盆底重建手术术后疼痛的评估和处理

盆底重建手术术后疼痛的评估和处理·盆底重建手术(pelvic

floor

reconstruction

surgery)是治疗中、重度盆腔器官脱垂(pelvic

organ

prolapse,POP)和尿失禁

(urinary

incontinence,UI)的主要手段。盆底重建手术可分自体组织修复手术和应用合成材料的盆底重建手术。无论自体组织修复还是应用合成材料的盆底重建手术，术后均有发生疼痛的可能。盆腔疼痛是盆底重建手术术后常见且严重的并发症，其发生率约为15.6%[1],常

伴有性功能下降。·盆底重建手术术后盆腔疼痛的主要表现为术后阴道、大腿、会阴区、腰骶部的持续性慢性疼痛以及性交痛等，极大地影响患者的生活质量。此外，慢性盆腔痛(chronic

pelvic

pain,CPP)是一种涉及多系统多学科的常见疾病[2],也是盆底功能障碍性疾病(pelvic

floor

dysfunction,PFD)患者的常见症状。·2020年美国妇产科医师学会(American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists,ACOG)将CPP

定义为源自于盆腔器官/结构的疼痛症候群，持续时间超过6个月，疼痛通常与消极的认知行为、性行为和负面情感相关，也可与下尿路、生殖系统、胃肠道、盆底肌筋膜或性功能障碍有关[3]。前言·研究表明，35%因POP

行自体组织盆底重建手术的患者术前即存在程度不等的盆腔疼痛，大部分患者在盆底重建手术术后盆腔疼痛症状会得到好转，但24%术前有疼痛的患者术后1年仍存在疼痛甚至较术前加剧，另有少数术前无疼痛的患者术后出现了盆腔疼痛[4]。·此外，近20多年来发展起来的基于合成材料的各种盆底重建手术降低了POP术后复发的风险，但由于合成网片或吊带不可吸收的材料学特性和材料植入的解剖部位等因素，影响了其组织相容性，也可导致术后的疼痛。前言·根据盆底“整体理论”,POP及功能缺陷是盆腔器官周围的韧带和胶原纤维薄弱损伤所致[5]。

POP患者盆腔疼痛的发生与宫骶韧带主韧带复合体的松弛密切相关。·在人体直立状态下，薄弱的宫骶韧带不能对抗重力作用来支持盆底组织，宫骶韧带发生松弛延长，其间走行的神经受到牵拉，表现为慢性盆底疼痛。这种因素所致的盆底疼痛以日间活动后加重、夜间平卧休息后缓解为特征。·盆底重建手术术后经久不愈的盆腔疼痛会严重影响患者的身心健康和生活质量，必须引起妇科泌尿医生的高度重视。本文就盆底重建手术术后疼痛的病因、评估、处理和预防做一阐述和讨论。前言·盆底重建手术不同术式所致盆腔疼痛的机制和部位略有不同，同时与术者的手术技巧也有相关性。1、

自体组织盆底重建手术术后盆腔疼痛·自体组织盆底重建手术是一种传统的治疗盆底功能障碍性疾病的常用方法，该术式主要通过使用患者自身结缔组织进行修复，以恢复盆底肌肉和韧带的结构和功能。根据修复重建部位的不同，自体组织修复手术分为前盆腔缺陷重

建术，包括阴道前壁修补术、阴道旁缺陷修补术等；中盆腔缺陷重建术，包括宫骶韧带悬吊术

(uterosacralligament

suspension,USLS)、骶棘韧带固定术(sacrospinous

ligament

fixation,SSLF)、后穹隆成形术、Manchester

手术等；后盆腔缺陷重建术，包括阴道后壁修补术、会阴体修补术、肛提肌缝合术等。·自体组织盆底重建手术术后，部分患者可出现不同程度、不同部位的疼痛，这种疼痛通常与切口愈合、神经受压或组织牵拉有关。术后疼痛是SSLF手术特有的并发症，臀部和大腿后部疼痛的发生率为6%~14%[6],可能与术者缝合的深度与强度，以及阴部神经、臀部神经卡压，或者局部炎性刺激相关。盆底重建手术术后疼痛的病因·由于第4骶神经穿行于骶棘韧带的内侧1/3,阴部神经、尾骨神经和肛提肌的神经穿行于骶棘韧带的外侧1/3,骶棘韧带缝合的安全区域仅为坐骨棘内侧16.0~32.0mm,

手术极易损伤神经，进而导致疼痛。大多数患者在术后6周内疼痛可缓解，但严重者仍需拆除缝线才能缓解。·

一

项SSLF和骶棘韧带子宫固定术(sacrospinous

ligament

hysteropexy,SSLH)术后疼痛的比较研究发现，行SSLH的患者比行SSLF的患者术后疼痛的发生率更高，

6%～84%的患者术后有即刻疼痛，1%~15%的患者在术后6周时仍有持续性疼痛，约2%的患者在SSLF术后因疼痛需要干预[7]。另据报道，

SSLH术后3%~18%的患者会出现急性臀部疼痛，需要干预的患者比例为0~1%。盆底重建手术术后疼痛的病因·USLS也是常用的阴道顶端支持术式，术后出现盆腔疼痛的发生率较SSLF低。主要是由于宫骶韧带折叠缝合后压迫S1~S4

神经，表现为腹股沟、大腿和臀部疼痛。随着时间推移，大多数患者的术后疼痛可自行减弱或消退，无需二次手术或特殊治疗。·后盆腔缺陷重建术术后的疼痛与手术过程中对阴道后壁组织进行切割和缝合有关，尤其是会阴体严重裂伤或者肛提肌断裂的患者，术中缝线张力高，术后会阴局部疼痛尤其明显。此外，内脏神经对压力很敏感，过紧的缝合可牵拉阴道并引起严重的盆底疼痛，故应避免阴道缝合的张力过高。盆底重建手术术后疼痛的病因2、

应用合成材料的盆底重建手术术后盆腔疼痛·应用合成材料的盆底重建手术降低了术后解剖学复发的风险，根据合成材料应用的部位分为：经阴道植入网片手术(transvaginal

mesh,TVM)、阴道(子宫)骶骨固定术(sacrocolpopexy,SC)

、

合成网片侧腹壁悬吊术、骼耻韧带悬吊术和宫骶韧带悬吊术等。·除了暴露和侵蚀外，网片或吊带材料皱缩导致的疼痛是应用合成材料的盆底重建手术常见的并发症，尤以TVM为甚。由于此类并发症，美国食品药品监督管理局

(Food

and

Drug

Administration,FDA)自2019年4月起在美国禁止TVM

。但鉴于TVM治疗POP的疗效可靠，当前我国仍能开展TVM。·目前，中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组正在积极建立国家级的“中国盆底植入物手术并发症登记平台",分析管控各种TVM

并发症，这也标志着我国盆底重建手术进入了质量管理新时代。盆底重建手术术后疼痛的病因·性交痛是TVM的另一个常见并发症，文献报道发生率为9%~36%,可能与合成网片所致异物无菌性炎症以及阴道壁僵硬、弹性下降有关。根据盆底“整体理论”,网片植入术后的性交痛与网片在阴道膀胱间隙、直肠阴道间隙与组织粘连，导致间隙消失，盆底动态解剖失衡有关。·性交时，阴茎插入牵引盆底器官和阴道壁的内脏神经，导致不适感和疼痛。因此，

TVM应尽量减少网片的植入。改进TVM

网片材质，手术应用柔软、单纤丝、大孔径、组织相容性更好的网片材料，术中调节合适的网片张力，均有利于减少术后性交痛的发生。·提高手术技巧，分离正确的阴道间隙，穿刺点紧贴耻骨降支以尽可能少地穿过大腿内侧肌群，避免盆底神经肌肉损伤，无张力地放置和充分地铺平网片，均能有效预防TVM

术后盆腔疼痛的发生。·

应

用“Y”型网片的阴道(子宫)骶骨固定术后的疼痛，主要与网片侵蚀入内脏，或者骶骨骨髓炎、椎间盘炎等情况有关。骶骨骨髓炎和椎间盘炎是严重的并发症，可通过脊柱磁共振成像(MRI)诊断。如果出现该并发症，建议多学科会诊。盆底重建手术术后疼痛的病因3

、尿道中段悬吊术术后疼痛·尿道中段悬吊术(midurethralsling,MUS)

是将聚丙烯尿道吊带模拟耻骨尿道韧带支撑吊床，恢复膀胱尿道的正常解剖，通过增加尿道阻力达到尿控的目的。下肢疼

痛、大腿根部疼痛为经闭孔尿道中段悬吊术的常见并发症。以由内向外穿刺为例，经

闭孔尿道中段悬吊术穿刺针的路径为尿道阴道间隙、闭孔肌和筋膜、腹股沟区皮下脂

肪和皮肤。·腹股沟区疼痛是经闭孔尿道中段悬吊术特有的并发症，主要表现为受累侧的下肢活动障碍和放射性大腿根部疼痛(位于腹股沟区和大腿内侧),多由穿刺损伤闭孔神经环状分支或内收肌，吊带对穿刺路径周围组织刺激引起，极少数由闭孔神经损伤所致。盆底重建手术术后疼痛的病因·疼痛多短暂且可以忍受，多数经保守治疗在术后4周内缓解；但亦有少数发生长期严重腹股沟区疼痛的报道。缩短吊带在组织间穿行的距离可以明显减少腹股沟疼痛的发生。4、盆底重建手术术前疼痛的持续和加重盆腔疼痛在患有盆底疾病的女性中很常见。约有35%非网片阴道重建手术的患者存在术前盆腔疼痛，大多数术前有盆腔疼痛的患者在手术后3个月和12个月时疼痛有所改善，24%的患者在手术后1年仍然存在持续或加重的疼痛。尿道中段吊带对术后疼痛无影响盆底重建手术术后疼痛的病因·疼痛是盆底重建手术术后最常见的并发症之一，易引起患者的焦虑，影响生活质量。研究表明，年轻、术前存在肌筋膜疼痛、体质较差、精神敏感、手术满意度低的患者更易出现术后疼痛。因此，

一旦发生术后疼痛，除了患者躯体主观和客观评估外，还要关注患者的心理评估。1、

病史采集和体格检查·详细的病史采集和体格检查是盆底重建手术术后疼痛评估的首要步骤，需要了解手术方式，是否有植入材料和植入材料的性质，术后疼痛的发生时间、发生部位，疼痛性质、疼痛程度以及是否有性交痛等。·此外，还要记录是否合并排尿、排便异常。体格检查时患者取截石位，观察是否有POP、

外阴皮肤黏膜有无病变、会阴部缝合是否过紧、阴道是否有狭窄、有无网片暴露。体格检查时患者取截石位，观察是否有POP、外阴皮肤黏膜有无病变、会阴部缝合是否过紧、阴道是否有狭窄、有无网片暴露。盆底重建手术术后疼痛的评估·阴道触诊时由外向内按压阴道各壁，观察触痛部位和范围、触痛点周围是否有植入材料或缝线。如存在盆底肌筋膜痉挛疼痛，可用食指按压双侧盆底深层肌肉(肛提肌、闭孔内肌和梨状肌),施加压力大于2kg/cm2

(大约相当于食指甲床变白时所产生的压力),评估局部组织的柔软度、张力及患者的痛觉感受[9],左右对比进行记录。诊断盆底肌筋膜疼痛的必要条件包括：(1)肌肉紧束带。(2)紧束带上敏感的触痛点。(3)刺激触痛点疼痛再现[10]。·如有阴道后壁疼痛，可通过直肠指检来了解网片有无侵入直肠、骶棘韧带周围有无触痛。极少数患者盆底重建手术术后会出现盆腔神经肌肉骨骼紊乱。因此，如果盆腔检查没有发现异常，还需要注意下背部、骶骼关节、耻骨联合以及腹部肌肉筋膜检查。盆底重建手术术后疼痛的评估2、

盆底重建手术术后疼痛的主观评估·疼痛是一种患者的主观感觉，可通过疼痛量表判断疼痛类型、评估疼痛强度及其影响。盆底重建手术术后疼痛的严重程度评分可采用视觉模拟量表(visual

analogue

scale,VAS)或数值评分量表(numerical

ratingscale,NRS)。·VAS

是最常用的单维度疼痛强度测量评估工具，该量表由1条100mm

的直线组成，该直线的一端表示“完全无痛”,另一端表示”能够想象到的最剧烈的疼痛”或“疼痛到极点”等。要求患者在这条线上相应的位置做标记(用1个点或1个“×”等)以代表疼痛的强烈程度。·NRS

准确简明，曾被美国疼痛学会视为疼痛评估的金标准，0~10代表不同程度的疼痛，其中0为无痛，1~3为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠),4~6为中度疼痛，7~9为重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒),10为剧痛。盆底重建手术术后疼痛的评估3

盆底重建手术术后疼痛的客观评估·盆底重建手术术后疼痛的客观评估方式包括超声、MRI等影像学方法和盆底电生理评估等。·超声是最常用的盆底影像学评估方法。盆底超声能观察盆底植入材料的位置、伸展程度、网片挛缩、折叠和(或)扭转，实时观察静息、缩肛、Valsalva3种不同动作状态下植入材料的位移。有触痛点的患者可扫查该处是否有组织水肿和神经卡压。·

盆底MRI的软组织分辨率高，对盆底结构的呈现更接近真实解剖，可清晰显示盆底软组织，分辨盆底支持结构的轻微损伤；但MRI

不能观察到常规的合成材料网片，仅特殊的含铁网片可在MRI上显像，故其目前仅用于临床科研。阴道(子宫)骶骨固定术后的骶骨骨髓炎、椎间盘炎等可通过MRI

诊断。盆底重建手术术后疼痛的评估·肌电图

(electromyography,EMG)可在一定程度上反映盆底神经肌肉功能活动，是主要的盆底电生理评估方法。经阴道的表面肌电图(surfaceelectromyography,sEMG)评估可发现盆底重建手术术后的盆底肌高张性疼痛。盆底肌高张性疼痛包括盆底肌筋膜疼痛综合征、盆底肌痉挛。查体可发

现盆底肌高张或无法自主放松盆底肌，特别是局部可及触发点。·这类疾病常常缺乏明确的影像学和组织病理学表现，但sEMGGlazer评估可显示前静息期基线和变异系数明显升高，盆底肌收缩波幅显著降低，经过主动的盆底肌收缩运动后，其后静息基线仍不能降低甚至更高，提示盆底肌稳定性下降，存在过度活动、快慢肌收缩受限及肌肉损伤等情况[14]。盆底重建手术术后疼痛的评估4、盆底重建手术术后疼痛的心理和生活质量评估·盆底重建手术术后疼痛对患者的生活困扰可通过生活质量评分量表进行评估。盆底功能障碍症状问卷(pelvic

floordistress

inventory-short

form20,PFDI-20)

是最常用的问卷评

分表，可用于评估膀胱、肠道和盆腔症状。术后长期盆腔疼痛也可引发患者中枢敏化和心理

障碍，疼痛泛化至盆腔外，导致睡眠障碍、情绪障碍，甚至心理疾病，如抑郁和焦虑。·抑郁状态以轻中度抑郁多见，表现为面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱、无愉快感、自卑自责等；焦虑状态表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高。对于出现抑郁和焦虑的患者，要仔细寻找疼痛的病因，并转诊至心理精神科协同诊治。盆底重建手术术后疼痛的评估·由于盆底重建手术术后疼痛与手术方式、是否应用植入材料、植入材料的性质和植入部位、术中是否发生脏器损伤等密切相关，且长期的疼痛常伴有心理问题，故一旦出现术后疼痛，应积极寻找病因，减轻疼痛，安抚患者。·在排除脏器损伤的前提下，推荐的治疗原则为以患者为中心的多学科多模式联合治疗，治疗方法包括心理疏导、药物治疗、锻炼和物理治疗、认知行为治疗、注射治疗(干针、局部麻醉药、糖皮质激素和肉毒素等)、针灸按摩等。对于难治型盆底重建手术术后疼痛或运动相关的疼痛，如经保守治疗无效，可考虑手术拆除缝线或网片。盆底重建手术术后疼痛的处理1

保守治疗·

术后早期的轻度疼痛患者建议采用保守治疗，术后可予高锰酸钾温水坐浴、中医大黄粉局部外敷等，加速水肿消退和瘢痕愈合。多数患者的疼痛可自行缓解或口服止痛药缓解。盆底局部触痛点按摩和理疗也是非常有效的一线疗法，尤其适用于盆底重建手术术后盆底肌高张的患者。触痛点按摩可在医院由理疗师操作，也可教会患者使其可以居家自行按摩。·物理治疗方法有很多种，如经皮电刺激神经疗法(TENS)

、

盆底生物反馈及电刺激疗法、磁波治疗、冲击波治疗、运动疗法等，可放松盆底肌，促进局部血液循环，起到放松及镇痛的效果。·非侵入治疗(物理治疗和手法治疗)灭活触发点无效的患者，可行侵入性治疗(干针和注射)。用于触发点灭活和神经阻滞的注射药物主要是局部麻醉剂和皮质类固醇，其机制是通过破坏肌肉绷紧带重构肌肉，增加血流量[15]。中药和针灸治疗能有效缓解盆腔疼痛症状，也可尝试。盆底重建手术术后疼痛的处理2、

自体组织盆底重建手术术后盆腔疼痛的手术干预·自体组织盆底重建手术术后患者的疼痛，比如骶棘韧带固定术后的一过性臀部疼痛或坐骨神经痛，通常可在术后3个月内缓解或明显缓解。少数患者需要拆除缝线来

治疗疼痛和神经损伤[16]。提高骶棘韧带固定术的手术技巧，可减少手术并发症

的发生。·有学者认为，在缝合固定骶棘韧带前，彻底分离骶棘韧带前的组织，可以降低神经损伤的风险[17]。会阴体是自体组织修复手术后最常见的疼痛部位，疼痛与缝合

牵拉会阴体组织过紧有关，

一般可在3~5d后缓解；严重者应及早拆除缝线。盆底重建手术术后疼痛的处理3、

应用合成材料的盆底重建手术术后盆腔疼痛的手术干预·应用合成材料的盆底重建手术术后疼痛与植入材料的性质和植入途径有关，治疗前应清楚了解前次手术操作的细节、网片放置的部位及方向。对于盆底重建手术术后妇科检查有明显触痛点的患者，可根据原有的术式给予触痛点松解或者网片拆除，但是拆除网片后又有POP复发的风险。·关于骶骨固定术后网片相关疼痛，妇科检查中没有明显的压痛点，经过非手术治疗如不缓解，可选择拆除网片以缓解疼痛，并建议拆除整片网片。如果部分网片修剪后，仍然存在因网片导致的持续性疼痛，推荐全网片拆除。盆底重建手术术后疼痛的处理·在一项拆除网片后是否能缓解盆底重建手术术后疼痛的观察性研究中，因疼痛拆除网片的患者只有33.3%术后症状好转；73.9%因网片暴露拆除网片的患者术后症状改善；因网片暴露加疼痛拆除网片的患者有58.3%术后症状改善[18]。·有一些患者术后盆腔疼痛(包括性交痛)可能不是网片所致，拆除网片也不能缓解症状。因此，在拆除网片的手术前，应充分告知患者，以免手术达不到预期目标时产生纠纷。·对于盆底重建手术术后疼痛伴有心理