慢性淋巴增殖性疾病的诊断课件

慢性淋巴增殖性疾病的诊断

(chroniclymphoproliferativedisease)

(chroniclymphoidleukemia)慢性淋巴增殖性疾病的诊断慢性淋巴增殖性疾病(CLPD)

B-CLPDNK/T-CLPD慢性淋巴增殖性疾病的诊断CLPDB-CLPDNK/T-CLPD慢性淋巴增殖性疾病的诊断B-CLPD共同特征临床特点：中老年临床进展缓慢，低度恶性（MCL除外）可向高度恶性淋巴瘤转化治疗后可缓解，但难以治愈形态学：中、小淋巴细胞免疫表型：表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a）和sIg单一轻链（κ或λ）IgH和IgL基因重排慢性淋巴增殖性疾病的诊断克隆性检测的常用方法

流式细胞术：可以通过检测细胞表面免疫球蛋白（sIg）轻链限制性表达明确B细胞的克隆性（clonality）

>3

1

<0.3

1sIg-CD19+细胞>25%细胞遗传学异常：克隆性染色体异常常规细胞遗传学FISH技术检测到PCR检测：IgH、IgL基因重排慢性淋巴增殖性疾病的诊断sIg阴性慢性淋巴增殖性疾病的诊断慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)

老年人，中位年龄65岁，男：女=2：1淋巴结肿大，伴外周围血和骨髓累及肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞免疫表型：sIg+(M+/-D)(弱)，CD5+，CD20+(弱)，CD23+，FMC7-，BCL-6-，CD10-，cyclinD1-染色体异常：13q-，+12，11q-，17p-，6q-5%-10%进展为大B细胞淋巴瘤(Richter综合征)慢性淋巴增殖性疾病的诊断

5x109/L外周血B(CD19+)淋巴细胞数淋巴结肿大(1.5cm)

脾/肝肿大NoYesMBLSLLCLL

sIgdim,CD5+,CD19+,CD23+,CD20dim IWCLLBlood2008;WHO2008<5x109/L骨髓浸润相关血细胞减少NoCLL、SLL、MBL鉴别诊断NCI-WG1988/1996年Rai0期CLL40%MBL慢性淋巴增殖性疾病的诊断慢性淋巴细胞白血病(CLL)涂抹细胞是CLL的特征性表现幼稚淋巴细胞慢性淋巴增殖性疾病的诊断流式细胞术CLL免疫表型CD19+CD5+CD19+CD23+CD20dimFMC7-kappadim慢性淋巴增殖性疾病的诊断CLL/SLL积分系统MarkerScorepoints10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositiveSmIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongB-CLL：4-5分；非B-CLL：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20dim,CD22dim,CD79

,CD23,CD43,CD11cdim,CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79

±

慢性淋巴增殖性疾病的诊断慢性淋巴增殖性疾病的诊断KroftSH,etal.AmJClinPathol,2001,115:385RS：2/3克隆相关，1/3克隆无关denovoDLBCL：CD5+、GCB、non-GCB慢性淋巴增殖性疾病的诊断病例1慢性淋巴增殖性疾病的诊断单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)CLL样MBL：75%MBL；CD5+CD23+CD20dimsIgdim；“临床型”MBL：淋巴细胞增多，克隆性B细胞>1500/L(中位：3000/L)；转化为需要治疗的1.1%/年，Rai05-7%/年“人群筛选型”MBL(low-countMBL):健康人群筛选，克隆性B细胞<50/L(中位：1/L；75%<1/L)不典型CLL样MBL：CD5+CD20bright；CD5-MBL：慢性淋巴增殖性疾病的诊断MBL的免疫表型具有异质性慢性淋巴增殖性疾病的诊断临床型CLL样MBLKernW,etal.BrJHaematol,2012online慢性淋巴增殖性疾病的诊断细胞遗传学异常慢性淋巴增殖性疾病的诊断慢性淋巴增殖性疾病的诊断套细胞淋巴瘤(MCL)中老年人，中位年龄60岁，男：女=2~4：180%患者诊断时即处于疾病晚期(Ⅲ/Ⅳ)，常伴随结外播散病灶(90%：GI、骨髓)，80%外周血存在MCL细胞(FCM检测比例更高，92%)；CNS受累(复发)：4-22%；细胞起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23-B细胞，肿瘤细胞由单一套细胞组成免疫表型特点：CD5，CD43，cyclinD1阳性，同时表达全B细胞相关抗原CDl9、CD20、CD22和CD79a等，瘤细胞表面lgM、IgD和FMC-7阳性，而CD10、CD23、BCL-6常阴性，CD20和CD79b表达比CLL强，绝大多数CD23阴性，sIg、CD20及cyclinD1强阳性，可以和CLL相鉴别。特征性的染色体异常t(11;14)(q13;q32)5年生存率27%慢性淋巴增殖性疾病的诊断MCL免疫表型特征(FCM、IHC)阳性CCND1

SOX11CD19CD148CD20CD22CD5BCL-2CD79

FMC-7表面IgM和/或IgG阴性

CD10CD200CD23慢性淋巴增殖性疾病的诊断流式细胞术MCL免疫表型FMC7+CD23-Lambda+CD20brightCD19+CD5+慢性淋巴增殖性疾病的诊断CD148套细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病正常对照CD148慢性淋巴增殖性疾病的诊断CD200慢性淋巴细胞淋巴白血病套细胞淋巴瘤CD19CD5CD200慢性淋巴增殖性疾病的诊断CCND1ExcessCCND1慢性淋巴增殖性疾病的诊断这些病例极难诊断!CCND1-MCL细胞核SOX11表达!慢性淋巴增殖性疾病的诊断CD5-MCLLiuZ,etal.AmJClinPathol,2002,118,216慢性淋巴增殖性疾病的诊断LietalFCM/IHC210/23525(10.6)Total537/60164(10.6)LiuZ,etal.AmJClinPathol,2002,118,216慢性淋巴增殖性疾病的诊断惰性MCL白血病表现且脾大而较少淋巴结肿大Ki-67低于30%70-90%IGVH突变无p53突变和不或低表达SOX11(有报道低表达预后差)迅速的临床进程与17p缺失和p53突变相关qRT-PCR检测SOX11、HDGFRP3、DBN1可分辨MCL的2种亚型如何鉴别这组患者？观察多久？何时开始治疗？慢性淋巴增殖性疾病的诊断

病例患者，陈某某，男，59岁

09年7月因乏力、盗汗伴皮肤瘙痒一月余就诊血常规（07-15）WBC230

109/L，L96%，Hb82g/L，PLT76

109/L血常规（07-18）WBC574

109/L，L99%，Hb98g/L，PLT77

109/L

PE：浅表淋巴结无肿大,脾脏肋下5指平脐。肝脏不大。

慢性淋巴增殖性疾病的诊断

外周血涂片：幼淋21%，成熟淋巴细胞79%慢性淋巴增殖性疾病的诊断CD5+，CD23+，CD22+dim，Kappa+dim，FMC7:阴性CLLScore=5分R1门淋巴细胞占98.7%，表达：CD19:98.8%

，CD19+CD23+:41.4%，CD19+CD5+:89.3%，CD22:97.7%

，FMC7:阴性

，CD20:98.6%

CD19+细胞表达：K:99.3%L:阴性

ZAP-70:阴性，CD38:阴性

CD5+CD19+Kappa+Lambda-CD20+CD22+CD23+FMC7-慢性淋巴增殖性疾病的诊断细胞及分子遗传学结果染色体：41,XY,6q+,-9,9p+,11q+,-15,-17,-19,21q+,-22[9]/46,XY[1]FISH:6q22.3缺失:22/300D13S25缺失:170/300ATM缺失:0/300IgH重排:180/30012三体:0/300p53缺失:240/300IGVH3-23*04突变，符合率95.6%p53基因突变：

突变

exon5codon175CGC>CAC慢性淋巴增殖性疾病的诊断慢性淋巴细胞白血病(CLL/PL)RaiⅣBinetC诊断？慢性淋巴增殖性疾病的诊断09-8-21第一次予新鲜冰冻血浆+美罗华+大剂量甲强龙治疗09-9-23予与8-21相同方案化疗09-7-22和8-6两次予FC方案化疗慢性淋巴增殖性疾病的诊断2010年11月患者出现全身浅表淋巴结进行性肿大，取右侧颈部淋巴结活检示：肿瘤细胞CD20+、PaX-5+、CD10-、Bcl-6-、Bcl-2-、CCND1+、CD30-、CD5+、CD23+/-，结合HE切片，诊断套细胞淋巴瘤。初诊外周血FISH：t(11;14):252/300修正诊断：套细胞淋巴瘤IV期B组CD148CD200慢性淋巴增殖性疾病的诊断脾边缘区淋巴瘤(SMZL)中老年人，中位年龄68岁;男女比例1.9:1脾明显肿大，常累及骨髓和外周血，常侵犯脾白髓，脾门淋巴结常受累，浅表淋巴结和结外组织罕见受累，部分患者有不同比例的绒毛样淋巴细胞，1/3患者血清单克隆IgM轻度增高[华氏巨球蛋白血症：LPL+单克隆IgM]在南欧发现与HCV感染相关典型的免疫表型：sIgM/D+、CD20+、CD79

+、bcl-2+、CD43-、CD5-和CD23-

(与CLL/SLL鉴别)

CD10-

(与FL鉴别)、CD5-和CCND1-(与MCL鉴别)、CD103-和annexinA1-(与HCL鉴别)5年生存率80%慢性淋巴增殖性疾病的诊断外周血常可见绒毛状淋巴细胞慢性淋巴增殖性疾病的诊断流式细胞术SMZL免疫表型FMC7+CD23+CD20++Kappa+CD5-慢性淋巴增殖性疾病的诊断SMZL遗传学异常7q21-32缺失占40%以上+3异常占17%涉及7q和17p异常，提示预后不良慢性淋巴增殖性疾病的诊断初治SMZL/SL-u患者的处理步骤慢性淋巴增殖性疾病的诊断SMZL/SL-u治疗指征慢性淋巴增殖性疾病的诊断HCLHCLvSMZLWBCcountlowhighHighCytoplasmicprojectionsUnevenlydistributedUnevenlydistributedPolar慢性淋巴增殖性疾病的诊断-HCLHCLvSMZL

CD11c CD25 CD103 TRAP+++++/-+/- -variablevariablevariable -AnnexinA1*2+--sIgsIgMsIgGsIgM+IgD1.Haematologica,2004,89:3032.Lancet,2004,363:18693.Histopathology,2002,40:22慢性淋巴增殖性疾病的诊断TiacciE,etal.NEnglJMed,2011,364:230548/48阳性0/195慢性淋巴增殖性疾病的诊断治疗指征1.疲乏影响正常活动；2.脾肿大不适；3.Hb<120g/L；4.PLT<100

109/L；5.ANC<1.0

109/LHCL慢性淋巴增殖性疾病的诊断常见B-CLPD鉴别诊断(形态)

形态学特征CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL

细胞大小小中中/大中小很小染色质成块致密疏松/棉絮状斑点状致密致密核仁无/小显著无无/小无无核形规则规则肾形切迹规则核裂细胞质甚少中丰富/绒毛中少甚少慢性淋巴增殖性疾病的诊断鉴别诊断(免疫表型)免疫表型CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL积分3-50-201-20-20-1CD5++-/+-+++-CD23++-/+--/+-/+-/+sIg弱表达强表达强表达强表达强表达强表达FMC7-/+++++++++++CD79b弱表达强表达中等表达强表达强表达强表达CCND1阴性阴性弱表达阳性阴性阴性慢性淋巴增殖性疾病的诊断鉴别诊断(遗传学)

FISHCLLB-PLLHCLMCLSMZLFLdel(13q)40%-50%存在无存在存在无del(11q)20%存在无存在存在无+1215%罕见罕见/无罕见无罕见del(17p)10%50%无存在罕见无/罕见t(11;14)无存在无无t(14;18)无无无存在del(7q)/+3无无存在无慢性淋巴增殖性疾病的诊断CD19+淋巴细胞增多的鉴别诊断DighieroG,HamblinTJ.Lancet,2008,371:1017慢性淋巴增殖性疾病的诊断CLPDB-CLPDNK/T-CLPD慢性淋巴增殖性疾病的诊断NK/T细胞与T细胞共同起源，NK细胞表达T系相关抗原：CD2、CD7、CD8NK细胞：sCD3-、cCD3

+NK系相关标志：CD16、CD56、CD57CD56最一致表达，被认为是NK细胞标志，但是NK样T细胞、神经和神经内分泌组织、甚至骨骼肌可表达慢性淋巴增殖性疾病的诊断CD3CD16+56CD3CD8CD4CD3NK细胞T细胞慢性淋巴增殖性疾病的诊断提示T细胞肿瘤的免疫标志CD4和CD8表达模式异常共表达均不表达CD4/CD8比例变化T细胞标志不表达CD2CD5CD7异常表达：CD10T细胞标志表达强度变化慢性淋巴增殖性疾病的诊断T细胞的克隆性检测TCR基因重排：PCR或Southernblotting多参数流式细胞术检测TCR

链可变区(TCRV)表达：快速、敏感、特异，可以同时检测克隆性及T细胞抗原异常的LGL数；缺点：仅覆盖70%的TCRV

>50%T-LGLL表达NK细胞受体：KIRs、CD94/NKG2；均一性表达单个(或多个)KIR同种型染色体核型异常慢性淋巴增殖性疾病的诊断流式细胞术检测TCR-V

克隆性LimaM,etal.AmJPathol,2001,159:1861慢性淋巴增殖性疾病的诊断NK细胞的克隆性检测多参数流式细胞术NK细胞受体：KIRs、CD94/NKG2；均一性表达单个(或多个)KIR同种型染色体核型异常慢性淋巴增殖性疾病的诊断正常T、NK细胞表达NK细胞相关抗原MoriceWG,etal.BrJHaematol,2003,120:1026慢性淋巴增殖性疾病的诊断正常T细胞表达NK细胞相关抗原

慢性淋巴增殖性疾病的诊断正常NK细胞表达NK细胞相关抗原慢性淋巴增殖性疾病的诊断T-LGLL的免疫表型特征慢性淋巴增殖性疾病的诊断CD8dim慢性淋巴增殖性疾病的诊断T-LGLLT细胞相关抗原异常表达(n=21)MoriceWG,etal.BrJHaematol,2003,120:1026慢性淋巴增殖性疾病的诊断T-LGLLNK细胞相关抗原表达慢性淋巴增殖性疾病的诊断慢性淋巴增殖性疾病的诊断NKLGLL免疫表型慢性淋巴增殖性疾病的诊断慢性淋巴增殖性疾病的诊断NK或T-LGLLNK细胞相关抗原表达慢性淋巴增殖性疾病的诊断LGL综合征LGL综合征：从反应性/多克隆LGL扩增、慢性寡/单克隆无症状LGL淋巴细胞增多症至临床症状明显的LGL白血病的一种淋巴增殖性疾病LGL增殖：85%细胞毒T细胞(CD3+CD8+)、15%NK细胞(CD3-CD16+)，具有同样的形态学、重叠的免疫表型/细胞毒特征克隆性NK扩增(WHO分型)：T-LGLL、NK-CLPD、侵袭性NK细胞白血病LGL综合征：诊断率低(粒缺、淋巴细胞增多)、诊断困难慢性淋巴增殖性疾病的诊断T-LGLLWHO标准：LGL细胞(细胞形态学、流式细胞术)增多(>2109/L)、>6个月更新标准：单克隆LGL浸润骨髓、T-LGLL临床特征，较低LGL数[SemenzatoG,etal.Blood,1997,89:256]典型临床与血液学特征：粒缺(85%)伴反复危及生命的细菌感染、疲乏、脾肿大、贫血、血小板减少及同时存在不同的自身免疫性疾病(RA)；亚洲患者粒缺及脾肿大较西方患者少见、RA及反复感染也散见、PRCA是主要并发症慢性淋巴增殖性疾病的诊断常伴B细胞异常：活化、克隆演变或增殖，可伴血清学异常及慢性B细胞和浆细胞增殖，T-LGLL及NK细胞淋巴细胞增多症常伴MBLTGLL有时很难诊断，因为很多慢性抗原刺激的临床疾病可出现单克隆LGL增殖：病毒感染(HIV、CMV)、自身免疫性疾病Felty综合征：RA、粒缺、脾肿大，伴克隆性LGL增殖恶性血液病(MDS、MM、APL)和实体瘤(乳腺癌)可出现克隆性LGL增殖，可能代表宿主抗肿瘤免疫克隆性T-LGL及NK-LGL扩增也可见于allo-SCT及实体器官移植健康老年可出现小寡/单克隆LGL扩增所以：LGL克隆性扩增不一定是恶性肿瘤，需要随访才能诊断为白血病慢性淋巴增殖性疾病的诊断由于相同的临床病理特征，鉴别白血病与慢性LGL寡/单克隆淋巴细胞增多症有时是不可能的。克隆性LGL增殖从寡克隆至白血病可发生粒缺CML诊断时及伊马替尼治疗过程中单/寡克隆LGL数常增多，达沙替尼治疗过程中，相当比例的患者T/