急性冠脉综合征诊治进展课件

急性冠脉综合征诊治进展新疆医科大学第一附属医院马依彤教授急性冠脉综合征诊治进展ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UA/UNSTEMI和STEMI。急性冠脉综合征诊治进展PresentationEmergencyDepartmentST

Non-ST

In-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脉综合征诊治进展急性冠状动脉综合征(ACS)

是动脉粥样血栓形成的典型表现不稳定性心绞痛非ST段抬高

心肌梗死ST段抬高心肌梗死脑卒中外周动脉疾病共同的致病基础-动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成事件(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)斑块破裂血小板活化和聚集血栓形成急性冠脉综合征诊治进展STE-MI和NSTE-ACS病理急性冠脉综合征诊治进展ACS病理基础易损斑块撕裂发生非阻塞性血栓导致冠状动脉狭窄

UA——冠状动脉不完全阻塞

NSTEMI——冠状动脉完全阻塞或几乎完全阻塞，但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧枝循环等

STEMI——冠状动脉完全阻塞或几乎完全阻塞，不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧枝循环等

急性冠脉综合征诊治进展急性冠状动脉综合征相关指南ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年更新版）ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年第2版)ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年）ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南（2007年）急性冠脉综合征诊治进展ACS患者的评估与处理流程急性冠脉综合征诊治进展92007年ACC/AHA和ESC指南

更新的内容和依据

----基于危险评估，分层治疗症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层（TIMI、GRACE评分）高危有创性治疗急性冠脉综合征诊治进展ACS-TIMI危险分层模型危险因素评分年龄

65岁1

3个CAD危险因素1近7d内使用ASA1冠状动脉狭窄>50%124h内静息心绞痛发作至少1次1ST段改变1心肌标志物升高1总分：0~7分0~2分：低危3~4分：中危5~7分：高危EurHeartJ2005;26:865–872急性冠脉综合征诊治进展11TIMI评分死亡/非致命性心梗

(%)死亡/非致命性心梗/血运重建

(%)0/13523835134720512266/71941TIMI评分的作用-预测14天MACE发生率

AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.结论：对于ACS患者，TIMI风险评分是一个简单的预后评估指标，它将患者的死亡和缺血事件的风险进行分类，为治疗决策提供基础。低危中危高危急性冠脉综合征诊治进展ACS-GRACE危险分层模型年龄(岁)分值心率(bpm)分值收缩压(mmHg)分值肌酐(mg/dL)分值Killip分级分值<400<700<80630-0.3921级040-491870-89780-99580.4-0.7952级2150-593690-10913100-119470.8-1.1983级4360-6955110-14923120-139371.2-1.59114级6470-7973150-19936140-159261.6-1.9914>8091>20046160-199112-3.9923>2000>431入院时心跳骤停43心肌标志物升高15ST段改变30总分：0~258分>133分者近、远期死亡或MI发生率明显增高EurHeartJ2005;26:865–872急性冠脉综合征诊治进展ACS诊断和危险评估工具心电图心脏标志物影像学检查急性冠脉综合征诊治进展ACS与心电图12导联ECG是目前急诊筛查ACS的较好检查所有指南要求12导联ECG在接诊10分钟内完成目前ACS危险分层中ECG必不可少ECG在一定程度上提示ACS预后ECG诊断ACS仍有一定局限性急性冠脉综合征诊治进展15ECG

II、III、AVF导联ST段压低1–1.5mm，V5和V6导联ST段压低0.5mm。急性冠脉综合征诊治进展ACC/AHA与ESC指南适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗IIa有关证据或观点倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗急性冠脉综合征诊治进展初始评估和处理ACC/AHAUA/NSTEMI2007年指南ECG作用和相关规定适应证临床/解剖Ⅰ所有胸部不适或其他症状提示ACS的患者到达急诊科后应当尽快（目标<10分钟）做12导联心电图，并且有有经验的急诊专科医师判读Ⅰ如果首份心电图没有诊断意义但是患者仍然有症状并且l临床高度拟诊ACS，则应当连续做心电图检查（每15—30分钟检查一次），发现ST段抬高或压低IIa如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查IIa12导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地位IIa在至少2个相邻导联上ST段抬高≥0.1mV的患者中，90%以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性再灌注治疗的人选急性冠脉综合征诊治进展03060901201501801086420天数ST↓ACST-waveinversionGUSTO-IIbStudy:ACS患者不同ECG变化

的死亡率对比6个月死亡率对比%SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713.急性冠脉综合征诊治进展血管内皮功能不全炎症反应心肌细胞坏死动脉粥样斑块不稳定血液动力学障碍肝细胞生长因子HGF抗心磷脂抗体ACL

P选择素妊娠相关蛋白A、PAPP-A基质金属蛋白酶MMPsCD40配体CD40L肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白cTn心肌脂肪酸结合蛋白H-FABPB型脑钠肽BNPN末端前脑钠肽NT-proBNPC反应蛋白CRP,高敏C反应蛋白hs-CRP,髓过氧化物酶MPOACS中多种具有策略指导意义的标志物急性冠脉综合征诊治进展ACC/AHAUA/NSTEMI2007年指南心脏标志物作用和相关规定适应证临床/解剖I肌钙蛋白已经成为心脏坏死的主要生化标志物，可以再次证实NSTEMI，并且改变了其人口统计学和预后I所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏生化标志物I心脏特异的肌钙蛋白是有限的标志物，只要可能，所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏肌钙蛋白IACS症状发作6小时内心脏生化标志物阴性的患者，应当在症状发作后8—12小时再次检测生化标志物（监测血清标志物的准确时间应当考虑到症状发作的不确定性、所在机构检测方法的敏感性和准确度、以及所监测标志物释放的动力学急性冠脉综合征诊治进展ACC/AHASTEMI2007年指南影像学检查作用和相关规定适应证临床/解剖IIaSTEMI病人应行床旁便携式胸部X线坚持，但这不应延误再灌注治疗的时间（除非可能的禁忌，如怀疑主动脉夹层）。IIa如果已经有心电图诊断STMEI的证据，则不应再检查单电子发射计算机体层显影（SPECT）放射性核素成像来诊断STMEI影像研究检查例IIa如高质量便携式胸部X线、经胸和/或经食道超声、胸部CT或MRI扫描等，可用于区别早期诊断不确定的STEMI和主动脉夹层病人IIa使用便携式超声心动图能更合理阐明STEMI诊断，并为到达急诊室的胸痛病人进行危险度分层，尤其是受左束支阻滞或起搏器影响以及怀疑伴有前壁ST段压低的后壁STMEI患者急性冠脉综合征诊治进展*xupperlimitofnormal

CK-MB升高水平同ACS患者

6个月死亡率关系4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%

(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)

Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB水平AlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.急性冠脉综合征诊治进展预测ACS死亡率危险的TnI水平42天死亡率

％AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.急性冠脉综合征诊治进展ACS治疗NSTE-ACS（UA/NSTEMI）STE-ACS急性冠脉综合征诊治进展25NSTEMI/STEMI同样的长期危险

急性冠脉综合征诊治进展ACS治疗的新模式

CCUCPC

干预并发症及早开通IRA预防

MI限制MI面积

CK/CK-MBTnT/I肌红蛋白

监测心律失常监测心肌缺血

（单一导联）（12导联）

监测除颤分离监测除颤一体

床旁/袖珍超声

Q波MI非ST段↑ACS

急性冠脉综合征诊治进展NSTE-ACS抗血小板治疗2007年ESC指南适应证临床/解剖Ⅰ推荐所有无禁忌证病人使用阿司匹林；负荷剂量160mg；维持量75—100mg，长期服用Ⅰ推荐所有病人立即口服氯吡格雷负荷量300mg；继以维持量75mg/d；除非病人有严重出血风险，氯吡格雷治疗应持续12个月Ⅰ有阿司匹林禁忌证者以氯吡格雷替代Ⅰ行侵入性手术/PCI者可予600mg氯吡格雷负荷量以更快抑制血小板功能Ⅰ对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量），并且至少1个月（证据级别：A），理想的是1年（证据级别：B）急性冠脉综合征诊治进展YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+ASA369安慰剂+ASAMonthsofFollow-upP<.00101220%RRRMI/中风/心血管死亡共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组两联抗血小板治疗改善ACS长期预后联合抗血小板治疗的获益与风险急性冠脉综合征诊治进展NSTE-ACS早期有创治疗策略2007年ACC/AHA指南适应证临床/解剖ⅠUA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时（没有严重的合并症或早期有创策略的禁忌症），有指征采用早期有创策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）Ⅰ开始稳定的UA/NSTEMI患者（没有严重的合并症或早期有创策略的禁忌症）但临床事件风险增加时，有指征采用早期有创策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）急性冠脉综合征诊治进展20

151050DaysfromrandomizationCumulativepercentageofpatients051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapy高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者：依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险降低17.9%FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.急性冠脉综合征诊治进展31长期药物治疗(阿司匹林、波立维、他汀类、β-阻滞剂、ACEI)ACC/AHACannonCP.Circulation2002;106:1588–1591.ACC/AHA处理UA/NESTEMI的指南保守治疗介入性治疗加

GPIIb/IIIa抑制剂

高危+肌钙蛋白、STs、TIMI3缺血复发、CHF、既往血运重建阿司匹林、波立维、肝素/LMWH(IIa依诺肝素)*β-阻滞剂、硝酸甘油类低危–ECG、–标记物、TRS0-2急性冠脉综合征诊治进展32

NSTE-ACS建议采用PCI的指征术式指征推荐级别A或B级的随机研究早期PCI(<72h)紧急PCI(<120m)新病灶常规植入支架高危NSTE-ACS极高危NSTE-ACS所有NSTE-ACSIIIaIFRISC-II,TATICS–TIMI18RITA3ISAR-COOL欧洲NSTE-ACS治疗指南NSTE-ACS患者ASA/波立维/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滞剂高危低危初步计划介入治疗初步计划保守治疗计划马上

（＜120min）

行血管成形术计划早期

（＜72h）

行血管成形术早期行非介入的应激试验PCI+阿昔单抗或epifibatidePCI+替罗非班或epifibatidePCI

临时给予阿昔单抗或epifibatide药物治疗急性冠脉综合征诊治进展STE-ACS早期处理2004年ACC/AHA指南适应证临床/解剖Ⅰ适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内Ⅰ将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓Ⅰ将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI急性冠脉综合征诊治进展STE-ACS早期处理2004年ACC/AHA指南适应证临床/解剖Ⅰ对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略ⅠSTEMI病人首诊医院如果没有在90分钟内行急诊PCI的条件，若没有溶栓禁忌证则均应该行溶栓治疗Ⅰ病人接触医疗系统——开始溶栓时间：应少于30分钟Ⅰ病人接触医疗系统——开始球囊扩张：应少于90分钟急性冠脉综合征诊治进展“时间就是心肌”--

时间与死亡率的关系NRMI-2研究P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI2:PrimaryPCIdoor-to-balloontimevsmortalityn=2,2305,734Door-to-balloontime(minutes)6,6164,4612,6275,412急性冠脉综合征诊治进展

再灌注治疗策略的选择

第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优劣之分。急性冠脉综合征诊治进展以下情况优先选择溶栓治疗A早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗）B不能选择介入治疗1导管室被占用或不能用；2进入血管困难；3缺乏熟练进行PCI的导管室条件C不能及时行介入治疗1转运延迟；2（就诊－介入治疗）比（就诊－开始溶栓治疗）时间要延迟1小时以上；3就诊－导管室介入治疗时间超过90分钟急性冠脉综合征诊治进展以下情况优先选择介入治疗A有外科支持的熟练PCI技术及条件1就诊－导管室介入治疗时间小于90分钟；2（就诊－导管室介入治疗）比（就诊－溶栓治疗）时间小于1小时B高危STEMI患者1心源性休克2Killip3级以上C有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加D后期表现：症状出现超过3小时E诊断STEMI有疑问急性冠脉综合征诊治进展PRAGUE2p=nsp<0.02WidimskyetalEurHeartJ2003;24:94不同时间段直接PCI和溶栓治疗对死亡率的影响急性冠脉综合征诊治进展STE-ACS再灌注治疗2004年ACC/AHA指南诊断性冠脉造影适应证临床/解剖Ⅰ准备直接或补救性PCI者Ⅰ准备血运重建的心源性休克病人Ⅰ室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全（MR）准备外科修补者Ⅰ持续血液动力学和/或心电不稳定的病人急性冠脉综合征诊治进展STE-ACS再灌注治疗2004年ACC/AHA指南直接PCI适应证临床/解剖Ⅰ直接PCI应尽快完成，目标：就诊-介入治疗/入院-介入治疗在90分钟内Ⅰ若症状持续时间在3小时内且预期的就诊-介入治疗减去预期的就诊-溶栓时间是：i）1小时内，则首选直接PCI.ii）超过1小时，则首选溶栓治疗若症状持续时间超过3小时，且就诊-介入时间尽可能缩短至90分钟之内完成，首选直接PCI急性冠脉综合征诊治进展比较直接PCI和溶栓疗法的

23个随机研究的汇萃分析PCILytics7%7%5%9%死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.0003(n=7739)(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中风HemorrhagicCVA0.05%2%1%

7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001KeeleyetalLancet2003;361:13-20急性冠脉综合征诊治进展STE-ACS抗栓治疗2004年ACC/AHA指南适应证临床/解剖Ⅰ在STEMI的第一天应给予阿司匹林162-325mg，若没有禁忌症，应无限期维持日常基础治疗剂量75-162mgⅠ由于对阿司匹林高度敏感或有严重胃肠疾病不能耐受的病人，应给予噻氯匹定（优先考虑氯吡格雷）Ⅰ对那些接受诊断性心脏导管检查和计划行PCI的病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少1个月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要3个月，紫杉醇需要6个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月急性冠脉综合征诊治进展依诺肝素与氯吡格雷联用

为急性心梗PCI病人提供更强保护P值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)事件率％051015未联合氯吡格雷联合氯吡格雷依诺肝素普通肝素10.48.7相对风险下降24％相对风险下降15％12.211.4急性冠脉综合征诊治进展冠心病介入造影的历史1929年，WernerForssmann通过外周静脉将导管送入右心房

1967年，MelvinP.Judkins发明以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术1958–Dr.Sones进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影急性冠脉综合征诊治进展冠心病介入诊疗简介造影适应证：典型心绞痛、不典型胸痛鉴别急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死无症状性心肌缺血重大手术前了解冠状动脉情况高危职业怀疑冠心病者造影禁忌证：不能平卧的严重心衰者电解质紊乱、肝肾功能严重受损者碘过敏、凝血功能障碍者，周身感染者急性冠脉综合征诊治进展冠状动脉造影简介造影过程:导管经股动脉或其它周围动脉插入，然后找到左或右冠状动脉口，并向冠状动脉内注入造影剂，在X线照射下，使冠状动脉显影。这样能较明确地反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、范围和数量等。诊断冠心病的“金标准”急性冠脉综合征诊治进展冠心病介入诊疗简介股动脉穿刺技术急性冠脉综合征诊治进展冠心病介入诊疗简介经桡动脉介入穿刺技术急性冠脉综合征诊治进展冠心病介入诊疗简介常用冠脉造影导管急性冠脉综合征诊治进展冠状动脉造影示意图急性冠脉综合征诊治进展冠状动脉造影结果右冠状动脉近端狭窄急性冠脉综合征诊治进展通过不同的投照体位发现冠脉病变正位+头:左冠状动脉前降支中运段,间隔支急性冠脉综合征诊治进展左前斜+头:便于展开左冠脉及其分支通过不同的投照体位发现冠脉病变急性冠脉综合征诊治进展55冠脉造影显示右冠状动脉长段狭窄+血栓，左冠状动脉无显著狭窄

球囊扩张后

植入Cypher3.0×28mm药物支架后冠脉造影及PCI手术急性冠脉综合征诊治进展

死亡率：0.2%造影剂：过敏心肾功能损害严重心律失常：室颤停搏血管内膜夹层：机械创伤所致周围血管：出血血肿痉孪血栓形成栓塞动静脉瘘假性动脉瘤闭塞感染：局部或全身器械断裂：导丝或导管冠脉造影并发症急性冠脉综合征诊治进展冠心病的介入治疗的历史AndreasGruentzig1939-1985

1977年,实施了世界上首例PTCA术,并由此开创了一个崭新的介入心脏病学时代急性冠脉综合征诊治进展器械的进步推进了PCI的发展!急性冠脉综合征诊治进展

药物洗脱支架置入术：再狭窄发生率约为5～10%。冠脉介入治疗的发展历程介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架置入术：再狭窄发生率约为30%。单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达50%急性冠脉综合征诊治进展PCI治疗的适应证

不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）

恶化的心绞痛、强化药物治疗效果不佳、动态的ST-T变化、心肌标记物水平升高、左心功能下降等高危患者应在阿司匹林、低分子肝素治疗后早期冠状动脉造影、介入治疗（I类适应证）。血流动力学不稳定及恶性心律失常等，对于没有高危特点的UA/NSTEMI患者，只要患者的冠状动脉血管病变适合且无PCI的禁忌证，ACC/AHA/SCAI指南亦推荐选择早期侵入治疗策略（Ⅱa类适应证）。急性冠脉综合征诊治进展PCI治疗的适应证不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）

2005年ESC指南：将高危的NSTE-ACS的早期PCI（48小时内）规为I类适应证。FRISC研究：近年来由于介入技术的提高以及有效的抗血小板治疗和抗凝治疗的应用，并发症发生率已显著下降。TACTICS-TIMI-18研究：对UAP患者PCI可有效地缓解心绞痛症状，UAP和非Q波心肌梗死患者PCI组死亡和心肌梗死发生率明显低于非PCI组。急性冠脉综合征诊治进展

ST抬高的心肌梗死（STEMI）的PCI选择STEMI的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管，溶栓与PCI都是重要