康复医学讲义：冠心病康复

冠心病康复冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是最常见的导致死亡和残疾的心血管疾病之一。冠心病康复是医疗的基本组成部分。本章扼要论述冠心病的临床基础、较详细地介绍主要康复问题、康复治疗的方法和机理，以及临床康复方案。一、概述疾病定义冠心病是以冠状动脉血管狭窄或闭塞、导致心缺血甚至坏死的心血管疾病。病理/病理生理基础冠心病的病理基础是冠状动脉壁的脂质沉积，导致血管壁脂质斑块或粥样硬化形成，逐步形成血管狭窄乃至闭塞。血栓形成和粥样斑块的脱落可以造成突然的血管闭塞和心肌坏死。有时血管痉挛也可导致血管的一过性全部闭塞，导致严重心肌缺血甚至坏死。其病理生理的核心是心肌耗氧和心肌供氧（供血）之间的平衡关系。代偿机制冠状动脉狭窄后机体有多种途径进行代偿，主要包括：（1）增加灌注压通过增加舒张血压增加血流灌注压。（2）扩张血管缺血心肌产生腺苷等扩血管物质，促使狭窄血管局部扩张以增加血流。冠状动脉痉挛时该血管扩张作用是缓解症状的基础。（3）侧枝循环形成侧枝循环是指冠状动脉狭窄近端的血管新生，形成绕过狭窄区域通向远端心肌支配区的微小动脉群。侧枝循环血流可以补偿狭窄血管的不足。临床上冠状动脉完全狭窄而无心肌梗死，其基础就是侧枝循环的保护作用。临床表现主要症状是心绞痛，指心前区压迫、缩窄、烧灼性疼痛，可以向左上肢内侧、左颈部、下颚、上腹部等部位放射，持续时间一般为数分钟，很少超过25~30min。常见的诱因为用力、激动、劳累等。去除诱因或服用药物治疗后疼痛往往突然缓解。不稳定型心绞痛的诱因不明。其它症状包括胸闷、乏力、心慌等。临床分型（1）心绞痛型分为稳定性和不稳定性两类。稳定性心绞痛主要指劳力性心绞痛，其诱因明确与用力、激动、劳累有关，病情稳定。不稳定性心绞痛包括：初发性心绞痛、卧位性心绞痛、增剧性心绞痛、夜间心绞痛、变异性心绞痛、心梗后心绞痛。（2）心肌梗死型分为穿壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死。根据病程可以分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死（发病后3个月）。（3）无症状型（隐匿型）有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素，但没有临床症状。（4）心力衰竭和心律失常型。（5）心源性猝死。康复定义冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。冠心病康复涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术（CABG）后和冠状动脉腔内成型术（PTCA）后等。冠心病康复治疗措施会影响其周围人群对冠心病风险因素的认识,从而有利于尚未患冠心病的人改变不良的生活方式,达到防止疾病发生的目的。所以从实质上，冠心病康复的措施可扩展到尚未发病的人群。7、康复疗效总死亡率和心血管死亡率降低，效果与参加康复时间长短呈正相关。康复组和对照组3年心血管死亡率分别为20％及27％，致死性心梗发生率康复组较对照组低25%。体力活动和冠心病发生与发展间有明显的负相关。积极活动者（活动强度≥2000卡/周），其死亡率比不运动者低29%。二、康复问题冠心病患者除了直接由于心肌供血不足导致心脏功能障碍之外，还由于心脏功能障碍、心绞痛症状，特别是缺乏体力活动和不良生活习惯等，导致一系列的躯体和心理问题，需要进行康复治疗。这些问题包括：1、心血管功能障碍缺乏运动本身可以导致心血管功能减退，例如文职工作人员比体力劳动者的心血管功能差。同样，在冠心病发病后，患者往往减少体力活动，其结果会降低心血管系统的适应性，导致循环功能降低。这种缺乏运动导致心血管功能衰退只有通过恢复适当的活动才能够解决。2、呼吸功能障碍冠心病直接的全身表现是缺氧的症状，即胸闷，与循环功能不良有关。而长期的心血管功能障碍均会伴随不同程度的肺循环功能障碍，使肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，减少机体吸氧能力储备，进一步加重缺氧症状。呼吸功能训练是需要引起重视的环节。3、全身运动耐力减退全身运动耐力是指持续进行全身体力活动的能力。全身的耐力减退与年龄增长有关，而冠心病加重了年龄相关的全身运动耐力减退。其主要机理是机体吸氧能力减退和骨骼氧化代谢能力障碍。缺乏运动可导致肌肉萎缩，氧化酶活性降低，骨骼肌毛细血管密度降低，是导致骨骼肌氧化代谢能力障碍的常见诱因。4、代谢功能障碍冠心病的代谢障碍主要是脂质代谢和糖代谢障碍。脂质代谢障碍主要是血胆固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。脂肪和能量物质摄入过多而消耗不足（缺乏运动）是基本原因。缺乏运动可导致胰岛素抵抗，除了引起糖代谢障碍外，还可促使形成高胰岛素血症和血脂升高。血脂代谢障碍不仅加重疾病症状，更重要的是促进冠状动脉粥样硬化发展。单纯采用降脂药物治疗不能彻底纠正脂质代谢异常，同时由于长期使用药物的副作用和经济负担，采用适当运动锻炼的方式纠正脂质代谢十分重要。5、其它冠心病患者往往伴有不良生活习惯、心理障碍等，也是影响患者日常生活和治疗的重要因素。三、康复对象1、康复治疗分期根据冠心病康复治疗的特征，将康复治疗分为三个时期：I期指急性心肌梗死2周以内，CABG或PTCA术后早期康复。国际上急性心肌梗死的住院时间已经缩短到3~7d。因此I期康复的实际时间是发病后住院期间。也有人将不稳定型心绞痛住院阶段的康复列为此期。II期指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间为5～6周。III期指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗塞、稳定性心绞痛及隐性冠心病。PTCA或CABG后的康复也属于此期。康复程序一般为2～3个月，自我锻练应该持续终生。有人将终生维持的锻炼列为第IV期。2、适应证：I期患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静HR〈110次/min，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。II期与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3METs以上，家庭活动时无显著症状和体征。III期临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。过去被列为禁忌证的一些情况如病情稳定的心功能减退、室壁瘤等现正在被逐步列入适应证的范畴。3、禁忌证I期不稳定性心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并征，包括体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；患者不理解或不合作康复治疗。II期与I期相似。III期①绝对禁忌证主要为临床情况不稳定的患者，包括：未控制的心力衰竭或急性心衰，严重左心功能障碍，血液动力学不稳的严重心律失常（室性或室上性心动过速，多源性室早，快速型房颤、Ⅲ°房室传导阻滞等），不稳定型或增剧型心绞痛，急性心包炎，心肌炎，心内膜炎，严重的未控制的高血压（安静血压>210/110mmHg），急性肺动脉栓塞或梗塞，肺水肿，全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍，确诊或怀疑主动脉瘤，严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣下狭窄，血栓性脉管炎或心脏血栓，精神疾病发作期间或严重神经官能症。②相对禁忌证严重高血压（安静时收缩压>180/100mmHg）,运动时低血压或其它严重血压反应异常,明显心动过速或过缓,中度瓣膜病变和心肌病，肺动脉高压,心脏明显扩大或代偿期心衰,高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞,严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变(安静时ST压低>0.2mV)，严重肝、肾、甲状腺疾病及严重糖尿病，血电解质紊乱，慢性感染性疾病，运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病，晚期妊振或妊振有合并症者，重症贫血，明显骨关节功能障碍，运动受限或可能由于运动而使病变恶化，明显情绪应激或压抑。四、康复治疗基础1、I期康复原理通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。卧床休息的不利影响包括：（1）血容量减少，每搏量和心输出量降低，代偿性心率加快；（2）回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻力相对增高，心肌耗氧量相对增加；（3）血流较缓慢，血液粘滞性相对增加，增加发生静脉血栓和栓塞的机会；（4）横膈活动降低，通气及换气功能障碍，排痰功能障碍，容易发生肺炎和肺栓塞等合并征；（5）运动耐力降低，最大吸氧量每天降低约0.9%；（6）胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低；（7）患者恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素分泌增高。2、II期康复原理设立Ⅱ期康复是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的时间，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较大强度的运动的危险性较大。因此患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加第III期康复锻炼。从积极的角度，也有的康复中心在II期开始进行心电监护下的运动锻炼，其实际效益尚有待论证。3、III期康复原理⑴外周效应指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变。①肌肉适应性改善肌肉毛细血管密度和数量增加，运动时毛细血管开放的数量和口径增加，肌肉运动时血液－细胞气体交换的面积和效率相对增加，外周骨骼肌氧摄取能力提高，动静脉氧差增大；定量运动时减少外周肌群的血供需求，从而减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。②运动肌氧利用能力和代谢能力改善肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增强。肌细胞胰岛素受体开放数量增加，葡萄糖进入细胞的速率和数量增加，从而运动能量代谢效率增加，血流需求相对减少。③交感神经兴奋性降低，血液儿茶酚胺含量降低。④肌肉收缩效率提高，能量消耗相对减少。⑤最大运动能力提高，较少产生疲劳。外周效应需要数周时间才能形成，停止训练可重新丧失，因此训练必须持之以恒。⑵中心效应指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。但是此效应目前尚有待进一步研究证实。⑶冠心病危险因素控制①改善脂质代谢异常。②改善高血糖及糖耐量异常。③控制高血压。④改善血液高凝状态。⑤帮助戒烟。五、康复治疗方法（一）I期康复1、治疗目标低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100～200m或上下1～2层楼而无症状和体征。运动能力达到2~3METs，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。2、康复治疗方案以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。康复治疗方案很多，其基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。康复治疗普遍采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。（1）床上活动活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。在不抗阻运动没有问题的情况下，可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。（2）呼吸训练呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。（3）坐位训练坐位是重要的康复起始点，应该从第一天就开始。开始坐时可以有依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位相同，但是由于上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。（4）步行训练步行训练从床边站立开始，以先克服体位性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行，以便在疲劳或不适时及时能够上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。（5）大便患者大便务必保持通畅。卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所造成的重力，所以需要额外的用力。因此卧位大便对冠心病患者不利。而在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便，也比较容易排便。因此应该尽早让患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。患者有腹泻时也需要注意严密观察，因为过分的肠道活动可以诱发迷走反射，导致心律失常或心电不稳。（6）上楼上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每上一级要求稍事休息片刻，以保证呼吸平稳，没有任何症状。（7）心理康复与常识宣教此阶段心理治疗和冠心病常识的宣教是常规内容。患者在急性发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点，注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。（8）康复方案调整与监护如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加<10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无任何异常的情况下，重复性的活动不一定要连续监护。（9）出院前评估及治疗策略当患者顺利达到训练目标后，可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验，或在心电监护下进行步行。如果确认患者可连续步行200米无症状和无心电图异常，可以安排出院。患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长住院时间（图7-1）。 出院前高危征象 有 无 无方案I 方案II 方案III 症状限制性运动试验 亚极量运动试验 第14-21天 第4-7天显著异常 中度异常 阴性 显著异常 中度异常阴性 核素运动试验 核素运动试验 可逆性 无可逆性 可逆性 无可逆性心肌缺血 心肌缺血 心肌缺血 心肌缺血 药物治疗 恢复日常活动 康复治疗 参加心脏康复心导管检查 症状限制性运动试验 康复3-6周后 显著异常 中度异常 阴性 核素运动试验可逆性 无可逆性心肌缺血 心肌缺血 药物及长期康复 图7-1出院前康复评估及治疗策略（10）发展趋势由于患者住院时间日益缩短，国际上主张3~5d出院，所以I期康复趋向于具有合并症及较复杂的患者。早期出院患者的康复治疗完全不一定遵循固定的模式。表7-1冠心病I期康复参考方案活动步骤1234567冠心病知识宣教+++++++腹式呼吸10分20分30分30分X2腕踝动(不抗阻)10次20次30次30次X2腕踝动(抗阻)-10次20次30次30次X2--膝肘动(不抗阻)--10次20次30次30次X2-膝肘动(抗阻)10次20次30次30次X2自己进食--帮助独立独立独立独立自己洗漱--帮助帮助独立独立独立坐厕--帮助帮助独立独立独立床上靠坐5分10分20分30分30分X2--床上不靠坐-5分10分20分30分30分X2-床边坐（有依托）--5分10分20分30分30分X2床边坐（无依托）5分10分20分30分站（有依托）--5分10分20分30分-站（无依托）5分10分20分30分床边行走5分10分20分30分走廊行走5分10分20分下一层楼1次2次上一层楼1-2次帮助：指在他人帮助下完成。独立：指患者独立完成。（二）II期康复1、康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4～6METs，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。2、治疗方法室内外散步，医疗体操（如降压舒心操、太极拳等），气功（以静功为主），家庭卫生，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物，作业治疗。活动强度为40%～50%HRmax，活动时RPE不超过13～15。一般活动无须医务监测。在进行较大强度活动时可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗人员观察数次康复治疗过程，以确立安全性。无并发症的患者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。可以参考II期康复程序（表7-2）。注意循序渐进，禁止过分用力，活动时不可有气喘和疲劳。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节约策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。每周需要门诊随访一次。任何不适均应暂停运动，及时就诊。表7-2冠心病II期康复参考方案活动内容第一周第二周第三周第四周门诊宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min2次厨房工作5min10min10min2次10min3次看书或电视15min2次20min2次30min2次30min3次降压舒心操保健按摩学习保健按摩1次保健按摩2次保健按摩2次缓慢上下楼1层2次2层2次3层1次3层2次出院后的家庭活动可以分为以下6个阶段：第一阶段活动-可以缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。个人卫生-可以自己洗澡，但要避免洗澡水过热，也要避免过冷过热的环境。家务-可以洗碗筷、蔬菜、铺床、提2kg左右的重物，短时间园艺工作。娱乐-可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。需要避免的活动－提举超过2kg的重物，过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋、应激。第二阶段个人卫生-可以外出理发。家务活动-可以洗小件衣服或使用洗衣机（但不可洗大件衣物），晾衣服，坐位熨小件衣物，使用缝纫机，掸尘，擦桌子，梳头，简单烹饪，提4kg左右重物。娱乐活动-可以进行有轻微的体力活动的娱乐。性生活-在患者可以上下两层楼或可以步行1公里而无任何不适时，患者可以恢复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物，必要时可以先向有关医生咨询。适当的性生活对恢复患者的心理状态有重要作用。需要避免的活动－长时间活动，烫发之类的高温环境，提举超过4kg的重物，参与涉及经济或法律问题的活动。第三阶段家务活动-可以长时间熨烫衣物，铺床，提4.5kg左右的重物。娱乐活动-轻度园艺工作，在家练习打高尔夫球，桌球，室内游泳(放松性)，短距离公共交通，短距离开车，探亲访友。步行活动-连续步行1km，每次10～15min，每天1～2次。需要避免的活动-提举过重的物体，活动时间过长。第四阶段家务活动-可以与他人一起外出购物，正常烹饪，提5kg左右的重物。娱乐活动-小型油画制作或木工制作，家庭小修理，室外打扫。步行活动-连续步行每次20～25min，每天2次。需要避免的活动-提举过重的物体，使用电动工具，如电钻、电锯等。第五阶段家务活动-可以与独立外出购物，短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物。娱乐活动-家庭修理性活动，钓鱼，保龄球类活动。步行活动-连续步行每次25～30min，每天2次。需要避免的活动-提举过重的物体，过强的等长收缩运动。第六阶段家务活动-清洗浴缸、窗户，可以提9kg左右的重物(如果没有任何不适)。娱乐活动-慢节奏跳舞；外出野餐，去影院和剧场。步行活动-可列为日常生活活动，每次30min，每天2次。需要避免的活动-剧烈运动，如举重、锯木、开大卡车、攀高、挖掘等，以及竞技性活动，如各种比赛。（三）Ⅲ期康复1、康复治疗目标巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。2、康复训练的基本原则⑴个体化原则因人而异地制定康复方案。⑵循序渐进原则遵循学习适应和训练适应机制。学习适应指掌握某一运动技能时由不熟悉至熟悉的过程，是一个由兴奋，扩散，泛化，至抑制，集中，分化的过程，是任何技能的学习和掌握都必须经历的规律。训练适应是指人体运动效应提高由小到大，由不明显到明显，由低级到高级的积累发展过程。⑶持之以恒原则训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。一般认为，额定训练时间产生的训练效应将在停止训练类似的时间后消失。运动训练没有一劳永逸的效果。⑷兴趣性原则兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。如果康复运动治疗方法单一，又不注意定时定期改变方法，或采取群体竞赛的形式，穿插一些活动性游戏，则病人常感到参加运动治疗枯燥无味，长期后就成为负担，导致不少病人中途退出的现象。⑸全面性原则冠心病患者往往合并有其它脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。3、治疗方法⑴运动方式包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。运动形式可以分为间断性和连续性运动。间断性运动指基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动指训练的靶强度持续不变，这是传统的操作方式，主要优点是简便，患者相对比较容易适应。⑵运动量运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。每周的总运动量（以热卡表达）应在700卡～2,000卡（约相当于步行或慢跑10～32公里）。运动量小于700卡/周只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。运动量超过2000卡/周则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。METs消除了体重影响，比热卡在计算上更为实用。合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其它不适感。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。①运动强度运动训练所规定达到的强度称之为靶强度，可用HR、HR储备、METs、RPE等方式表达。靶强度与最大强度的的差值是训练的安全系数。靶强度一般为40%～85%VO2max或METs，或60%～80%HR储备，或70%～85%HRmax。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。②运动时间指每次运动锻练的时间。靶强度运动一般持续10～60min。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。准备活动和结束活动的时间另外计算。③训练频率训练频率指每周训练的次数。国际上多数采用每周3～5d的频率。⑷主要注意事项①选择适当的运动，避免竞技性运动。②只在感觉良好时运动。感冒或发热后要在症状和体征消失两天以上才能恢复运动。③注意周围环境因素对运动反应的影响，包括：寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度，训练的理想环境是4℃～28℃，空气湿度<6%，风速不超过7m/s。避免在阳光下和炎热气温时剧烈运动；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋；上坡时要减慢速度。饭后不作剧烈运动。④患者需要理解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗发生变化时，要注意相应地调整运动方案。参加训练前应该进行尽可能充分的身体检查。对于参加剧烈运动者尽可能先进行运动试验。⑤警惕症状。运动时如发现下列症状，应停止运动，及时就医：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，可表现为酸痛、烧灼感、缩窄感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）。⑥训练必须持之以恒，如间隔4-7d以上，再开始运动时宜稍减低强度。⑸训练实施每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。①准备活动：主要目的是预热(warm-up)，即让肌肉、关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。②训练活动：指达到靶训练强度的活动，中低强度训练的主要目的是达到最佳外周适应。高强度训练的目的在于刺激心肌侧支循环生成。③结束活动：主要目的是冷却(cold-down)，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血液动力学改变。运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小。充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节。训练时的心血管意外75%均发生在这两个时期。此外合理的准备与结束活动对预防运动损伤也有积极的作用。4、康复锻炼与药物治疗的关系康复训练和临床药物治疗是心脏病康复中相辅相成的两个主要方面。适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果。同时运动训练的有益效应有助于逐步减少用药量，有的患者甚至可以基本停止用药。药物可对患者运动时的心血管反应产生影响。因此，在制定运动处方的时侯，必须要慎重考虑药物的作用。⑴硝酸甘油代表药品为硝酸甘油和消心痛。这一类药物有较强的扩张血管的作用，通过降低心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，从而提高患者的运动能力。在使用此类药物时应注意少数患者可产生过分的血管扩张，导致体位性低血压。运动训练的准备和结束活动要充分。扩张性头痛是常见的副作用。⑵β－阻滞剂β－阻滞剂包括：心得安、美多心安、氨酰心安等，其药理作用主要是通过减慢心率和降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，从而提高运动能力。在运动训练时，患者的心率增加可明显减小，因而所能达到的靶心率可能低于不用药时。在制定运动处方时可以参考患者在用药状态下心电运动试验的结果，或以RPE来作为尺度。在调整药物剂量时，应相应地改变靶心率或运动强度。在必须停止用药或降低药物剂量时应注意防止撤药综合症。一般应在两周左右的时间逐渐减少并停止用药。⑶钙拮抗剂钙拮抗剂包括心痛定、异搏停和硫氮唑酮。其主要作用为降低外周血管阻力和心肌的收缩性，从而降低心肌耗氧量，增强运动能力。使用硫氮唑酮可轻度减慢心率，而在使用心痛定期间，心率可有所加快，因此训练时应注意病人的心率反应。这类药物的典型副作用与血管扩张有关，包括头痛、颜面潮红以及头晕。踝部水肿和心悸也是常见的副作用，应与心源性症状鉴别。⑷肾素-血管紧张素转换酶抑制剂肾素-血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂目前在高血压、心衰和冠心病人的应用日趋广泛。其主要的副作用是体位性低血压。在运动时要密切注意患者的血压反应，特别是在合并使用血管扩张剂或β－阻滞剂时，要有适当和充分的准备和结束活动。该药的另一副作用是干咳，原因目前尚不明了。5、性功能障碍及康复患者遭受心脏意外事件后的康复治疗中，恢复正常性功能常是其目标之一。有两项间接试验，可以了解患者有无能力：一是上二层楼试验(尽可能快地上二层