哮喘GINA(与“哮喘”有关的共47张)

哮喘GINA第一页，共47页。2021GINA更新要点定义更新：异质性疾病强调诊断及避免过度治疗/治疗不足强调控制与未来风险评估哮喘的综合治疗第二页，共47页。哮喘定义哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化第三页，共47页。哮喘的诊断诊断特征诊断标准1、多变的呼吸道症状喘息、气短、胸闷与咳嗽通常有多种症状症状随时间而变，严重程度不一夜间/醒来时较重诱因：运动、大笑、过敏、冷空气2、有明确的呼出气流受限肺功能变异率增大伴有气流受限变异越大/更多时间有变异，更支持哮喘至少一次FEV1减低，FEV1/FVC下降支气管可逆试验阳性FEV1升高>12%,200mL2周明显PEF变异日FEV1变异率>10%4周抗炎治疗后肺功能显著改善4周抗炎治疗后,FEV1升高>12%,200mL(或PEF>20%)运动激发试验阳性FEV1减低>12%,200mL支气管激发试验阳性乙酰甲胆碱/组胺：FEV1降低>20%过度通气/高渗盐水/甘露醇：FEV1降低>15%随诊期间肺功能显著变异随诊期间FEV1变异>12%,200mL第四页，共47页。呼吸道症状是否为典型哮喘症状详尽哮喘病史/体检病史/体检是否支持哮喘诊断肺功能测定与可逆试验结果是否支持哮喘临床紧急，不符合其它诊断经验性治疗：ICS+SABAprn观察治疗反应1-3月复诊检查进一步问其它病史与检查其它诊断可否确定？其它时间重复检查或安排其它检查是否明确哮喘诊断？对最可能的诊断进行试验性治疗或再进一步检查治疗其它病第五页，共47页。哮喘的表型①过敏性哮喘。②非过敏性哮喘。

③迟发哮喘。④伴固定性气流受限的哮喘。⑤肥胖伴哮喘。第六页，共47页。哮喘总体控制症状控制，活动正常降低未来风险：急性发作、固定气流受限与副作用GINA指南推荐哮喘治疗目标：

实现哮喘总体控制（OAC）基于症状的治疗基于未来风险的治疗GINAupdated2021BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol.2021;125(3):600-8.第七页，共47页。哮喘控制标准-症状控制控制级别日间哮喘症状>2次/周夜间哮喘症状控制症状药物>2次/周哮喘引起活动受限无任何一项出现一到二项出现三到四项良好控制部分控制未控制GINAupdated2021过去4周症状第八页，共47页。1、潜在独立哮喘加重因素哮喘未控制

SABA应用过量（>1x200剂量/瓶/月）

ICS应用问题：未使用、依从性差、使用不当低FEV1，<60%

重要心理/社会经济问题接触史：吸烟、过敏原合并症：肥胖、鼻窦炎、明确的食物过敏痰/血E增加妊娠哮喘控制标准-未来风险评估2、其它独立因素曾因哮喘气管插管/ICU治疗过去1年>次严重发作超过1项出现，即使症状控制良好，哮喘发作也会增加GINAupdated2021第九页，共47页。肺功能检测的意义FEV1降低意味：哮喘发作高风险（esp<60%）肺功能下降高风险如果症状无，提示气道炎症FEV1正常或高，但频繁症状考虑其他因素持续支气管舒张试验阳性哮喘未控制第十页，共47页。SABA应用于未来哮喘风险每天SABA用量用SABA天数过多SABA用量将来严重哮喘发作总例数（147）有（45）否（102）2.9+6.25.5+9.71.8+3.35.8+5.27.2+5.45.3+5.08.2+16.214.2+25.85.3+7.8将来哮喘控制不良总例数（142）有（34）否（108）3.4+7.16.2+11.12.6+5.06.2+5.17.6+5.05.8+5.19.3+18.014.3+23.77.8+15.6将来SABA过量应用总例数（151）有（39）否（112）3.2+6.99.3+11.31.0+0.45.9+5.29.4+4.84.7+4.78.7+17.423.7+29.23.5+3.6Clinical&ExperimentalAllergy,2021：(43)1144–1151.第十一页，共47页。哮喘控制与哮喘发作、急诊等RespiratoryMedicine(2021)107,1659e1666急性加重住院ICU非常规就诊第十二页，共47页。哮喘控制与后期发作初始未控制后期随访控制良好者，不增加发作风险初始未控制后期随访仍未控制者，发作风险显著增加JALLERGYCLINIMMUNOLPRACT.2021;2(1):59第十三页，共47页。哮喘控制程度与发作关系ClinExpAllergy.2021Apr28.doi:10.1111/cea.12334.[Epubaheadofprint第十四页，共47页。药物对哮喘控制与哮喘发作风险的作用PrimCareRespirJ2021;22(3):344-352第十五页，共47页。哮喘严重程度的评价基于哮喘控制症状的治疗等级与哮喘发作情况回顾性评价第十六页，共47页。哮喘严重程度分级轻症哮喘Mildasthma中度哮喘Moderateasthma重度哮喘severeasthmaGINAupdated2021第十七页，共47页。哮喘的治疗目的：控制症状，达到正常活动减少未来发作、固定性气流受限及副作用第十八页，共47页。GINAupdated2021实现哮喘总体控制（OAC）

应基于控制水平每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案调整治疗哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素评估诊断症状控制&风险因素（包括肺功能）吸入技术&依从性患者喜好监测症状急性发作副作用患者满意度肺功能第十九页，共47页。实现哮喘总体控制（OAC）

基于其它指标诱导痰FeNO第二十页，共47页。Thorax2021;67:199-208>1次急性发作患者（基于FeNO）第二十一页，共47页。Thorax2021;67:199-208>1次急性发作患者（基于痰E）第二十二页，共47页。激素用量（基于FENO）Thorax2021;67:199-208第二十三页，共47页。激素用量（基于痰E）Thorax2021;67:199-208第二十四页，共47页。第二十八页，共47页。每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，第四十五页，共47页。初始未控制后期随访仍未控制者，发作风险显著增加2021;2(1):59第四十四页，共47页。第三十七页，共47页。过去1年>次严重发作MildasthmaMildasthma基于痰E的哮喘控制研究哮喘控制-临床生理指标与气道炎症的不均一性高剂量ICS/LABA+口服激素/PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667NENGJMED.ICS/LABA联合治疗哮喘发作与基于痰E治疗Lancet2002;360:1715–21第二十五页，共47页。基于痰E的哮喘控制研究Lancet2002;360:1715–21第二十六页，共47页。哮喘的初始治疗—GINA2021症状初始治疗哮喘症状或应用SABA<2次/周；1月内无哮喘致醒；无哮喘发作高危因素，包括去年无发作不用控制性药物（证据D)哮喘不常发，但有>1项高危因素（低肺功能/去年应用OCS控制发作/ICU）低剂量激素（证据D)有哮喘症状或SABA应用介于2次/月~2次/周低剂量激素（证据B)有哮喘症状或SABA应用>2次/周低剂量激素（证据A)其它治疗（不如ICS）如LTR/缓释茶碱多数天有哮喘；哮喘致醒>1次/周，特别有高危因素存在者中等剂量/高剂量ICS（证据A)或低剂量ICS/LABA（证据A)初始哮喘为为控制重症哮喘或急性发作短期OCS和常规控制疗法：高剂量ICS或中剂量ICS/LABA第二十七页，共47页。干预高危因素，降低急性加重高危因素干预措施>1项AE高危因素ICS、更频繁评估、技术、其它高危>1次严重AE/去年换控制药物、ICS/FOR-smart、升级、避免诱发吸烟戒烟、升级ICS(未控制者)低FEV1(esp<60)3m高ICS/OCS、排除COPD肥胖降体重精神问题会诊重大社会经济问题经济型ICS有明确食物过敏避免。IH-副肾素过敏原接触-已致敏避免、升级、脱敏（有限）痰E增多增加ICS（与症状无关）GINAupdated2021第二十八页，共47页。哮喘的治疗-达到哮喘控制为基础第二十九页，共47页。ICS/LABA与单一疗法NENGJMED.1997；337（20）:1405第三十页，共47页。NENGJMED.1997；337（20）:1405第三十一页，共47页。ICS/LABA联合治疗AmJRespirCritCareMedVol170.pp836–844,2004部分控制第三十二页，共47页。AmJRespirCritCareMedVol170.pp836–844,2004第三十三页，共47页。ICS/LABA维持+缓解疗法严重急性加重第三十四页，共47页。哮喘升级治疗持续升级（2-3月）：初始治疗反应差短期升级（1-2周）：病毒感染、季节过敏原日间调整：含福莫特罗制剂，维持、缓解方案第三十五页，共47页。降级治疗级别当前治疗降级方案证据5高剂量ICS/LABA+口服激素高剂量ICS/LABA+其它控制药物高剂量ICS/LABA，降剂量OCS痰E降低OCS隔日OCS改OCS为高剂量ICS会诊DBDDD4中高剂量ICS/LABA维持中剂量ICS/福莫特罗维持+缓解高剂量ICS+其它控制药物减量ICS，维持ICS/LABA停用激素导致发作降低维持ICS/福莫特罗至低剂量，维持低剂量ICS/福莫特罗缓解减50%ICS，维持另外控制药物BADB3低剂量ICS/LABA维持低剂量ICS/福莫特罗维持+缓解中或高剂量ICS减ICS/LABA为QD停用LABA可哮喘发作减维持ICS/福莫特罗至QD，维持低剂量ICS/福莫特罗缓解降50%ICSDACB2低剂量ICS低剂量ICS或LTRAQD疗法6-12月无症状+无高危风险，停药成年人不主张停药，会复发ADA第三十六页，共47页。哮喘治疗后变化EurRespirJ2000;16:226-235第三十七页，共47页。哮喘治疗后变化EurRespirJ2000;16:226-235第三十八页，共47页。轻症持续哮喘ICS/LABA的QD疗法—NENGJMED2007，356：2027ICSBID轻症持续哮喘控制后可以改为QD，不增加治疗失败风险100ugBID100/50QD第三十九页，共47页。激素一日疗法H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十页，共47页。激素一日疗法—对肺功能影响H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十一页，共47页。激素一日疗法—对炎症影响激素一日疗法可达到临床控制，但不能控制炎症H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十二页，共47页。减LABA对哮喘的影响54例中重度哮喘患者，达到哮喘控制后停用LABA，其中34例（63%）保持控制状态，20例（37%）出现哮喘未控制，加用LTRA、ICS、LABAPulmonaryMedicine，Volume