慢肾衰、尿毒症

(Chronicrenalfailure)慢性肾功能衰竭各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，残存肾单位不能维持机体内环境恒定，造成:

代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念(Conceptofchronicrenalfailure)慢性肾病：1.包括肾或全身性疾病；

2.病程缓慢：数月、数年或更长。一、病因(Causes)

以慢性肾小球肾炎最为常见（一）、肾脏疾病

慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎，多囊肾，结石，肿瘤（二）、全身性疾病

糖尿病高血压系统性红斑狼疮CausesofCRF:Obstruction/reflux多囊肾

代偿期

(compensationstage)

失代偿期

(decompensationstage)

二、发展过程(Progress)(一)

代偿期

CCr（内生肌酐清除率）在正常

30%以上无氮质血症无临床症状

肾功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)(二)

失代偿期肾功能衰竭期

(stageofrenalfailure)尿毒症期

(stageofuremia)

CCr降至正常值的25%~30%

中度氮质血症多尿、夜尿、轻度贫血1.肾功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)CCr降至正常值的20%~25%较重的氮质血症夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱2.肾功能衰竭期(stageofrenalfailure)

CCr降至正常值20%以下严重的氮质血症严重全身中毒症状明显水、电解质与酸碱平衡紊乱3.尿毒症期

(stageofuremia)255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症代偿期三、发病机制(Pathogenesis)

健存肾单位学说

矫枉失衡学说

肾小球过度滤过学说

肾小管-间质损伤(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭(二)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)

机体对GFR降低的适应代偿过程中所发生的新的失衡，使机体进一步受到损害

Eg:血P

与PTH失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放

(三)肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成肾功能衰竭(四)肾小管-间质损伤(Renaltubulointerstitialdamage)细胞内钙↑、自由基↑间质细胞、肾小管受损间质纤维化、肾小管萎缩五、临床表现(Clinicalmanifestations)(一)泌尿功能障碍(Urinarydysfunction)

尿量

尿比重和渗透压

尿液成分少尿、无尿oliguria,anuria1.尿量(urinevolume)夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d为多尿慢性肾衰多数肾单位被破坏髓襻功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿2.尿比重和渗透压(urinespecificgravityandosmolality)早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期3.

尿液成分(urinecomponent)

蛋白尿血尿脓尿(二)氮质血症(Azotemia)BUN、SCr:与肾功能损害不平行CCr:灵敏反映GFR变化氮质血症(NPN↑)尿素↑、肌酐↑、尿酸↑内生肌酐清除率（CCr

）↓

尿肌酐浓度×每分钟尿量血浆肌酐浓度(三)

水、电解质和酸碱平衡紊乱(Disturbancesofwater,electrolyteandacid-basebalance)1.

水代谢障碍(disturbanceofwatermetabolism)

脱水进水↓→脱水

水潴留进水↑→水中毒“失盐性肾”，尿钠含量高，机制:2.

钠代谢障碍(disturbanceofsodiummetabolism)

健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收

低钠血症3.钾代谢障碍(disturbanceofpotassiummetabolism)CRI肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少,血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾晚期常发生高钾血症4.

钙磷代谢障碍(disturbancesofcalciumandphosphatemetabolism)

血磷↑主要是GFR↓所致

血钙↓主要是肠道吸收钙减少所致

1,25-(OH)2D3↓,降钙素↑，肠粘膜损伤

肾性骨营养不良

(renalosteodystrophy)

肾性骨营养不良的发生机制CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓

肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙5.代谢性酸中毒(metabolicacidosis)CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少胃肠代偿性重吸收氯增多CRI晚期:非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少(四)

肾性高血压(Renalhypertension)肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压

促红细胞生成素减少

血中毒性物质蓄积

红细胞破坏增多

铁吸收利用障碍

出血(五)

肾性贫血(Renalanemia)(六)

出血倾向(Hemorrhagictendency)毒性物质抑制血小板第3因子释放(Uremia)尿毒症

急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。尿毒症的概念(conceptofuremia)一、临床表现(Manifestations)（一）消化系统

1表现：

厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等

2机制：

氮质血症尿素弥散至消化道

氨

尿素酶胃肠粘膜产生炎症溃疡肾脏疾病肾实质破坏胃泌素灭活

PTH

胃泌素

胃酸分泌（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎（三）呼吸系统（尿毒症肺）尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑制肺通气

PaCO2

呼吸兴奋PaCO2

高血磷与钙结合心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性

（四）神经系统1中枢功能障碍(尿毒症性脑病)

(1)能量代谢障碍

(2)毒性物质蓄积→脑水肿

(3)高血压，脑血管痉挛→脑缺血

2外周神经病变

(感觉异常，运动障碍)

毒性物质引起髓鞘变性所致

胍基琥珀酸、PTH↑→转酮醇酶↓→髓鞘变性三、中毒症状的发生机制毒物（PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）广泛细胞损伤各系统器官功能障碍全身中毒症状，体征

引起胃溃疡、出血倾向；形成氰酸盐→突触膜蛋白发生氨基甲酰化→神经和精神症状。1尿素仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关2胍类化合物

甲基胍（毒性最强的小分子物质）

在体：动物实验可复制尿毒症模型体外：降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性氧化磷酸化↓胍基琥珀酸转酮醇酶↓→神经系统的功能障碍抽搐、心动过速、溶血、出血

3胺类

（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）

（2）引起贫血（脂肪族胺、多胺）

（3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生

（多胺）

4中分子毒性物质

（500-5000）

（1）引起中枢和外周神经病变

（2）引起贫血、出血

（3）引起细胞免疫功能低下

（4）影响糖代谢和脂肪代谢

5PTH

（1）引起中枢和外周神经损害

（2）引起肾性骨营养不良

（3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死

（4）促使溃疡形成

治疗原发病防止加重肾脏负荷积极治疗合并症透析和肾移植三、防治的病理生理基础原则

(Pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)谢谢

细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等

心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克

血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克

前列腺素合成抑制剂阿司匹林

血管收缩药物

α-肾上腺素制剂

肝肾综合征

持续肾缺血

急性肾小管坏死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、