管结石常规检查方法90％的肾、输尿管结石为X线不透光结石，在KUB表现为高密度影尿石症的微创治疗影像学检查—IVU不但是上尿路结石的确诊方法，而且是制订治疗方案的重要依据全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素尿石症的微创治疗全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素尿石症的微创治疗影像学检查—CT能分辨出0.5mm的微小结石可显示任何成分的结石与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗治疗清除结石保护肾功能去除病因防止结石复发目的尿石症的微创治疗治疗方法保守治疗外科治疗直径4mm的结石90％可自行排出取决于结石的体积较大的结石顽固性肾绞痛复发性尿路感染持续性尿路梗阻代谢活跃性结石尿石症的微创治疗保守治疗水化疗法止痛治疗不同成分结石的防治缩短游离晶体颗粒滞留促进较小结石自行排出降低成石物质的尿饱和度减少并发尿路感染机会麻醉性镇痛剂非类固醇性抗炎药M胆碱受体阻滞剂针灸疗法尿石症的微创治疗治疗一般如结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，可先使用保守疗法。病因治疗药物治疗 尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗方法体外冲击波碎石术输尿管镜取石术经皮肾镜取石术腹腔镜取石术尿石症的微创治疗外科治疗体外冲击波碎石术（ESWL）开放式手术治疗经皮肾镜碎石术输尿管镜取石术尿石症的微创治疗体外冲击波碎石（ESWL）适应症一、肾结石1.单个结石≤2cm。2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS。4.下盏结石≤1cm。5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石)＜1.5cm。6.孤立肾结石＞1.5cm，术前放置双J管。二、输尿管结石＜1cm。三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。尿石症的微创治疗禁忌症：①全身出血性疾病；②严重高血压、心脏病及心律紊乱；③肺炎活动期；④妊娠期，未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；⑤尿路感染期不易碎石，否则易致炎症扩散，甚至败血症；选择抗生素控制感染后再行碎石。尿石症的微创治疗1.无创碎石，患者易接受2.简便,无需住院,不影响工作和生活体外冲击波碎石ESWL优点尿石症的微创治疗1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。2.部分坚硬结石不能粉碎.3.巨大结石碎石后不易排出。4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。体外冲击波碎石ESWL缺点尿石症的微创治疗输尿管镜碎石取石术适应症1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。尿石症的微创治疗输尿管镜取石术用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择尿石症的微创治疗禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。3.尿道狭窄尿道扩张不成功。4.泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。6.女性月经期。尿石症的微创治疗术前准备1.术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍X线片，结石定位。尿石症的微创治疗麻醉1.常用腰麻或连续硬膜外麻醉。2.上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗输尿管镜尿石症的微创治疗并发症1.输尿管粘膜损伤2.输尿管穿孔3.输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂4.术后发热和感染5.术后肾绞痛6.输尿管狭窄或闭锁7.膀胱输尿管返流尿石症的微创治疗术后处理1.术中和术后使用抗生素3～5天，肠蠕动恢复后恢复饮食。2.KUB检查有无残留结石，双-J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7天后拔除。3.结石分析，制定预防复发方案。尿石症的微创治疗１．操作方便２．避免开刀痛苦３．损伤小，恢复快４．住院时间短，用药少输尿管硬镜优点尿石症的微创治疗1.前端无法弯曲，操作有局限性2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。3.容易导致输尿管损伤,如穿孔,撕脱等.输尿管硬镜缺点尿石症的微创治疗经皮肾镜碎石取石术（PCNL）适应症1.所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体外冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前PCNL主要用于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。2.铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。3.开放手术取石术后残余结石。4.孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。5.有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。6.第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。7.肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行尿石症的微创治疗经皮肾镜碎石术（PCNL）主要用于治疗一些复杂性肾结石鹿角形肾结石多发性肾结石胱氨酸结石尿石症的微创治疗禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位。3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6.糖尿病或高血压未纠正。尿石症的微创治疗术前准备1.术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前交叉配血并备血2个单位。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍X线片，结石定位。尿石症的微创治疗麻醉1.常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。2.上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。体位1.常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。2.也可以选择侧卧位或向健侧斜30º卧位，根据操作者的操作习惯决定。尿石症的微创治疗经皮肾镜（PCN）尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗B超穿刺尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗尿石症的微创治疗经皮肾镜——超声弹道尿石症的微创治疗经皮肾镜——钬激光光纤直径200um尿石症的微创治疗并发症术中出血肾集合系统损伤术中寒颤术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结肠损伤。术后出血肾盂输尿管连接部狭窄尿石症的微创治疗术后处理1.术中和术后使用抗生素3～5天，根据情况可以使用1～3天止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。2.术后3天卧床，KUB或B超显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。尿石症的微创治疗1.创伤小2.直视操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同时进行4.可一次性处理较大结石,也可分期手术5.疗效确切、术后恢复快。经皮肾镜PCNL优点尿石症的微创治疗1.感染经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%[1]。2.出血８３％术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％［2］，其中0.71—3%，严重者危及生命或肾切除。3.肾盂穿孔一般认为肾盂穿孔的发生率<2%4.肾脏损伤等经皮肾镜PCNL缺点1.吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004，821-832.2.SrivastavaA，SinghKJ，SuriA，etal.Vascularcomplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy:arethereanypredictivefactors?Urology，2005，66(1):38-40.尿石症的微创治疗腹腔镜输尿管切开取石术适应证1.输尿管中、上段单个结石,直径大于1.5cm,经ESWL无效或输尿管镜取石失败者；或因结石太大需行多次ESWL或输尿管镜治疗。2.结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输