省儿童医院护理文件书写内容与格式

XX省儿童医院护理部XX省儿童医院

护理文件书写内容与格式一、护理文件组成：体温单、医嘱单、危重患儿护理记录单、手术用物清点记录单、患儿入院护理评估记录单。二、基本要求1．记录应当客观、真实、准确、及时、完整，使用黑色水笔或电子打印。2．内容简明扼要，应用医学术语，语言通顺，字迹工整、清洁。各栏目填写完整，使用规定的点、线、圈。3．书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，在右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在错字上划双横线，用红笔在其上方修改，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4．实习生、进修生、试用期护士所写的护理记录，由带教老师审签，签名格式：学生姓名/老师姓名。如审阅后修改用红笔，并注明日期签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。三、书写内容与格式（一）体温单1．楣栏及各项目填写完整，记录规范，除药敏试验结果阳性、脉搏绘制及物理降温后连线用红笔外，其他文字、符号均用黑色水笔书写。2．使用规定的点、线、圈，三线绘制要求点圆、线直，不涂改。3．住院日期：每页第一日填写年、月、日，中间以“-”隔开（2010-09-03）；其余六日只填日。如跨月份（年度）时应填写月-日或年-月-日。3．住院日数：自住院日起按顺序连续写至出院日。4．手术后日数：手术当日为0，次日为手术后第一日，依次填写至第十日止。若在10天内进行第2次手术，则填写0/2，依次类推。5．40—42℃栏：用黑色水笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其他一律不写时间。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。6.体温：（1）口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“⊙”表示；相邻两次体温蓝线相连。（2）测量频次：一般患者每日测二次体温（6AM、2PM）；新入院、手术患者每日测三次（6AM、2PM、6PM），连测3天；体温≥37.5℃以上者每4小时测一次，待体温正常三天后改为每日测二次。特殊情况下（如光疗箱、暖箱）每4小时测量一次。（3）体温不升：在35℃线以下用黑笔纵写“↓”，长度占两小格，“↓”符号顶端与相邻体温连线。（4）外出等：因“外出”等原因未常规测体温，应交班补测并记录，当日未补测，在35℃以下黑笔纵写“外出”等，不与相邻的体温相连。（5）物理降温后体温：物理降温30分钟后测量的体温无论升降用红圈表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温与降温前体温相连，体温未变则在原体温记录标记处加一小红圈。（6）突然发热：以蓝“○”表示，以蓝虚线与上次体温相连，不连接下次体温。7.脉搏与呼吸（1）脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示，相邻两次脉搏或心率用红线相连。（2）脉搏短绌时分别测心率和脉博并记录，在两线之间用红笔将心率与脉博相连。（3）起博心率以红“H”表示，与前后心率红线相连。（4）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在体温符号外划红圈。（5）5岁以上患儿脉搏、呼吸测量次数同体温测量次数；5岁以下患儿一般不测脉搏、呼吸（按医嘱执行除外）。（6）脉搏或心率大于180次/分，在180次以上时间栏内用红笔顶格纵写数字，与相邻的脉搏不相连。（7）呼吸以篮“○”表示，，使用呼吸机者用蓝“eq\o\ac(○,R)”表示，前后之间连线。（8）呼吸超过50次/分或少于10次/分，在40次或10次以上时间栏内用黑色水笔顶格纵写具体数字，与前后呼吸不连线。8．大便次数：记录24h(2pm-2pm)大便次数；连续三日未大便应采取措施（特殊情况例外），灌肠以“E”表示，分子为灌肠后大便次数，如“2/E”表示灌肠后大便2次；“3/2E”表示灌肠2次后大便3次；“12/E”表示灌肠前自解大便1次，灌肠后大便2次；大便失禁用“※”表示,人造肛门用☆表示。9．体重（Kg）：新入院、手术前应测体重，住院期间每周测体重一次并记录在相应栏内，病情限制不能测量体重者，注明“病危”、“卧床”等，病情允许情况下补测。10.血压（mmHg）：5岁以上患儿常规每日测1次,特殊情况下遵医嘱测量；每日1-2次测量血压的，记录在体温单上；每日2次以上测量血压的，在危重护理记录单上记录，体温单上只记录2次（上下午各一次）；若为下肢血压应标注,记录方式：收缩压/舒张压（L）。11.出入量（ml）：记录24h(7Am-7Am)出入总量，填入相应日期栏内。12.小便（ml）：记录24h(7Am-7Am)小便量，填入相应日期栏内。13.药物过敏：药名及括号用黑笔写，阳性用红色“+”写在括号内；阴性用黑色“-”写在括号内；住院前存在的药物过敏在床头卡、病历夹、腕带上应用红笔全称注明，如“青霉素过敏”。（二）危重患儿护理记录单1．护理记录应从护理观察的角度动态和连续反映患儿的客观情况，书写格式符合要求，填写完整，反映病情观察、护理措施及效果。2.病危、手术术前日及术后24h内、输血、心电监护及特殊检查患者书写危重患儿护理记录单，根据患儿病情决定记录频次，病情稳定每日记录一次，如发生病情变化或抢救时应随时记录。3.填写具体要求：（1）记录时间采用24小时制，具体到分钟；隔日和换页时应标明日期；每次记录要写明日期和时间，签全名。（2）体温、脉搏（心率）、呼吸、血压、SPO2、氧疗，单位均为国际单位制，直接在相应栏内填写测得数值，不需要填写单位。（3）意识:根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（4）口腔：根据患者实际情况选择填写：光滑、溃疡、鹅口疮。（5）皮肤：根据患者实际情况选择填写：完整、皮疹、脓疱疮、出血点、瘀斑、红臀。（6）切口敷料：根据情况填写干洁、渗液、渗血等。（7）瞳孔：“大小”栏中填入测得数值，不需填写数据单位；“对光反应”栏中灵敏用“艹”表示，迟钝用“+”表示，消失用“-”表示。（8）出入量：根据医嘱统计出入量，入量项目包括：使用静脉输注的各种液体及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液），项目中注明食物或喂液名称；出量项目包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等，并将颜色、性质记录在“护理措施及效果”栏内；12h小结（7：00-19：00）,24h总结（7：00-7：00）,在项目栏中写“12h小结”“24h总结”，并用黑色水笔划线，不足12h或24h的按实际时数记录，如“10小时总入量”；24h量记录在体温单上。（9）饮食：常规普通饮食（如母奶、牛奶、普食）不填写。根据患儿特殊治疗饮食情况选择填写：流质、半流质饮食；高蛋白、低蛋白、低脂肪、无盐、低盐、高热量饮食；禁食。(10)体位：自由随意体位不填写。根据患儿病情需要采取被动、治疗体位选择填写：仰卧位、仰卧屈膝位、侧卧位、俯卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、头高脚低位、膝胸位、截石位。（11）护理措施及效果：顶格记录患儿病情的动态变化，特殊护理措施与药物、治疗效果以及出现的副作用等；送患者至手术室时间；术后患儿应记录返回病房的时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱执行情况等。4．因抢救急危重患儿未能及时书写护理记录的，可在抢救结束后6小时内据实补记，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。如死亡应重点记录抢救时间、抢救经过、死亡时间。5．患儿转科、转院应注明当时病情、时间及转往某科（院），转入科室续写时，应注明由哪科转入、转入时间及病情。6．患儿擅自离院和拒绝接受治疗、护理等情况，应报告医生并如实记录。（三）医嘱单1.及时准确提取、校对、执行医嘱，谁执行谁签全名,时间一律用24h制。2．临时医嘱单：（1）执行临时医嘱后及时填写执行时间及签全名。（2）同组医嘱在第一行签时间和姓名。（3）需两次执行的医嘱，如今晚明晨灌肠、测餐前餐后血糖等前后签执行时间和执行护士姓名；输血双人核对，双人签名；测三餐血糖及血清生长激素等只签第一次执行时间和执行护士签名，之后执行在执行单上签名，谁执行谁签名。3．长期医嘱单：护士签全名。4．处理迁床、转科医嘱时，应对使用中的各种护理文件的床号、科别用“→”转换。5.执行长期备用医嘱前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均需医生补开临时医嘱，并签全名及执行时间。6.转科、手术后开具“转科医嘱”、“术后医嘱”，表示以前医嘱自动停止。7.患者转科、出院、死亡时开具临时医嘱并签全名及时间。8.药物过敏试验医嘱，皮试结果阳性用红笔“＋”，阴性用黑笔“－”表示。9.处理医嘱做到先急后缓；因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师；对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方可执行；因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士签字。10.不具备护士执业资格者不可处理医嘱。11.各类执行单不归入病历，保存期至少7天。（四）手术用物清点记录单1.填写规范、齐全，准确、清晰，无涂改；表格内的器械、敷料等清点数必须用阿拉伯数字记录。2.手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由器械护士和巡回护士清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，准确填写。3.将包外灭菌标识粘贴于手术清点记录的背面。4.手术中追加的器械、敷料及时记录，连续添加数以“﹢”号相连。5.手术中需交接班时，交接班护士分别签名。6.如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。7.记录单中清点物品的空白项目应由右上至左下画“/”。8.“备注”栏内记录术中输血情况，有无输血反应及剩余血量。9.手术用物清点记录应当在手术结束后由巡回护士即时完成，器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨，不能代签。10.体内植入物的条形码标识粘贴于XX省儿童医院《高值耗材医疗器械使用单》。（五）患儿入院护理评估记录单1.凡入院患者均应建立“患儿入院护理评估记录单”，转科后重新评估（新生儿科、早产儿病房，