常见慢性病的健康管理

肺癌目标与要求掌握：肺癌病因、临床表现、治疗原则。熟悉：肺癌的诊断。问题？肺癌发生在什么部位？肺泡？支气管？血管？淋巴管？肺癌发生在支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，所以也称为支气管肺癌。一、发病率原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌肺癌是男性中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病率也逐年上升发病率和死亡人数均为全球首位肺癌是男性和女性中最常见的致死性的恶性肿瘤.大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在60-69岁（老年人）发病率最高二、病因学1.吸烟（主动与被动吸烟）：作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。肺癌病人中85％以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约3亿）2，职业致癌因子：一些其他的协同致癌因素已经被证实。在那些工作在被铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性物质以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险。3.电离辐射：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有49.6％来自自然界，44.6％为医疗照射。4.饮食与营养：VitA、β胡萝卜素缺乏；5.遗传因素：染色体缺失为13q14，17q13，失活的肿瘤抑制基因为P53等。6.慢性阻塞性肺病(COPD)：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。7.病毒感染、真菌毒素等三、病理学分类（一）按解剖学部位分类中央型肺癌：段支气管以上，占3/4周围型肺癌：段支气管以下，占1/4（二）按组织学分类:1。小细胞肺癌(SCLC)2.非小细胞肺癌(NSCLC)2.1鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinoma）2.2腺癌（Adenocarcinoma）2.3大细胞癌（Largecellcarcinoma）鳞状细胞癌鳞状细胞癌是最常见的细胞类型,现在约占肺癌的40%～50%。与吸烟密切相关，最好发于男性。大约2/3的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生（中央型），向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。鳞状细胞癌

一般生长缓慢，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢病程较长，手术切除的机会相对多，5年生存率较高，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。腺癌腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大约30%至50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性。生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型）。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。腺癌治愈率较鳞状细胞癌高。当病变可被局域性切除，治愈率可达50%。一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。问题：鳞癌容易治疗还是腺癌容易治疗？大细胞癌

肺的大细胞癌高度恶性，为一群癌的通称。此群癌的特征是具有外表不正常且大的细胞。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一。易侵入附近肺组织并有早期转移现象。通过电子显微镜（EM），很多的大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。小细胞癌（SCLC）

SCLC具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。40～50岁左右，多有吸烟史。小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型），痰中不易找到脱落细胞。小细胞癌（SCLC）

此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴和血行转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝22～28％、骨髓17～30％、中枢神经系统8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。四、分期非小细胞肺癌的分期TNM分期

T代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；N代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；M表示有无肿瘤的远处转移。五、临床表现肺部症状包括咳嗽、喘鸣、胸闷、胸痛、咯血（咳血丝痰）等胸部侵犯症状包括胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征小细胞癌（SCLC）SCLC具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。40～50岁左右，多有吸烟史。小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型），痰中不易找到脱落细胞。小细胞癌（SCLC）此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴和血行转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝22～28％、骨髓17～30％、中枢神经系统8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。五、临床表现副肿瘤综合征*伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的各种激素介导的临床症状和表现。例如骨关节病综合征，重症肌无力等。五、临床表现Pancoast肿瘤*肺尖肿瘤的局限性压迫第八颈神经和第一胸神经可以产生上叶顶(Pancoast)肿瘤综合征,以同侧肩臂疼痛为特征。椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致Horner’s综合征。Horner’s综合征眼球内陷眼睑下垂瞳孔缩小同侧面部无汗

大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有6%的患者在诊断时是无症状的。六、辅助检查1.胸片当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺部结节是肺癌的典型胸片表现。胸片通常表现为在肺门或肺野存在肿块,同时也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高，大的结节也是诊断的依据。2.计算机断层扫描（CT）胸部CT对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值3.正电子断层扫描（PET）和PET-CT敏感性和特异性高于CT，对分期有重要意义4.磁共振成像（MRI）纤维支气管镜检查

支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤切除的可能。对于大多数的中央型局限性的肿瘤患者，支气管活检，刷片，冲洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检可以明确诊断。淋巴结活检

当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴结活检术，穿刺活检或者切开活检可以明确诊断。经皮肺穿刺活检可以在超声或CT引导下实施，适用于肺周边肿块无法用内镜检查者指征包括那些不适宜开胸手术然而又需要明确诊断的患者；原有恶性病史又出现肺部新病变的患者；肺部肿块有小细胞肺癌征象的患者实验室检查小细胞肺癌：神经元标志物和神经内分泌多肽类标志物常升高非小细胞肺癌：CEA、CA19-9可以升高问题：如何诊断肺癌？七、诊断与分期诊断要点定位诊断：影像学检查方法定性诊断：病理组织学检查定位诊断是基础，定性诊断是关键临床分期分期标准分期标准0期TisN0M0ⅡB期T2N1M0，T3N0M0ⅠA期T1N0M0ⅢA期T3N1M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N2M0ⅠB期T2N0M0ⅢB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T1N3M0T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0ⅡA期T1N1M0Ⅳ期任何T，任何N，M1肺癌TNM分期八、治疗治疗原则小细胞肺癌局限期：化疗和放疗，效果良好者手术，然后继续化疗广泛期：化疗，反应良好者加以放疗非小细胞肺癌较早期（Ⅰ～Ⅲa期）：手术为主的综合治疗Ⅲb期、Ⅳ期：化疗、放疗、靶向治疗、中医药治疗为主的综合治疗。分子靶向治疗“生物导弹”：在细胞分子水平上，针对致癌位点来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞分子靶向治疗的药物分类：小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃罗替尼（Erlotinib,Tarceva）抗EGFR的单抗，如西妥昔单抗（Cetuximab,Erbitux）抗HER-2的单抗，如赫赛汀（Trastuzumab,Herceptin）血管内皮生长因子受体抑制剂，如Bevacizumab(Avastin)

抗CD20的单抗，如利妥昔单抗（Rituximab）乳腺癌目标与要求掌握

乳癌的临床表现诊断要点治疗原则熟悉预防病因、病理一、病因乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，有逐年上升的趋势。多见于40～60岁女性。乳腺癌的发病原因并不十分清楚，一般认为与性激素有直接关系。二、病理分类病理分类①非浸润性癌②早期浸润性癌③浸润性特殊癌④浸润性非特殊癌⑤其他罕见癌

二、病理

乳腺癌的转移途径①直接浸润②淋巴转移③血行转移三、临床表现局部表现1.乳房肿块

单发的、无痛性乳房肿块是乳腺癌最早、最突出的症状，以外上象限多见。2.局部淋巴结肿大同侧腋下常是最早累及的部位。四、临床表现局部表现1.乳房肿块癌组织累及库柏（Cooper）韧带，形成所谓“酒窝征”。癌肿侵及大乳管，可将乳头牵向癌肿方向或乳头内陷。癌细胞堵塞皮下淋巴管而导致真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。四、临床表现全身症状出现在晚期，可有乏力、贫血、发热。远处转移至肺、骨、肝则出现相应的症状，例如肺转移出现气促、胸痛，骨转移出现转移部位的疼痛，肝转移出现肝大、黄疸等。五、诊断根据详细的病史和仔细的检查选用钼靶X线摄片；针吸细胞学检查等；肿块手术切除病理检查最有诊断价值。五、诊断乳腺癌的临床分期多采用国际抗癌协会建议的TNM分期法。根据原发肿瘤的大小、腋窝有无扪及到淋巴结和有无远处转移把乳腺癌分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

六、治疗

1.手术治疗①乳腺癌根治术；②乳腺癌扩大根治术；③乳腺癌改良根治术；④全乳房切除术；⑤保留乳房的乳腺癌局部切除术。

六、治疗

2.化学药物治疗浸润性乳腺癌具有较好的化疗效果，是实体瘤中化疗最有效的肿瘤之一。联合用药优于单一用药；辅助化疗应达到一定剂量。常用的方案有：CMF（环磷酰胺、甲胺蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。六、治疗3.放射治疗放射治疗是乳腺癌治疗中的一个重要治疗方法。4.内分泌治疗对雌激素受体（ER）阳性、孕激素受体（PR）阳性的绝经后妇女效果明显。近20年来他莫昔芬应用于乳腺癌的内分泌治疗是一个重大进展，但是近来有资料证明芳香化酶抑制剂的内分泌治疗作用优于他莫昔芬。七、预防乳腺癌预防重点应放在早发现、早诊断、早治疗。普及乳腺癌相关知识，指导中年妇女自我检查，定期普查，是早期发现乳腺癌的有效方法。胃癌目标与要求掌握：胃癌的临床表现、诊断要点、治疗原则。熟悉：胃癌的病理。了解：胃癌病因。病因生活地域和饮食幽门螺杆菌癌前病变遗传与基因病理1.大体分型胃癌好发生于胃窦部，其次为胃底贲门部。早期胃癌，指所有局限于黏膜或黏膜下层的癌瘤，不论病灶大小或有无淋巴结转移。进展期胃癌，病变已经侵犯肌层为中期胃癌。Borrmann分型：Ⅰ型（结节型）、Ⅱ型（溃疡局限型）、Ⅲ型（溃疡浸润型）、Ⅳ型（弥漫浸润型）。病理2.组织学分型普通型：

常见，有乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等。特殊型：

少见，有腺鳞癌、未分化癌和类癌等。病理3.胃癌转移

①直接蔓延②淋巴转移③血行播散④腹腔内种植临床表现早期胃癌表现不典型，多数患者无明显症状，少数可出现类似溃疡或慢性胃炎症状。进展期胃癌最常见的症状是疼痛和体重减轻。

诊断对40岁以上出现不明原因的上消化道症状、食欲缺乏、体重明显减轻、贫血较明显、大便潜血试验持续阳性。既往有胃的慢性疾病的患者应积极进行胃的相关检查。

诊断常用的检查方法①X线钡餐检查；②纤维胃镜检查；③腹部超声；④CT扫描与正电子发射成像检查（PET）。治疗1.根治性切除术为目前治疗胃癌的主要方法对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况许可又无明确的远处转移表现时均应争取手术治疗。治疗2.化学药物治疗常用以辅助手术前、中和后的治疗，延长生存期。进展期胃癌手术治疗必须辅助化疗。常用给药途径是口服和静脉注射，口服化疗药多用替加氟、优福定、去氧氟尿苷等。静脉单一用药效果较差，目前多采用联合化疗。常用化疗方案有FAM方案（氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素）、ELP方案（叶酸钙，氟尿嘧啶，足叶乙甙）。其他治疗放疗、免疫治疗、中医中药等。原发性肝癌目标与要求掌握肝癌的临床表现肝癌的诊断肝癌的治疗原则熟悉肝癌的病因及病理原发性肝癌原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发我国东南沿海地区。我国好发年龄为40～50岁，男多于女。近年来发病率有增高趋势。病因与病理病因

原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等化学致癌物质及地区水土因素相关。大体病理

形态可分为结节型、巨块型、弥漫型。病因与病理按肿瘤大小分为

微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（直径＞2cm，≤5cm），大肝癌（直径＞5cm≤10cm）和巨大肝癌（直径＞10cm）。病理组织形态

为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三种。病因与病理转移①血行转移

肝内血行转移发生最早，也最常见。②淋巴转移

多向肝门淋巴结转移。③种植转移

少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。临床表现肝区疼痛

是半数以上患者的首发症状。全身和消化道症状

乏力、消瘦、食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、低热等。晚期出现贫血、黄疸、下肢水肿和恶病质等症状。临床表现肝肿大

是中、晚期肝癌最常见的体征。原发性肝癌并发症

主要有肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血和继发感染。诊断要点临床表现

对中年以上，特别是有肝病病史的患者，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大等都要及时检查。诊断要点血清甲胎蛋白（AFP）

放射免疫法≥400μg/L，持续1月以上，可考虑肝癌诊断。影像学检查

B型超声检查，CT、MRI对检出小肝癌有重要价值；放射性扫描，选择性腹腔动脉造影或肝动脉造影，肝穿刺行针吸细胞学检查。治疗手术治疗

早期根治性切除仍是目前最有效的治疗方法。B超引导下经皮肤穿刺肿瘤治疗治疗化疗

原发性肝癌原则上不做全身化疗。多采用放射介入或置化疗泵与肝动脉或门静脉行区域化疗和栓塞。常用的化疗药物氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉素等。其他直肠癌目标与要求掌握直肠癌的临床表现直肠癌的诊断直肠癌的治疗原则熟悉直肠癌的病因、病理一、定义直肠癌是位于齿状线至乙状结肠与直肠交界处之间的癌肿。二、病因直肠癌的发病原因不清楚，目前认为下列因素与之相关。直肠腺瘤与直肠癌关系密切。局部慢性炎性病变，如溃疡性结肠炎和日本血吸虫病等。其他，如高脂肪肉食饮食因素及致癌物质接触等。三、病理大体分型肿块型(菜花型)

肿块向肠腔内生长并突出，周围浸润少，预后较好。浸润型

癌细胞沿肠壁浸润，导致管腔狭窄，浸润广泛，转移早，预后差。溃疡型

溃疡常呈环形扩大，四周浸润较多，边缘隆起，底部为坏死组织。四、病理组织学类型腺癌

最多见，占75％～85％。黏液腺癌

占10％～20％，富含分泌黏液的癌细胞。未分化癌

常侵犯血管和淋巴管，预后差。鳞状细胞癌和恶性黑色素瘤等为少见类型四、病理直肠癌转移途径直接浸润淋巴转移

是直肠癌扩散的主要途径，可沿直肠上动脉、肠系膜下动脉、腹主动脉周围淋巴结转移。血行转移

可沿静脉系统侵入肝、肺、骨和脑等。种植转移较少见。五、临床表现直肠刺激症状

便意频繁，排便习惯改变；大便前肛门有下坠感、里急后重及排便不尽感。肠腔狭窄症状

大便变形、变细，当狭窄致不完全梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等表现出现。五、临床表现便血

癌肿溃烂伴感染，大便表面带血及黏液，甚至出现脓血便。癌肿侵及前列腺、膀胱

可有尿频、尿急、尿痛、血尿。六、诊断直肠指检

是最重要、简便的方法。直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查影像学检查肿瘤标记物

癌胚抗原（CEA）。六、诊断妇科检查

了解癌肿是否侵及女性生殖系统。膀胱镜检查

可了解男女癌肿对泌尿系统的浸润程度。七、治疗手术治疗治疗直肠癌的主要方法。腹会阴联合根治术（Miles手术）

低位直肠癌。直肠前切除术（Dixon手术）

中位、高位直肠癌。七、治疗手术治疗治疗直肠癌的主要方法。近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

不能耐受较大手术的直肠癌患者。乙状结肠双腔造口术

晚期患者为了解除肠梗阻。七、治疗放射治疗

作为辅助治疗有提高手术疗效作用。化疗

直肠癌化疗多采用静脉给药。常用化疗方案中多是在5-Fu基础上联合用药。目前一线化疗方案为：FOLFOX6方案（奥沙利铂，亚叶酸钙，氟尿嘧啶）；XELOX方案（奥沙利铂，Xeloda）等。肥胖的基础知识1.肥胖的概念及计算公式2.肥胖的成因3.肥胖的危害

肥胖（Obeisity）是指体内脂肪堆积过多，体重增加，体重超过标准体重的20%或体重指数（BMI）>24定为肥胖。成人的标准体重(KG)=[身高(cm)-100]x0.9（155cm以上）成人的标准体重(KG)=身高(cm)-100（155cm以下）体重指数(BMI)=体重(KG)/身高(M)^2轻度肥胖（I度）：超标准体重20%~30%，BMI=25~30kg/m^2中度肥胖（II度）：超标准体重30%~50%，BMI=31~40kg/m^2轻度肥胖（III度）：超标准体重50%以上，BMI>40kg/m^21982年，中国人口的7%被认为是超重；到了2006年，这一比例升至15%；到了2012年，每四个成年人中就有一个超重者。研究人员调查了两万名中国人的饮食变化后发现，15年来，每年都会新增1.2%的人成为肥胖者。据一项2010年发表的研究报告称，中国目前肥胖人口达3.25亿人，增幅超过美国、英国和澳大利亚，这个数字在未来20年还可能增加一倍。中国超重人口比例容易发胖的时期婴儿期成年期更年期青年期肥胖的原因总的说来产生肥胖的原因有以下几点：①遗传因素造成的肥胖。一般父母肥胖者，或其家族中有肥胖史的，其子女肥胖的可能性就很大。这类肥胖人，很难采取其他人为措施如运动、节食等方法消除肥胖，只能在减肥后与自己减肥前相比，相对来说体重轻一些。②饮食结构不合理造成的肥胖。偏食或饮食结构中所安排的脂肪、谷类及其他碳水化合物含量过大，引起热量入超，导致人体内脂肪沉淀、脂肪细胞增多引起肥胖。人们所需热量的多少依性别、年龄、体型、工作类型、生活方式及各人的生理和病理不同而不同。一般说来在年龄相同的前提下，男人较女人所需热量多；青年人较老年人所需热量多；体力劳动者较脑力劳动者所需热量多；活动量大的人较活动量少的人所需热量多；所以我们在安排生活时不能单从自己的饮食爱好出发摄食，特别在人民生活水平日益提高、食品的供应越来越丰富的今天更应注意这个问题。③运动过少也是导致肥胖的原因之一。现代城市人习惯优裕舒适的生活环境，缺乏运动、锻炼的意识和行为。特别要指出的是很多人晚饭后，长时间地坐在电视机前看电视，一坐就是几个小时，很少走动，长此下去，不胖才怪哩！④七情内伤也是肥胖的重要原因。七情内伤使人体中肝、脾、肾、股等功能失调，不能把多余的脂肪转化为热量排泄，而沉积于体内造成肥胖。肥胖带来的危害小结1.肥胖的概念及计算公式2.肥胖的成因3.肥胖的危害抗高血压药物

的临床应用OUTLINE BACKGROUNDGENERALPRINCIPLESTHERAPYSTRATEGYPROGRESSINTHISFIELDREVIEW&QUESTIONSBACKGROUNDNBP120-90/90-60mmHg,Affectingfactors:Volumeofblood,CO,resistanceofArterioles(neuroregulation,RAS)

3Targetsofantihypertentivedrugs.

HBP:SBP>140/DBP>90mmHg老人SBP是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病总病死率的危险因子，比DBP升高更危险。

Morbidity30%ofChineseadultsCLASSESOFHYPERTENISONEssentialhypertensionSecondaryhypertension高血压分级110治疗HBP治疗的必要性高血压损害的靶器官：心、脑、血管、肾药物降低心血管并发症，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。

治疗方法非药物治疗药物治疗治疗非药物治疗－－－－生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。包括：超重和肥胖者减轻体重；终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。治疗调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。例如，终止高血压膳食疗法中的每日摄入1600毫克钠盐与使用一种药物治疗的降压效果相似。调整2种或以上的生活方式能获得更好的效果。治疗HBP药物治疗指征非药物治疗3-6个月仍>140/90mmHg,

必须药物治疗,不论有无症状。

GENERALPRINCIPLES药物治疗原则：降压不能过快，应逐步用药个体化初次单药，阶梯加药（严重高血压例外）联合用药优于大剂量单药治疗效果比较合理的配伍：1.ACEI(/AA)+利尿药2.CCB+

-RB

3.ACEI+CCB4.利尿药+

-RB5.a-RB+

-RB

用药量须按规定剂量用足不能骤停GENERALPRINCIPLESHOT（TheHypertensionOptimalTreatment；高血压最佳治疗）：<138/83mmHg主要心血管危险降低到最小。

肾功不全（尿蛋白＞1g/d）：<125/75mmHg高血压治疗靶向减少血容量扩张血管降低心肌收缩力。THERAPYSTRATEGY

对特殊人群高血压的用药原则&方案

药物分类利尿药Diuretic交感神经系统抑制剂AgentsactonANS:α-RB/β-RB血管扩张剂DirectVasodilators钙拮抗剂CCBRAS拮抗剂RASblockers:ACEI/AA

THERAPYSTRATEGY老年患者老年人高血压具有特殊性：①半数以上以收缩压升高为主（ISH）；②易发生体位性低血压；③血压波动大；④易发生心力衰竭。

剂量应为年轻人的1/285岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论THERAPYSTRATEGY长效CCB，对ISH有特效ACEI,AA,DIURETIC避免α-RB、大量DCT

体位性低血压

可乐定、甲基多巴

影响认知能力。THERAPYSTRATEGYDM：ACEI、CCB

忌DIURETIC及β-RB血脂异常：ACEI、CCB冠心病：β-RB,ACEI、CCBTHERAPYSTRATEGY心衰：ACEI，DIURETIC不宜用负性肌力作用的β-RBLVH:是猝死、MI及其它心血管病的独立危险因素，是高血压治疗的明显指征。LVH逆转也是高血压治疗有效的指征ACEI、CCBTHERAPYSTRATEGY肾功损害：控制血压可保护肾脏功能，预防和减慢心衰发展。DIURETIC（首选速尿）/CCB小心应用ACEI（小剂量，短效），因ACEI可诱发急性肾衰。THERAPYSTRATEGY脑血管病注意逐渐降压，尤要注意防止体位性低血压。CCB,ACEI不宜α-RB可致首剂反应及体位性低血压，故使用。THERAPYSTRATEGY妊娠高血压

DBP>105mmHg为用药依据肼苯哒嗪：降低外周血管阻力，增加CO，使子宫血流量增加，且无致畸报告，可首选

β-RB：对妊娠后期无大碍，不会波及胎儿，较安全CCB：产前半个月不宜用，—平滑肌收缩联合应用:剂量小，副作用少，安全,用于中度妊高征ACEI,AA,神经节阻滞剂，胍乙啶，利血平等可通过胎盘引起胎儿出现严重问题DIURETIC可能加重妊高征尤其是先兆子痫的血液浓缩，合并HF或浮肿显著时，可谨慎使用THERAPYSTRATEGY慢性阻塞性肺疾病(COPD)

硝苯哒嗪:能扩张支气管平滑肌、降低慢性阻塞性肺病并发的肺动脉高压和肺血管阻力，增加心输出量，长期服用可改善缺氧性肺动脉高压，可作为首选药物。禁用:β-RBTHERAPYSTRATEGY高血压危象

高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、AMI、伴有肺水肿的急性心衰、夹层动脉瘤或子痫硝普钠

PROGRESSDIURETIC

单独使用对中、重度高血压效果不佳，大剂量(≥50mg)或长期应用时可导致电解质紊乱，对糖代谢、血脂水平和胰岛素抵抗有不良影响。引发高尿酸血症，使Ch,LDL

，HDL

吲达帕胺是一种非噻嗪类口服长效降压药，对心脏有保护作用，对糖、脂质代谢无不良作用，为一长效理想降压药欧美SHEP.STOP.MRC等，发现小剂量噻嗪类比大剂量更明显

脑卒中和冠心病事件的发生，逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响PROGRESSβ-RB近年来，β-RB新的品种和剂型:非选择性:纳多洛尔；选择性β-RB如醋丁洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、比索洛尔等；超短效:艾司洛尔等；缓释型如心得平缓释片等。这些品种对心血管的治疗更具有优越性，和DIURETIC、CCB合用有良好的降压作用。

PROGRESSα-RB哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、脑、肾血流量供应，不影响肾小球滤过，对伴有RF的高血压患者尤为有效。α-RB对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转LVH，改善胰岛素抵抗

PROGRESSCCB

第一代短效CCB国内最常用，硝苯地平，尼卡地平，地尔硫卓，心脏负性作用明显，反射性交感神经兴奋.第二代：A类---为第一代的缓释、控释制剂，硝苯地平控释片、非洛地平缓释片，对轻、中度高血压疗效好，并改善心肌缺血。

B类---新化合物，尼群地平、尼莫地平、尼索地平，较第一代作用持久强

PROGRESS第三代:氨氯地平(络活喜)、拉西地平等氨氯地平对缺氧损伤的心肌细胞具有保护作用,防治心肌缺血及再灌注损伤应早期应用，以取得较好疗效。硝苯地平加重缺血事件，大剂量时可能导致心肌梗塞的冠脉死亡增多。米贝地尔为选择性T-CCB，与L-CCB相比，T-CCB具有高度血管选择性，扩张冠脉而缓解心绞痛；无负性肌力作用；无反射心动过速，并能减慢心率；副作用小PROGRESSACEI依那普利、西拉普利、福辛普利、诺普顿等成为广泛应用的药物。洛汀新是第三代非巯基含前体长效ACEI，水解后生成苯那普利拉，对心、肾、血管壁局部组织有强亲和作用，增强缓激肽活性、降低血压ACEI的副作用为偶有眩晕、头痛、低血压、恶心、腹泻、皮疹、刺激性干咳、肌肉痉挛等。PROGRESSAAAⅡ生成除ACE外，尚有糜酶、组织蛋白酶等参与AⅡ的作用主要由AT1受体所介导。氯沙坦

是一种具有高亲和力，高度选择性的血管紧张素Ⅱ受体AT1的直接拮抗剂。氯沙坦

在体内迅速代谢后生成羧酸化合物(EXP3174)而起作用。它降压平稳、长效；抑制左室肥厚；改善心衰；具有肾脏保护和预防脑卒中作用。伊贝沙坦，缬沙坦PROGRESS其它新型降压药

目前报道有内皮素-RB；神经肽Y抑制剂；心钠素及内肽酶抑制剂；咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)；5-HT-RB(酮舍林、乌拉地尔)；降钙素基因相关肽(CGRP);肾素抑制剂

K+通道开放剂(PCO)(吡那地尔):PCO

K外流

超极化

VDCC关闭

钙内流REVIEW&QUESTIONSHOT结果提示，降压最理想的水平到———请列举2种各类抗高血压药物的常见ADR。高血压合并DM时的用药策略.如老年患者单纯SBP高，首选——，其次————，应避免可引起体位性低血压的——，和影响认知能力的————。高血压急症时，应选用可迅速降压的————83/138脑卒中三级预防与预后脑卒中的防控-一级预防不可变危险因素年龄和性别；人种和种族；家族史可变危险因素吸烟；缺乏体育运动、肥胖；酗酒；社会心理因素一级预防脑卒中的防控-一级预防一级预防对存在脑卒中危险因素但尚无脑卒中症状出现的人群开展预防80%脑卒中是可防可控脑卒中的防控-一级预防一级预防的“一管一控”一“管”生活方式1.控制体重2.坚持运动3.戒烟限酒4.心理平衡5.识别中风先兆

A.控制血压B.控制血脂C.控制血糖一“控”血压血脂脑卒中的防控-二级预防二级预防主要是针对已发生过短暂性脑缺血发作或发生轻型卒中在短期内（3周）完全恢复者，防止发生完全性卒中脑卒中的防控-二级预防卒中二级预防——预防复发生活方式要改善血压达标是关键血脂达标很重要抗栓管理要牢记血糖管理不可少控制体重注意饮食控制坚持长期运动戒烟戒酒保持健康心态坚持定期随访家庭护理脑卒中的防控-三级预防三级预防为发病后积极治疗，防止病情恶化，采取预防措施减少并发症和防止再复发脑卒中的预后发病最初的几天内，疾病的进展及预后较难预测。年龄较大、意识障碍、失语及有脑干症状常提示预后较差。发病年龄小和早期就有功能改善则提示预后较好。约50%严重或中等偏瘫的患者及大多数轻度功能障碍的患者最终可恢复到可以生活自理，并独立行走。约10%的病人能完全康复。脑卒中的预后大多病人的患肢使用仍会受限，如果神经功能障碍持续12个月以上，提示该障碍是永久的。很多病人会再次卒中，且会使原有症状加重。约有20%患者因缺血性脑卒中在住院期间死亡其死亡率随着年龄的增加而上升。高脂血症（高血脂）危害统计显示，我国每年死于心脑血管疾病者达200万人以上，占病死人数的40％，居各类死亡原因之首。高脂血症最严重的后果是导致动脉粥样硬化，损害心脑血管导致冠心病、高血压病、心肌梗死、脑梗死、脑萎缩等严重疾病。据流行病学统计表明，我国因心脏病死亡人数中，冠心病占10％～20％高脂血症引起的心脑血管疾病是人类高患病率、高致残率、高死亡率的主要“杀手”。高血脂与许多疾病密切相关，它最重要的是可以导致动脉粥样硬化，对人体产生严重危害，被人们视为心脑血管疾病的“凶手”。高血脂患者，由于血脂含量高，故使动脉内壁脂肪斑块沉积速度加快，当斑块将血管内壁阻塞到一定程度而使血液供应发生不足时，就会出现相应的临床表现及疾病

高脂血症,尤其高胆固醇血症是动脉粥样硬化的主要危险因素。动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病可累及冠状动脉、颈动脉、脑血管和肾动脉等。