难治性便秘的治疗

难治性便秘的治疗

Treatmentofrefractoryconstipation慢性便秘(chronicconstipation)在我国普通人群中的患病率为3.6%～12.9%，在老年人群的患病率高达11.5%。难治性便秘(refractoryconstipation)：病因复杂，成人患者多数为功能性疾病所致通过饮食调整、补充膳食纤维、口服缓泻剂，多数患者症状能得到缓解，但仍有部分患者对常规药物治疗无效，便秘症状持续存在，且严重影响其日常生活，属于难治性便秘(refractoryconstipation)。难治性便秘尚缺乏统一的判断标准，Bassotti和Blandizzi提出难治性便秘患者应：符合功能性便秘的诊断标准应该缺乏提示器质性疾病的警报征象(即能排除器质性疾病)通过采用高纤维素膳食和缓泻剂(如聚乙二醇或其他渗透性泻剂)治疗无效。难治性便秘的定义目前对判断缓泻剂治疗无效的疗程尚无统一的界定标准。相关的流行病学和病理生理、诊治规范的研究资料尚少，难治性便秘的处理成为消化内科临床面临的难题之一。目录/Contents01全面评估症状，寻找难治原因02有针对性地评估结直肠功能和形态03根据可能的病理生理机制调整治疗方案04积极处理合并的精神心理问题05强调恢复正常的排便生理功能01全面评估症状，寻找难治原因Comprehensiveassessmentofsymptoms,searchforintractablecauses功能性便秘诊断标准中6个症状排便不尽感需要手法辅助排便排便时肛门直肠堵塞感排便费力粪便干硬程度排便次数减少询问患者便意、排便费时、排出困难、是否存在空排现象、是否需要采用特殊的体位排便便秘症状和相关病史既往治疗详细情况了解患者是否正在服用抗抑郁药、钙离子拮抗剂、阿片类制剂等常规了解患者对疾病的感受、情绪、精神状态和睡眠等对排便障碍的患者要常规了解分娩病史、有无性虐待史等详细的体格检查+分析难辨性便秘的原因一、全面评估症状，寻找难治原因详细了解患者既往治疗情况，对难治性便秘的判断和进一步治疗方案的选择非常重要

对于制定好的药物治疗方案，受很多主观因素影响药物治疗无效原因患者既往用药不规范习惯采用按需用药(即仅在便秘严重时才用药)愿意使用见效快的刺激性泻剂(包括某些中成药)药物治疗的同时没有努力恢复正常的排便生理临床医师对患者缺乏有效的沟通和宣教指导一、全面评估症状，寻找难治原因02有针对性地评估结直肠功能和形态Targetedassessmentofcolorectalfunctionandmorphology二、有针对性地评估结直肠功能和形态针对性地对患者的结直肠功能和形态进行评估患者病情本身的严重性、复杂性和特殊性是造成便秘难治的另一原因排便次数减少粪便干硬钡剂造影结肠镜检查患者检查手段排除器质性疾病了解结直肠形态改变钡剂造影有助于发现结肠冗长、扭转、狭窄和扩张，X线摄片对病变部位、长度、肠管直径的显示更为客观结肠传输时间(gastrointestinaltransittime，GITT)测定是评估慢传输型便秘的重要指标，常采用不透X线标志物法。采用多个标志物、延长摄片时间可提高检查的准确率。核素法是公认的检测GITT的金标准，可以了解结肠各段的传输功能，是最有价值的术前评估参考指标，但价格昂贵，现阶段在我国尚不普及。二、有针对性地评估结直肠功能和形态结肠无力表明结肠的动力功能严重受损，是难治性便秘患者接受次全结肠切除术的指征结肠压力测定：诊断结肠无力(colonicinertia)的有力佐证结肠测压可预测导致难治性便秘的病理学改变现阶段结肠测压检查尚未在临床广泛使用。对拟行手术治疗的慢传输型患者还应常规评估小肠情况二、有针对性地评估结直肠功能和形态直肠和肛门功能评估方法0102030405球囊逼出试验排便障碍为主要表现（出口梗阻型便秘）患者肛门直肠测压排粪造影肌电图会阴神经终末运动潜伏期检查(X线排粪造影和MRI排粪造影)(传统的水灌注测压系统和高分辨率测压系统)简便、易行初筛性检查诊断性价值有限了解患者是否存在不协调性排便、直肠推进力不足、感觉功能障碍等功能性改变直肠肛门抑制反射消失提示患者可能是先天性巨结肠所致的便秘三维高分辨测压系统：更精准地测量低位直肠、肛门括约肌压力，甚至形态变化动态显示排便过程中出现的直肠肛门功能异常和形态结构改变采用MRI排粪造影：同时显示盆底软组织的改变通过盆底肌肉活动异常显示盆底肌的不协调活动二、有针对性地评估结直肠功能和形态直肠和肛门功能评估方法0102030405球囊逼出试验排便障碍为主要表现（出口梗阻型便秘）患者肛门直肠测压排粪造影肌电图会阴神经终末运动潜伏期检查(X线排粪造影和MRI排粪造影)(传统的水灌注测压系统和高分辨率测压系统)选择何种检查的考虑因素患者症状特点可能的病理生理机制可选用的检查条件患者排出困难主要是缺乏便意、排便使不上劲患者排便费力提示直肠前突二、有针对性地评估结直肠功能和形态结肠慢传输和排便障碍常合并存在且互为影响功能异常和形态结构的改变常同时存在，难辨因果在临床评估的同时，要注意分析判断，找出患者最主要的、最亟需解决的、首先能解决的问题，才能制订最有效的治疗方案。病理生理机制方面病因方面03根据可能的病理生理机制调整治疗方案Accordingtothepossiblepathophysiologicalmechanismtoadjustthetreatmentplan根据评估所发现的病因和病理生理改变来调整治疗方案是难治性便秘处理的重要环节三、根据可能的病理生理机制调整治疗方案绝大多数患者药物治疗---首选补充膳食纤维(可溶性膳食纤维疗效更佳)、溶剂性泻剂、渗透性泻剂(如聚乙二醇、乳果糖)对多数患者有效必要时可尝试两种缓泻剂联合使用，如聚乙二醇和乳果糖，以避免单一用药超剂量慢传输型便秘患者渗透性泻剂与促动力剂合用—提高疗效，减少单药加量带来的不良反应（新型促动力剂如伊托必利、普芦卡必利循证医学资料较多，包括老年患者疗效肯定）在缓泻剂疗效不满意时可考虑选择性2型氯通道激活剂鲁比前列酮和鸟苷酸环化酶激动剂利那洛肽，其从不同的机制促进肠道分泌疗效肯定，其中鲁比前列酮治疗因吗啡引起的难治性便秘有效采用骶神经刺激(sacralnervestimulation)治疗难治性慢传输型便秘的有效性仍有待进一步研究证实三、根据可能的病理生理机制调整治疗方案生物反馈治疗功能性排便障碍的疗效肯定，主要用于纠正不协调性排便动作难治性便秘的患者，刺激性泻剂也仅限于短期使用；开塞露、灌肠等主要作为临时性解救措施对长期卧床和终末期患者可以作为主要治疗手段；许多中药和中成药对便秘症状有效，使用时要注意其中含有的刺激性泻剂成分对肠道的不良作用，避免引起泻剂结肠和(或)黑变病对直肠推进力不足、感觉功能的恢复有一定的帮助对粪便干硬的患者联合使用渗透性泻剂对合并心理障碍的患者同时给予抗焦虑抑郁治疗，能提高生物反馈治疗的效果三、根据可能的病理生理机制调整治疗方案真正需要手术治疗的患者只占很小比例对难治性便秘患者经上述规范化非手术治疗的疗程至少为3～6个月如无效，且症状严重影响患者工作和生活时才考虑行手术治疗术前要经过更为全面的评估，尽量纠正功能异常，明确与便秘相关的形态学改变，严格掌握手术适应证当有多种形态学改变同时存在时，手术治疗主要病变的同时还应治疗合并的病变，降低手术并发症和复发的风险最近发表的一项统计资料表明，在美国每年因慢传输型便秘行结肠切除手术的患者为104例(1988年)至311例(2011年)手术不是难治性便秘首选的治疗方法04积极处理合并的精神心理问题Activelydealingwiththepsychologicalproblemsofmerger四、积极处理合并的精神心理问题

半数以上的难治性便秘患者合并存在精神心理问题，表现为焦虑、抑郁、躯体化、强迫等

精神心理异常使患者对便秘症状的感受更重，影响治疗效果合并精神心理障碍的患者积极治疗便秘+指导放松心情调整情绪+抗焦虑抑郁治疗+心理专科医生协助诊治必要时药物选择：药物的作用和特点

患者便秘症状和精神心理表现的特点

充分利用药物对消化道的作用(包括不良反应)例如，在选择性5-羟色胺再摄取抑制剂中，舍曲林(sertraline)除对抑郁、焦虑症状控制有效外，对强迫症状也有效，其对胃肠道的常见不良反应是腹泻、稀便，更适合便秘患者05强调恢复正常的排便生理功能Emphasisonrestoringnormalbowelfunction五、强调恢复正常的排便生理功能最终目标：帮助恢复正常的排便生理功能和肠道动力功能药物治疗

起效后巩固治疗至少4周，然后逐渐减量、停用老年患者：维持治疗和减量过程要适当延长，以患者在减量后能维持正常的自主排便为原则停药有困难的患者，尽量