内科 慢性肾衰竭

第十一章慢性肾衰竭1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法讲授目的和要求讲授主要内容概述病因及发病机制临床表现诊断治疗定义：

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常见的临床综合征。

各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水盐酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。概述

它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。概述慢性肾脏病定义概述1.肾损害≥3月，指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR

降低，表现为下列之一：☆病理异常；或☆有肾损害指标：血或尿成分异常，或影像学检查异常2.GFR＜60ml/min≥3个月，有或无肾损害1992年黄山会议分期概述：CRF分期CRF分期肌酐清除率(Ccrml/min)

血肌酐（Scr)

(µmol/L)(mg/dL)1.肾功能代偿期50~80133~1771.6~2.02.肾功能失代偿期（肾衰早期-氮质血症）20~50186~442178~4422.1~5.03.肾功能衰竭期（尿毒症早期）10~20451~707443~7075.1~7.94.尿毒症期＜10≥707≥8.0

分期：CcrScr(µmol/L)症状肾功能代偿期：35-50<133无肾衰早期：20-35133-450轻度贫血（氮质血症）夜尿增多肾衰竭10-20450-770贫血、酸中毒、（尿毒症早期）消化道症状尿毒症期＜10＞707各种尿毒症

症状概述：CRF分期概述：CKD分期分期特征GFR水平(ml/min)大致相当CRF1已有肾损害GFR正常≥902GFR轻度降低60~89代偿期3GFR中度降低30~59失代偿期4GFR重度降低15~29肾衰期5ESRD（肾衰竭）＜15尿毒症期发病情况、病因与发病机制发病情况：慢性肾脏疾病：美国成人10.9%，慢性肾衰7.6%；我国：8~10%尿毒症：1-1.3/10000发病率有逐年增高趋向原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病慢性小管间质性疾病肾脏的囊性病变高血压病动脉粥样硬化及栓塞血管炎继发于肾后因素及肾前性因素继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变)发病情况、病因与发病机制常见病因肾小球疾病小管间质病变血管性疾病

其它原发性肾小球疾病 部分IgA肾病及小部分系膜增殖性肾炎 局灶性节段性肾小球疾病 膜增殖性肾炎 抗GBM疾病 少部分膜性肾病继发性肾小球疾病

SLE,RA

糖尿病肾病

CRF原发病----肾小球疾病发病情况、病因与发病机制高血压病3级肾动脉粥样硬化及肾血管栓塞、纤维化系统性或局限于肾脏的血管炎后期CRF原发病----血管病变发病情况、病因与发病机制CRF原发病----小管间质病变慢性肾盂肾炎返流性肾病及梗阻性肾病药物性小管间质病不可逆的急性小管间质损伤慢性间质性肾炎NSAID氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性中药成分：马兜呤酸肾毒性ADPKD发病情况、病因与发病机制确定CRF原发病的意义必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害减轻病人及家属压力有利于遗传咨询预知疾病的进展速度及预后有利于将来替代治疗的选择有利于判断移植矛盾预后病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭

发病机制1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少正常肾单位病损肾单位

5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著。

发病机制2.肾小球高滤过三高结果：★肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化★肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化★肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因3.1.肾小管高代谢学说3.2.细胞因子-生长因子的作用3.3.其他发病机制3.肾小管－肾间质损害CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态导致肾小管耗氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失3.1.肾小管高代谢学说诱导

炎症因子及生长因子肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞肾间质细胞

肾间质纤维化

肾功能衰竭

局灶节段性或

球形肾小球硬化转化肌成纤维细胞3.2.细胞因子-生长因子的作用

肾组织上皮细胞表型转化TGFβ、IL-1、MCP-1、AngⅡ、ET-1

细胞外基质增多、小球小管受损3.2.细胞因子-生长因子的作用3.3.其他肾脏固有细胞凋亡增多及醛固酮过多等，均参与了肾小球硬化和间质纤维化

限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状

发病机制4.尿毒症毒素学说发病机制5.脂质代谢紊乱

高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物

活性物质，导致肾脏损害影响CRF进展的因素原发病高血压、高血脂、高血糖微量白蛋白尿与尿蛋白排泄量种族、性别贫血、营养不良、尿毒症毒素高同型半胱氨酸血症肾功能储备CRF急性加重可纠正性因素累及肾脏疾病的复发或加重血容量不足肾局部血供急剧减少恶性高血压感染肾毒性药物尿路梗阻其他：心衰及严重心律失常、高钙血症、酸中毒、应激反应、肝功能不全

1、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（MW＜500,尿素、尿酸等）

●中分子毒性物质（MW500~5000,激素等）●大分子毒性物质（MW＞5000,胰高糖素,β2-MG等）

消化不良、乏力；心脏、呼吸、血液、神经系统改变

2、水、电解质和酸碱平衡失调

3、肾的内分泌功能障碍

●体液因子缺乏:EPO，骨化三醇等贫血、骨病

4.营养素的缺乏

蛋白质、氨基酸、维生素、铁、叶酸、B12、

L-肉碱

营养不良、贫血、免疫下降、消化不良尿毒症各种症状的发生机制早期（代偿期、失代偿早期）：基础疾病、氮质血症、可无临床症状，或无特异性的乏力、腰酸、夜尿多，食欲减退等晚期（失代偿期、衰竭期、尿毒症期）：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状临床表现一水、电解质和酸碱平衡失调

1.1酸中毒

1.2水、钠平衡失调

1.3钾的平衡失调

1.4钙和磷的平衡失调

1.5高镁血症

临床表现早、中期（GFR＞25ml/min，Scr＜350µmol/L)

肾小管上皮细胞泌NH4+

、泌H+减少、

NaHCO3重吸收减少，高氯性代谢性酸中毒-

肾小管性酸中毒。中、晚期（GFR＜25ml/min，Scr＞350µmol/L）非挥发性酸性代谢产物（硫酸、磷酸等）排泄障碍，发生高氯或正氯性AG增大型代谢性酸中毒-尿毒症性酸中毒。1.1酸中毒AG（aniongap)：未测定阴离子（UA)与未测定阳离子(UC)的差值。Na+

+UC=（HCO3-+CL-）+UAAG=UA–UC=Na+

–（HCO3-+CL-）

特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降1.2水、钠平衡失调

肾对钠负荷及容量负荷过多的适应能力下降常表现为水钠潴留致水肿、高血压、心衰、脑水肿体液丢失时，易发生血容量不足体位性低血压和残肾功能恶化低钠血症：缺钠或水负荷过多钾平衡失调：

GFR＜25ml/min时，肾排钾能力下降增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、进食含钾高的食物、补钾或使用保钾利尿剂、感染、消化道出血、创伤等极少出现低钾血症：尿毒症透析、胃肠道丢失1.3钾的平衡失调高钾的临床表现循环系统：心肌收缩功能下降，心音低钝，心率减慢、室早、房室传导阻滞、心室颤动、心脏停搏。血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血表现：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛

神经肌肉：疲乏无力、四肢软瘫，动作迟缓、嗜睡

心电图：高尖T波，PR间期延长，

P波消失，QRS波变宽延长

低钙高磷（钙×磷=35~40mg/dl）高磷：磷由肠道吸收及肾排泄调节，肾功能不全，GFR下降，磷排泄减少，血磷升高。1.4、钙和磷的平衡失调①血磷增高：钙×磷=35~40mg/dl

血磷升高，磷从肠道排出增多，妨碍钙吸收。②维生素D代谢障碍，

1，25-（OH）2D3减少，影响肠道钙吸收。③血磷升高刺激降钙素分泌，降钙素减少，抑制肠道吸收钙。④毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。GFR尿磷排泄高磷血症鈣×磷尿磷血钙PTH合成低血钙软组织钙化

甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系统发病机制-矫枉失衡结果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进GFR＜20ml/min，排镁减少，轻度高镁血症，无症状。不宜进食高镁食物及含药物：紫菜、炒制的瓜子、豆类、辣椒干、干蘑菇、花生、核桃仁；硫酸镁等泻药、铝碳酸镁等胃黏膜保护剂1.5、高镁血症二心血管系统表现主要并发症和最常见的死因，占ESRD45~60%ESRD心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病是常人的15~20倍。2.1高血压和左心室肥厚2.2心力衰竭2.3尿毒症心肌病2.4心包病变2.5血管硬化及动脉粥样硬化钠水潴留肾素血管紧张素血管舒张因子2.1高血压和左心室肥厚不同程度高血压动脉硬化左心室肥厚心力衰竭贫血血管内瘘尿毒症最常见死因，患病率65~70%2.2心力衰竭钠水潴留高血压尿毒症心肌病心力衰竭呼吸困难不能平卧肺水肿2.3尿毒症心肌病尿毒症心肌病代谢废物贫血冠心病心律失常心肌损伤缺氧电解质紊乱2.4心包病变毒素蓄积低蛋白心力衰竭感染出血心包炎心包积液尿毒症性透析相关性轻者无症状重者心音低钝、遥远，心包填塞高磷血症、钙分布异常“血管保护性蛋白”缺乏引起血管钙化冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉粥样硬化2.5血管硬化及动脉粥样硬化三呼吸系统症状

体液过多、酸中毒、心衰气短、气促，呼吸深长，肺水肿、胸腔积液。尿毒素肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血

尿毒症肺水肿

X线“蝴蝶翼”4.1.贫血：正常色素性正细胞性贫血

4.2.出血倾向

4.3.白细胞异常

四血液系统表现①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速

☆毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏

☆肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血贫血发生的机制：4.2.出血倾向

表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等

WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染4.3.白细胞异常

五神经、肌肉系统症状

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等六胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）

七皮肤症状

皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差八肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)

骨质疏松症肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收九内分泌失调

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏

十代谢失调及其他

●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）十一易于并发感染

1.原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常

2.尿毒症常见的感染肺部，尿路，皮肤感染透析患者动静脉瘘感染肝炎病毒感染十二泌尿功能障碍1、尿量的变化（1）夜尿：夜间排尿增多。（2）多尿：每24小时尿量超过2000ml

称为多尿。病人尿量虽多，但因肾小球滤过率降低，滤过的原尿总量少于正常；尿液未经浓缩或浓缩不足，不能充分排泄代谢产物，仍会发生氮质血症。（3）、晚期出现少尿。尿渗透压的变化低渗尿正常等渗尿尿相对密度尿液成分的变化

肾小球滤过膜通透性增加（1）蛋白尿肾小管重吸收蛋白减少两者兼而有之（2）血尿：尿中有红细胞脓尿：尿中有白细胞

一、慢性肾衰的诊断病史特点+体征+实验室检查

贫血、电解质紊乱、酸中毒、影像学检查

诊断二.基础疾病的诊断

晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等

三、寻找肾功能恶化的诱因

血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗应包括三方面一治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施二并发症治疗三肾替代治疗治疗1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食

GFR<50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g

优质蛋白（2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖一延缓慢性肾衰措施（3）CRF其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:

尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食：每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2、必需氨基酸的应用

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。

α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平降压目标CKD1~4期尿蛋白＞1g/d或DKD：125/75mmHg尿蛋白＜1g/d：130/80mmHgCKD5期：140/90mmHg3控制全身性和(或)肾小球内高压力药物利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同扩管：

Ca++channelblockerACEIARBß-receptorblocker

首选ACEI或ARB(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4、其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，