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文档简介

迁延性细菌性支气管炎国外指南解读(完整版)摘要澳大利亚、英国和新西兰的研究表明迁延性细菌性支气管炎(PBB)是儿童慢性咳嗽的常见原因,但国内儿科临床医师对其认识不足,易导致误诊、误治,现就PBB国外指南进行解读,以期全面了解其病原、临床表现、诊断、治疗建议、预后等研究进展。迁延性细菌性支气管炎(protractedbacterialbronchitis,PBB)是指咳嗽>4周的湿性咳嗽,为细菌引起的支气管内膜持续感染和慢性化脓性肺疾病。PBB是引起儿童慢性咳嗽的常见病因。Chang等[1]对来自澳大利亚346例慢性咳嗽儿童的病因研究发现,PBB占第1位(41%)。英国胸科学会、澳大利亚及新西兰胸科学会已正式将PBB作为慢性咳嗽的主要病因。在《中国儿童慢性咳嗽诊治指南(2013)》亦提及相关诊断线索。但国内儿科临床医师对其认识不足,常将其误诊为哮喘,相关临床资料较少。现就儿童慢性湿性咳嗽及PBB的国外指南(2017)解读如下,期望对进一步规范儿童PBB的临床诊疗有所帮助。1病原学国外研究显示引起PBB的常见病原为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌,其中流感嗜血杆菌(尤其是未分型流感嗜血杆菌)最常见,高达47%~81%[2,3]。病毒或肺炎支原体、肺炎衣原体等病原是否参与PBB的病理过程并未明确,但其所致的呼吸道感染可能诱发PBB。临床研究发现,PBB患儿支气管肺泡灌洗液(BALF)腺病毒PCR阳性率明显高于其他慢性呼吸道疾病患儿,而其余病毒(呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、流感病毒、副流感病毒)组间检出情况差异无统计学意义[2]。2临床特征和诊断PBB以幼儿及学龄前期儿童多见,主要表现为持续性湿性咳嗽,改变体位后明显,部分患儿可伴喘息,肺部查体可闻及湿啰音和/或哮鸣音[2]。全身症状轻微或缺乏,无杵状指、发绀、继发性胸廓畸形等提示其他慢性肺疾病的体征。PBB胸部影像学多无特异性改变,部分患儿胸片可见肺纹理增多、增粗[4]。若行支气管镜检查,镜下可见支气管内膜呈苍白、水肿的慢性炎症改变,伴较多分泌物,且常为化脓性,部分患儿镜下可见支气管软化或狭窄等气道畸形。公认的PBB的诊断标准:(1)持续湿性咳嗽(痰咳)超过4周;(2)BALF细菌培养确认下呼吸道细菌感染的证据;(3)应用抗生素(阿莫西林-克拉维酸钾)治疗2周内咳嗽改善;(4)无引起咳痰的其他病因。为了更方便临床医师在实际操作中对PBB及时诊断,Chang等[5]最近提出了基于微生物与临床的儿童PBB诊断标准:(1)微生物诊断标准:慢性湿性咳嗽>4周;存在下呼吸道感染(经痰培养或BALF中,单一细菌培养菌落计数>107cfu/L);咳嗽经口服2周抗生素治疗有效(推荐使用阿莫西林-克拉维酸钾)。(2)临床诊断标准:慢性湿性咳嗽>4周;除外其他原因引起的咳嗽;咳嗽经口服2周抗生素治疗有效(推荐使用阿莫西林-克拉维酸钾)。3治疗建议2017年Chang等[6]在Chest发表儿童慢性湿性咳嗽与PBB管理指南,适用年龄为≤14岁的儿童(早产儿和新生儿除外)。指南的制定建立在儿童(年龄≤14岁)慢性湿性咳嗽系统评价的基础上,主要基于回答以下2个关键问题:(1)抗生素对改善咳嗽有效吗?如果有效,应使用什么抗生素,以及使用多久?(2)患儿何时需要进一步检查?在年龄≤14岁的慢性(病程>4周)湿性咳嗽患儿中,发现有高质量证据支持使用适当的抗生素有助于改善咳嗽症状,当特异指征(如杵状指)出现时,应进行进一步检查(如纤维支气管镜、胸部CT、免疫学检查等)。若经过4周抗生素治疗后,湿性咳嗽无改善,则有中等质量证据表明应考虑进一步检查以寻找基础疾病。新建议包含对PBB临床诊断的认识。(1)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性(病程>4周)湿性咳嗽患儿,建议给予2周的抗生素治疗,应针对常见呼吸道细菌(如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)和当地抗生素敏感性(1A级)。(2)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿,若经2周针对当地抗生素敏感性的抗生素治疗后咳嗽缓解,建议诊断PBB(1C级)(3)对于≤14岁的PBB患儿,如下呼吸道(BALF或痰液)培养证实呼吸道细菌(>107

cfu/L)有临床意义,建议诊断为"基于微生物学诊断的PBB(或PBB-micro)",用以区别基于临床诊断的PBB(未确认下呼吸道细菌感染的PBB)(1C级)。(4)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿,若经适当的抗生素治疗2周后症状持续,建议再给予2周的适当抗生素治疗(1C级)。(5)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿,若经适当的抗生素治疗4周后湿咳持续,建议行进一步的检查(如纤维支气管镜检查并进行细菌定量培养和药敏分析,并选择性行胸部CT检查)(2B级)。(6)对于无相关基础疾病但存在特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿,建议行进一步的检查(如纤维支气管镜检查和/或胸部CT,及吸气评估和/或免疫功能评估),以评估是否存在潜在的基础疾病(1B级)。(7)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿,建议进行随机对照试验探讨各种临床情况下(尤其是基层医疗)抗生素持续不同时间的疗效,来确定其对于治疗和复发的影响(未分级,基于共识的陈述)。4预后PBB一般预后良好,频繁复发则有进展为慢性化脓性肺疾病(chronicsuppurativelungdisease,CSLD)甚至支气管扩张的风险。目前认为PBB、CSLD、支气管扩张是一个连续的疾病谱,三者均有湿性咳嗽表现,具有相同的病原谱,均存在支气管内膜炎症及中性粒细胞浸润、局部纤毛黏液清除功能受损的表现[4]。一项前瞻性研究显示2年随访结束时,PBB复发率高达43.5%,并有8.1%进展为支气管扩张。下呼吸道流感嗜血杆菌(尤其是未分型流感嗜血杆菌)感染和PBB反复(>3次/年)是进展为支气管扩张的重要危险因素[7]。总之,儿童PBB一直存在,近年逐渐被儿科医师再认识和重视,PBB与支气管扩张的

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