二甲医院创建评审相关知识测试题题库及答案

等级评审相关知识测试题

（共60题，红色显示为正确答案）

1、卫生主管部门要求评审周期内医院上报近三年度出院患者病案首页信息

及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息，其目的是开

展。

A、书面评价B、医疗信息统计学评价

C、社会评价D、现场评价

2、医院评审采取自愿申报的方式进行，各医院应根据评审标准进行

的自评，自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部门审核同意，向有

评审权限的卫生计生部门提出评审申请。

A、不少于12个月B、不少于3个月

C、不少于10个月D、不少于6个月

3、“持续改进”是一种指导实践的管理哲学，在评估指标是否有改进成效

时，应该用来说明问题。

A、好转B、完善C、采用数据前后对比

4、医院应根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价,

《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中，对甲级病历率的要求

是o

A、甲级病历率与80%,无丙级病历

B、甲级病历率290%,无丙级病历

C,甲级病历率295%,无丙级病历

5、关于“透析器复用制度与流程”及相关人员资质的问题，鉴于国家未规

定透析器不得复用，因此医院均应建立透析器复用制度与流程。医院如果统一

使用一次性透析器，并与患者及家属充分沟通并签署知情同意，且未使用复用

透析器的，该条款可判定为O

A、A档B、B档C、C档D、D档E、E档

6、现场评价时，二级甲等医院必须满足条件。

A、基本标准中C级290%,B级280%,A级210%,其中33项核心条款C

级达到100%,B级270%,A级220%

B、基本标准中C级290%,B级260乐A级220%,其中33项核心条款C

级达到100%,B级270%,A级220%

C、基本标准中C级290%,B级260%,A级220%,其中33项核心条款C

级达到100%,B级270%,A级210%

D、基本标准中C级290%,B级260%,A级220%,其中33项核心条款C

级达到100%,B级280%,A级220%

7、在医院评审过程中，市卫计委委托第三方机构对某医院出院患者满意度进行

调查，该行为实际为O

A、书面评价B、医疗信息统计学评价

C、社会评价D、现场评价

8、现场评审中，追踪方法学分为追踪和追踪。

A个体、整体B个案、系统C个案、整体D个案、传统

1

9,不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行

的。

A、暗访和调查B、检查和抽查C、巡视和巡查D、调研

10、医院评审坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质

量、安全、服务、管理、绩效，体现。

A、以质量为中心B、以病人为中心

C、以医疗安全为中心D、经济效益和社会效益

11、医院评审周期为一年。

A、3年B、4年C、5年D、6年

12、评审专家实行聘任制，聘任期0

A、3年B、1年C、与医院评审周期一致D、不限

13、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》共设置7章69节357

条标准与监测指标。其中，第一章至第六章共63节标准，用于对

二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进。

A、33条583款B、63条637款

C、321条583款D、321条637款

14、医院评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。E的表述意思

为。

A、不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目B、

不合格C、合格

15、PDCA循环原理中，P即计划，D即执行，C即检查，A即处理，其中A阶

段如何对检查的结果进行处理？答o

A、总结经验，肯定成绩B、到此终止

C、对成功的经验加以肯定，并予以标准化，对于没有解决的问题，应提交

给下一个PDCA循环中去解决

D、继续循环PDCA

16、某评审员设计的检查步骤依次如下：①了解病人在急诊室治疗程序

（包括对病人病情的评估、病人从急诊室转科移动之前的沟通、急诊药物治疗

程序、紧急状况下急诊科值班的医生和看护员工的能力与人力资源的配备等）。

②了解病人从急诊室转入心导管室的过程。③访问病人被送到手术室前、中、

后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。④了解手术后在手术间的

恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况。⑤了解病人回到外科监护室后病人

进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支

持等。⑥了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染

的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。对每个环节的衔接

与对病人的处理正确与否填写记录，最后做出评价。该检查方式属于O

A、系统追踪B、个案追踪C、分别对急诊室、心导管室、手术室、

复苏室、外科病房的条款检查

D、病情评估方面的检查

17、某评审员检查心内科时发现该科室除颤仪故障，再次检查肾病内科等

几个科室发现该科室亦有除颤仪缺电、呼吸机故障等情况，于是前往医院装备

处要求查看生命支持类设备应急保障方案并对该部门人员进行访谈。该检查方

式属于O

A、系统追踪B、个案追踪C、个别部门检查

2

18、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中对平均住院日的

规定是。

A、平均住院日W10天B、平均住院日〈8天

C、平均住院日W12天D、平均住院日W14天

19、检查某医院条款1.4.4.2,发现医院有停电事件的总体应急预案和部

门预案，访谈某病区3名护士，均不知晓停电时的对策及程序，该条款判定

为O

A、DB、CC、B

20、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》对符合临床路径的

患者，入组率、入组完成率的规定是

A、入组率250%,入组完成率2100%

B、入组率250%,入组完成率270%

C、入组率280%,入组完成率270%

D、入组率260%,入组完成率250%

21、重大决策、重要干部任免、重大项目投资、医院对三重一大须经

集体讨论。

A、大额资金使用B、大批人才引进C、大型设备购置

22、根据医院开展法律法规教育C级标准每年至少开展一次法律法规全员培训I。

A、1次B、2次C、3次D、4次

23、医院服务实施多种形式的预约诊疗与分时段服务C级标准要求医院至少开

展一种以上的预约诊疗服务。

A、2种B、3种C、4种D、5种

24、C级标准中主动报告医疗安全（不良）事件中要求每百张床位年报告将（）

件

A、5件B、8件C、10件D、12件

25、卫生部九点要求推动平安医院创建第一点是。

A、加强医德医风建设B、强化医务人员执业

C、要增进医患沟D、要规范投诉管

26、二级综合医院评审标准实施细则中有条核心条款。

A、32条B、33条C、44条D、48条

27、核心条款是最基本、最常用、最易做到、—的标准条款。

A、必须做好B、无需做好C、可做可不做的D、最好做的

28、二级综合医院现场评审标准采取的方法有访谈法、追踪法和相结合。

A、JCIB、PDCAC、传统检查方法D、跟踪法

29、在诊疗活动中，必须严格执行,至少同时使用姓名、姓名、年龄、

出生年月、年龄、病历号、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施

正确的操作。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

A、首诊负责制B、查对制度

C、核对制度D、确认制度

30、医院评审突出的医院系统性评价。

A,以病人为中心B、提高医疗服务质量

C、提高管理水平D、提高服务效率

31、医院评审包括周期性评审和重点检查。

A、日常B、定期C、不定期D、季度

3

32、落实负责制，急危重症患者实行“先抢救，后付费”。

A、会诊B、首诊C、分诊D、检诊

33、评审要求管理人员能运用质量管理工具，使用—方法

持续改进质量管理工作。

A、ABCDB、PDCAC、PCDAD、PADC

34、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行

不定期重点评价，重点评价分值应不低于周期性评审标准项目的%o

A、20%B、25%C、30%D、40%

35、根据手术分级管理制度，负责制定、审定各科手术范围及分级，对

全院手术医师资质与技术进行审批、管理、监督。

A.医务科B.质控科C.医院管理办公室D.手术分级管理委

员会

36、根据会诊制度，危重病人会诊，必须随叫随到，院内急会诊分钟之

内到位。

A.5B.10C.15D.30

37、根据会诊制度，普通会诊小时之内到位。

A.6B.12C.24D.48

38、X线摄影、超声、CT、MR检查提供的急诊（包括床边急诊）检查服务。

A、12小时X7天B、24小时X5天

C、12小时X5天D、24小时X7天

39、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易

制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（3.5.1.1款）下列—不

符合C级要求的内容。

A、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制

毒化学品等特殊药品的使用管理制度。B、有制度规定麻醉药品、精神药品、放

射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域.标

识和贮存方法的相关规定。

C、相关员工知晓管理要求，并遵循。

D、有“特殊管理药品”的应急预案。

40、临床输血管理委员会，人员组成不包括o

A、医疗管理、临床专业的专家B、麻醉专业的专家C、法律顾问

D、护理、输血等相关专业的专家

41、在''严格执行‘危急值'报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列

哪项不属于所包含内容o

A、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认

“危急值”

B、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和

报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好

记录

C、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

D、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室

发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

E、通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象

42、医疗信息统计评价的主要内容不包括。

4

A,各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

B、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

C、DRGs等方法评价医院绩效；

D、地方政府开展的医疗机构行风评议结果

43、下列说法不符合部颁评审标准设计要求的是o

A、突出改革要求，突出依法执业

B、突出质量安全，突出持续改进

C、体现以人为本，体现科学决策

D、体现以病人为中心，突出规模化建设

E、体现以评促建，体现内涵建设

44、追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照

护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估内容不包括。

A、医院的服务态度B、医院的技术水平C、医院内的团队协作D、医

院的管理能力E、医院的等级

45、医院护理管理工作是执行二级护理管理组织体系，逐步建立护理,按

照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

A、半垂直管理体系B、垂直管理体系

C、机动护士管理体系D、平级管理体系

46、执行手卫生规范，达到A标准要求医务人员手卫生知晓率达到,随

机抽查医务人员手卫生依从性,洗手方法正确率O

A、95%,280%、>90%B、100%,>80%,290%

C、95%,280%、^80%D、100%,280%、280%

47、新的医院评审评价的四个维度内容不包括—o

A、重点检查评价B、医疗信息统计评价

C、现场评价D、社会评价E、书面评价

48、新的医院评审评价工作原则是。

A、政府主导、分级负责、社会参与、公平公正

B、政府主导、分级负责、患者参与、客观公正

C、医院主导、分级负责、社会参与、公平公正

D、医院主导、分级负责、患者参与、客观公正

49、医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料不包括o

A、医院评审申请书B、医院自评报告

C、评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况

D、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效

率及诊疗水平等的数据信息

E、社会评价信息

50、现场评审通常分为三组，分别为。

A、综合管理组、医疗药事组、护理院感组

B、综合管理组、医疗护理组、药事院感组

C、行政管理组、医疗药事组、护理院感组

D、行政管理组、医疗护理组、药事院感组

51、医院评审结论分类描述错误的是o

A、甲等B、乙等C、丙等D、不合格

5

52、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求医院至少能运用一

至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具，最常用的质量管理常用

工具，

A、鱼骨图B、矢量图C、流程图D、甘特图

E、柏拉图F、散布图G、控制图

53、医院对药物的存放要有明晰的“警示标识”，符合率290沆

A、包装相似B、听似、看似药品

C、一品多规或多剂型药物D、高浓度电解质

54、患者或其近亲属、授权委托人对等具有知情选择的权利。医院有相

关制度保证医务人员履行告知义务。

A、病情B、诊断C、医疗措施D、医疗风险

55、按照法律规定等为“特殊管理药品”。

A、麻醉药品B、精神药品

C、医用毒性药品D、放射性药品

56、下列哪些措施是预防医院感染的主要措施o

A、认真洗手B、合理使用抗菌药物C、严格执行无菌技术操作D、消

毒隔离E、禁止院内吸烟

57、评审专家组现场评价时采用的检查方法包括o

A、追踪检查法B、人员访谈C、明查暗访

D、文档审查E、数据分析

58、下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括—o

A、对口支援B、传染病防治C、急诊绿色通道

D、健康教育E、双向转诊

59、以下符合优质护理服务目标和内涵的是—o

A、改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心、责任制整理护理

模式；

B、以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量；

C、由护士取药，以确保患者用药安全；

D、医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人；

E、确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观

察患者病情变化，体现护士技术价值。

60、现场评价一般会追踪到哪些患者o

A、各专业前五位病种患者（特别是重点疾病、重点手术）；

B、病情比较复杂的患者；

C、当日手术或检查的患者；

D、接受跨专业治疗的患者；

E、与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者；

《等级医院评审细则》考试题库

填空题（共80题）

1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共63节321

条583款标准,其中核心条款共3项。

6

2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分二类，分别为

基本标准、核心条款及可选项目,其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、

必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权

益的标准。

3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA

循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A

即action（行动.改进.成效）。

4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA

的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式,即“A—优秀”、“B—良好”、

“C—合格”、“D—不合格”o评审结果判定通则：要达到“B—良好”档者，

必须符合“C-合格”档的要求、要达到“A—优秀”档者，必须符合“B--艮好”

档的要求。

5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果，达到“二级

甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级290%,B级260%,A级

20%；其中/_项核心条款要求：C级2100%,B级270%,A级2

20%o

6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式

上，从规模扩张型向质量效益型转变,提高医疗质量；在管理模式上，从

粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变,提高服务效率；在投资方向

上，从硬件投入向改善医护人员福利转变,提高医务人员待遇。

7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进

行适当调整，但调整原则是：内容只增不减.标准只升不降。

8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审

方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵°

9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度.流程.培训.执行.检查.反

馈.整改.落实.成效；凡事都应有责任部门.责任人.部门之间的协

调和协作。

10.医院等级评审分为周期性评审.不定期重点检查。

11.追踪评价方法学法对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的

经历进行追踪。

12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，

核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员,每床至少配备0.4名

护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%

14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药,护士按照规范实

施发药，确保给药安全。

15.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医

院的医疗服务质量.医德医风等情况的重要指标。

16.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

17.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等

相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现

的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗

和控制措施。

18.应急预案与流程的员工知晓率达到叁皿

7

19.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成,科主任

是第一责任人。

20.科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组,用质量与安

全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标,对住院时间超过理

天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

21.根据病人病情评估结果进行分级，共分为理级：分别濒危病人、危重病人、急

症病人、非急症病人

22.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤.急性心肌梗死.急性心力

衰竭.急性脑卒中.急性颅脑损伤.急性呼吸衰竭等。

23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊

检查、特殊治疗的,医务人员应当及时•向患者说明医疗风险、替代医疗方案等

情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说

明内容应有记录,并取得其书面同意。

24.确立手术安全核查制度，防止手术患者.手术部位及术式发生错误,必须实施

“三步安全核查”，即麻醉实施前.手术开始前.患者离开手术室前。

25.依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,

医院及科室命名规范，无院中院。

26.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”

27.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎.导管所致血行性感染.留置导

尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案.质量控制指标，并能切实执行。

28.落实预检分诊制度，实行首诊负责制,按照传染病防治有关规定和诊疗规范，

及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

29.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日.诊疗效果.30日内再住院率.理

手术率.并发症与合并症等指标列入监测范围。

30.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式,保

障抢救时及时获取。

31.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达之95%,在二个工作日

内回归病案科100机

32.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配

置符合医院功能任务和管理的需要。

33.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗.临床路径管理和单

病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

34.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名.年龄两项

等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

35.“严格执行'危急值'报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完

整.准确记录患者识别信息.危急值内容.和报告者的信息，按流程复核确

认无误后，及时向经治或值班医师报告,并做好记录。

36.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后

方可下达手术医嘱。

37.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示

标识”,符合率290虬在病区储存必须做到专柜加锁。

38.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活动

承担责任，确保医疗质量和安全。

39.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切

8

除组织送检率为122%离体组织送检率为100%

40.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医

师.责任护士根据病情对出院患者提供服药指导.营养指导.康复训练指

昱等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

41.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”

和“准入制”,定期进行技术能力评价与“再授权”机制

42.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备.技术梯队与处置

能力，医学影像与介入诊疗部门可提供必_小时急诊诊疗服务；能提供24小时

X7天急诊检验服务,明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟出报告,生

化.免疫项目W2小时出报告。

43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精

确到“分”。

44.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，

诊断填写完整，主要诊断的正确率达到型继。

45.医院至少开展种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约

形式。

46.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。

47.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗

技术以及新技术、新项目的审核。

48.麻.精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、

专册登记。

49.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理

使用有检查.干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率W

20%,住院患者抗菌药物使用率W601。

50.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：I类切口（手术时间W2小时）手

术，预防性抗菌药物使用率30%。

51.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者,应开展不规则抗体

筛检。

52.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包

括：旺功、乙肝五项、HCV,HIV＞梅毒抗体的相关规定。

53.试列举几项护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等。

54.”能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法

律.法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的

程序，并有修订标识。

55.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险,加强资产

管理，提高资产使用效益。

56.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追

究制度。

57.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生,方可出具病理报告，包括细

胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

58.若要达C级，病理诊断报告期限为旦个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。

59.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，

双签字。

60.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置,统

9

一管理,资源共享。

61.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需

要，无非法自采、自供血液行为

62.医院等级评审的主题是质量、安全、服务、管理和绩效。

63.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作

64.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、X

档审查、数据分析

65.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定

专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人

66.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从

性-95%

67.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、

手消毒、外科洗手

68.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、

质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

69.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录,保存

好相关药品、物品的留样,并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生

行政部门和药品监督管理部门。

70.三重一大指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.

职工知晓率280%

71.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，

每百张床位年报告210件:要达到B级，每百张床位年报告2告件:要达

到A级，每百张床位年报告220件。

72.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：回族一一不吃猪肉;基督教一一

饭前祷告;佛教一一

73.MRSA是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，VRE是耐万古霉素肠球

______O

74.病程记录应及时、完整、准确，符合《病历书写基本规

范》，甲级病历率290%,无丙级病历。

75.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态

度”，强化“三基"即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

76.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试

行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务,严禁推诿、

拒诊患者。

77.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好,群众

满意"O

78.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

79.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”

80.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检

率不低于50吼接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生

物检验样本送检率不低于8096。

二.单项选择题（共24题）

1.医院功能任务（第一章）共有（A）款核心条款。

A.3B.5C.6D.7E.8

10

2.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（B）,按照

《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

A.半垂直管理体系B.垂直管理体系C.机动护士管理体系D.平

级管理体系

3.部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均

有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）O

A.就高不就低原则B.平均折中原则C.就低不就高原则D.分开评

审原则

4.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D）

A.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1

B.新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1

C.重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1

D.临床一线护理人员占护理人员总数285%

E.手术室护士与手术间之比不低于3:1

5.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。

A.13B.14C.15D.16E.17

6.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）

的是（D）

A.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

B.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

C.有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检

查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

D.加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。

E.应用“临床路径”控制患者平均住院日。

7.下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权

实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容（E）。

A.有诊疗技术资格许可授权考评组织。

B.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

C.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部

门审核批准。

D.有复评和取消.降低操作权利的相关规定。

E.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术

的案例。

8.下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与

管理指南（试行）》的基本要求“（4.8.L2款）条款C级的内容

（E）o

A.重症医学床位占医院总床位的比例为2虬

B.医师人数与床位数之比大于0.8:1,护士人数与患者之比达到2.5-3：lo

C.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。

D.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作

能力。

E.科主任具有主任医师资格。

9.下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责

评价与核准”条款（4.5.3.2款）C级的内容。（C）

11

A.根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计

划等。

B.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

C.患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签

名。

D.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

E.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

10.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制与评价组织。（4.23.4.2款）

下列哪些不属于C级的内容。（A）

A.甲级病历率290%,无丙级病历。

B.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住

院病人临床工作经历的人员主持。

C.各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

D.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容

E.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与

缺陷及时改进。

11.下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配

置方案”（6.4.L2款）条款C级的内容（B）o

A.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。

B.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。

C.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

D.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

E.有人力资源配置调整方案与调整程序。

12.下列哪些不属于''有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突

发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”（4.9.4.1

款）条款C级的内容。（C）

A.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

B.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。

C.落实传染病报告责任奖惩制度。

D.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员

知晓有关规定。

E.传染病报告责任落实到每一位医务人员。

13.下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医

疗服务中”（4.19.1.2款）条款C级的内容。（B）

A.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

B.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

C.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特

点。

D.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并

执行。

E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

14.下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款

C级的内容（E）o

A.有医院感染暴发报告流程与处置预案。

12

B.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感

染的信息。

C.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

D.按要求上报医院感染暴发事件。

E.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%0

15.下列哪项不属于“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,

有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（D）

A.有开展实验性临床医疗管理的相关制度；

B.有开展实验性临床医疗的审核程序；

C.实验性临床医疗实行个案全程管理；

D.患者和近亲属充分参与诊疗决策；

E.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

16.下列哪项不属于“医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训,

相关医务人员能够知晓并遵循。”（2.6.5.1款）条款C级的内容（D）

A.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训；

B.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；

C.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液

制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续；

D.以上均属于。

E.以上均不属于。

17.下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1

款）条款C级要求的内容（E）。

A.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；

B.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；

C.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族.种族.国籍以及不同宗教患者

的不同习惯；

D.医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄

露患者情况；

E.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

18.在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”（6.6,7.2款）条款中，下列哪

项不属于C级要求的内容。（B）o

A.医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任

人。

B.按规范程序进行预算编制、审批和调整。

C.定期进行预算执行结果的分析和考核。

D.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。

E.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

19.在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（6.6.L2款）条款中，下列哪

项属于A级要求的内容。（C）o

A.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。

B.各级各类人员有明确的岗位职责。

C.重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

D.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5

年以上经历。

13

E.有人员业务培训计划和执行记录。

20.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒

化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（3.5.1.1款）下列哪项不符合C

级要求的内容（D）。

A.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制

毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

B.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易

制毒化学品等特殊药品的存放区域.标识和贮存方法的相关规定。

C.相关员工知晓管理要求，并遵循。

D.有“特殊管理药品”的应急预案。

21.临床输血管理委员会，人员组成不包括（D）

A.医疗管理、临床专业的专家

B.输血专业的专家

C.麻醉专业的专家

D.法律顾问

E.护理、检验等相关专业的专家。

22.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2

款）下列哪项不符合C级要求的内容（E）。

A.与指定供血单位签订供血协议。

B.有血液库存量的管理要求,能24小时为临床提供供血服务。

C.有应急保障（通信、人员、交通）。

D.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。

E.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

23.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行'首诉负责制'，设立或

指定专门部门统一接受.处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”

（2.7.1.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（D）。

A.有专门部门统一受理、处理投诉。

B.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

C.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

D.实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。

E.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

24.在''严格执行'危急值'报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项

不属于所包含内容（E）。

A.医技部门相关人员知晓本部门''危急值”项目及内容，能够有效识别

和确认“危急值”。

B.接获危急值报告的医护人员应完整.准确记录患者识别信息.危急值内

容.和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告,

并做好记录。

C.医师接获危急值报告后应及时追踪.处置并记录。

D.信息系统能自动识别.提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室

发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

E.通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。

三.多项选择题（共39题）

1.本次医院评审标准起草思路包括（ACDE）o

14

A.引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路

B.强调医院的内涵与规模化建设并举

C.侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性

D.强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式

E.每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评

审结果

2.下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE）o

A.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数

B.手术后并发症例数C.手术后感染例数

D.围术期预防性抗菌药的使用E.单病种过程（核心）质量管理的病种

3.医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE）

A.各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

B.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

C.DRGs等方法评价医院绩效；

D.地方政府开展的医疗机构行风评议结果

E.省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

4.评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ABCDE）

A.追踪检查法B.人员访谈C.明查暗访D.文档审查E.数据分析

5.下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ABDE）o

A.《医院财务制度》B.《医院会计制度》

C.《总会计师制度》