角膜病-眼科学

LOGO上海市第一人民医院眼科刘焰LOGO五层结构及其特征：

上皮层epithelium 可再生弹力层Bowman’smembrane不可再生基质层stroma 瘢痕修复后弹力层descemet’smembrane 可再生内皮层endothelium 不可再生

LOGOLOGOLOGO与外界接触

易损伤和感染无血管和淋巴

修复慢易留瘢痕影响视力神经末梢丰富

眼痛明显相对免疫赦免

角膜移植成功率最高屈光力大

角膜屈光手术的基础

全眼的屈光力约58D

角膜的屈光力约43DLOGOLOGO感染外伤先天性异常变性和营养障碍肿瘤LOGO角膜炎总论（keratitis）LOGO外源性：外伤和感染(最常见病因)内源性：VitA缺乏(角膜干燥及软化)

自身免疫病(干燥综合症)局部蔓延:结膜炎、泪囊炎、虹睫炎LOGO↗累及上皮层→痊愈后不留瘢痕↘累及前弹力层→角膜基质层

↗不透明体（云翳、斑翳、白斑）↘角膜小凹↗后弹力层膨出→穿孔

↘眼内炎或全眼球炎反应性虹膜睫状体炎（无菌性前房积脓）→继发性青光眼角膜浸润→痊愈病变进展↗虹膜脱出↘角膜瘘↙↘眼球萎缩角膜溃疡↗↘↓↓↘角膜葡萄肿↗粘连性白斑↓LOGO症状刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛体征睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓等LOGO1.详问病史：外伤史、全身病史、皮质类固醇史2.仔细检查：症状重者，表麻后检查裂隙灯仔细检查荧光素染色检查角膜知觉检查泪液分泌功能检查3.实验室检查：刮片检查(细菌和真菌)

微生物培养，有助于诊断和治疗LOGO1、去除病因，积极控制感染2、增强全身及局部抵抗力3、促进愈合，减少瘢痕形成LOGO抗炎抗生素皮质类固醇非甾体消炎药对症散瞳、局部热敷手术角膜移植LOGO诱因外伤异物取出术后慢性泪囊炎角膜接触镜病因

绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等LOGO外伤或感染后24－48小时发病特点：起病急，症状和体征明显症状：眼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛体征：睫状充血，角膜浸润，角膜溃疡，前房积脓等LOGOLOGO肺炎链球菌性角膜溃疡LOGOLOGOLOGO角膜异物剔除术后或戴接触镜感染特点：症状严重、发展迅猛表现：剧烈眼痛、畏光、流泪、睑红肿、球结膜混合充血、水肿绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故溃疡迅速扩展，不及时控制可致全角膜坏死穿孔、眼内炎发生LOGO1.急性期高浓度抗生素：频滴眼、结膜下注射：泰利必妥、庆大霉素、多粘菌素、丁胺卡那、万古霉素、头孢霉素等2.局部使用胶原酶抑制剂3.扩瞳4.热敷包眼5.口服大量VitB、CLOGO病因:HSV-I感染，最常见的角膜感染特征:眼红、眼痛、视力下降、角膜知觉减退、树枝状或地图样改变等临床表现

1、原发感染幼儿多见

2、复发感染（1）树枝状和地图状角膜炎（2）角膜基质炎：非坏死性—盘状角膜炎坏死性（3）葡萄膜炎LOGO唇部感染

LOGO原发皮肤感染LOGOLOGO

单疱病毒性角膜炎－树枝状LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO1.抗病毒途径：滴眼、结膜下注射、口服、静滴。药物：病毒唑、无环鸟苷、疱疹净、干扰素、更昔洛韦2.树枝状或地图状角膜炎禁用激素3.盘状角膜炎可短期应用激素4.抗生素预防混合感染5.散瞳6.穿孔或角膜白斑者行角膜移植术尽可能避免炎症活动期手术LOGO真菌感染：镰刀菌、白色念珠菌（条件致病菌）、曲霉菌易感因素植物擦伤或异物局部长期使用甾体激素全身使用免疫抑制剂身体衰弱LOGOLOGOLOGOLOGOLOGO起病缓慢症状轻于体征羽毛状边缘卫星灶前房积脓内皮斑LOGOLOGO

LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO抗真菌药物：多烯类，咪唑类，嘧啶类

5%natamycin那他霉素

0.25%amphotericinB两性霉素Ｂ

0.2%Fluconazole氟康唑忌用糖皮质激素手术：清创术，结膜瓣遮盖术。当药物治疗无效、穿孔或即将穿孔者限期做角膜移植术LOGOLOGOLOGO病因：免疫反应所致，先天梅毒为最常见原因，结核、单纯疱疹等亦可引起。特征：位于角膜深层的非化脓性炎症，主要表现为角膜基质水肿、淋巴细胞浸润，并常有深层血管形成。LOGO临床表现：双眼受累，基质深层细胞浸润和水肿，从周边向中央扩展角膜增厚，呈毛玻璃状畏光、流泪、睫状充血等伴有虹膜睫状体炎LOGO炎症时，新生血管呈毛刷状炎症消退后，萎缩血管永留在基质内，呈灰白色纤维条索，有独特的诊断价值先天梅毒者还合并Hutchinson齿、马鞍鼻、口角皲裂、马刀胫骨Cogan综合征表现耳鸣、眩晕、听力丧失和角膜基质炎LOGO治疗：1.针对病因治疗，抗梅毒、抗结核等2.应用激素3.扩瞳LOGO病因：三叉神经受损，角膜知觉丧失，失去反射性瞬目的防御作用，加上营养代谢障碍，导致角膜上皮干燥，易受机械性损伤。LOGO临床表现：知觉缺失，瞬目减少上皮点状脱落或片状剥脱角膜干燥混浊，易继发感染、前房积脓、穿孔患者自觉症状轻治疗：人工泪液、抗生素眼膏、软性接触镜治疗无效行睑裂缝合溃疡形成，按角膜溃疡处理LOGO病因：角膜失去眼睑保护而暴露所致眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性外翻面神经麻痹、昏迷等LOGO表现：暴露结膜充血肥厚角膜上皮缺损，新生血管形成继发感染表现化脓性角膜溃疡治疗：去除暴露因素人工泪液、抗生素、接触镜睑缘缝合术LOGO特征：边缘性、慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡病因：目前考虑为自身免疫性疾病临床表现：剧烈的疼痛、畏光、流泪，不愿睁眼溃疡的浸润缘呈潜掘状，略为隆起，向中央发展，溃疡底部新生血管生长，逐渐愈合，并瘢痕化、血管化。常复发治疗：激素、胶原酶抑制剂、

1％～2％环胞霉素A、接触镜、羊膜覆盖、角膜板层移植等LOGO病因：VitA缺乏临床表现：婴幼儿多见，双眼全身表现：消瘦，精神萎靡，皮肤干燥，声音嘶哑眼部表现：夜盲→Bitot斑，角结膜上皮干燥，角膜感觉迟钝→角膜穿孔

治疗：补充大量VitALOGO角膜变性：

指原来正常的组织，由于某些先期的疾病而引起的各种继发性组织改变。LOGO角膜老年环带状角膜变性边缘性角膜变性LOGO周边部角膜基质内类脂质沉着老年人首先发生上、下方，后形成环白色，1mm宽，外侧边界清楚，内侧边界模糊不需治疗LOGOLOGO特点：累及角膜前弹力层的钙化变性病因：常由慢性眼部炎症所造成高钙血症（甲状旁腺功能亢进，维生素D中毒，结节病及其他全身疾病）遗传性疾病血磷增高而血钙可正常LOGO表现：始于睑裂区角膜边缘部，细点状灰白色钙质沉着，外侧有透明角膜分割，内侧火焰状向中央发展→带状浑浊横过角膜睑裂区→最终变成白色斑片状，高处于上皮治疗：常复发刮去角膜上皮EDTA（鳌合作用）去除钙质，LOGOLOGOLOGO病因未明，可能与免疫炎症有关多见于男性，常于青年时期开始发病进展缓慢，病程长始于上方角膜缘，细小点状基质混浊→环形发展成角膜缘的沟状凹陷变薄表现：不规则散光，角膜边缘变薄扩张LOGOLOGO治疗：早期不需治疗变薄扩张明显散光或有穿破危险者：部分板层角膜移植术LOGO角膜营养不良：指与遗传因素相关的原发性、具有病理组织学特征的组织改变。LOGO上皮基底膜营养不良颗粒状角膜营养不良Fuch角膜内皮营养不良LOGOLOGOLOGO圆锥角膜（keratoconus）大角膜（megalocornea）小角膜（microcornea）LOGOLOGO先天性大角膜：Ｘ染色体连锁隐性遗传角膜直径大于12mm先天性小角膜：常染色体显性或隐性遗传角膜直径小于10mm

LOGO角膜皮样瘤角膜原位癌角膜鳞状细胞癌LOGO先天性，来自胚胎性皮肤，表面覆盖上皮构成：纤维组织或脂肪组织，可含有毛囊、毛发、及皮脂腺临床特征：出生就存在，侵及角膜实质浅层。多位于角膜缘处，为圆形淡黄色或粉红色实性肿物。治疗：肿块切除联合板层角膜移植，弱视治疗LOGOLOGOBowen病多见于老年，病程缓慢表现：好发于角膜缘，半透明新生物，微隆起，粉红色或霜白色，表面新生血管，边界清病理：上皮基底膜仍完整，病变不向深部组织浸润治疗：肿瘤切除，必要时板层角膜移植LOGOLO