护理文书书写规范

PAGEPAGE2目录第一节基本要求 3第二节体温单 4第三节医嘱单 7第四节一般患者入院护理评估单 9第五节患者入院告知 10第六节一般住院患者护理记录单 10第七节住院危重患者护理记录单 12第八节围手术期护理记录 13第九节生活自理能力（ADL）风险评估记录单 14第十节Morse跌倒/坠床风险评估记录单 14第十一节压力性损伤风险评估记录单 15第十二节留置导管滑脱风险评估记录单 16第十三节疼痛评估量表 17第十四节患者安全输血护理记录单 19第十五节内、外科健康教育评价单 19第十六节患者转科交接记录单 20第十七节患者手术转运记录单 20第十八节经外周中心静脉导管（PICC）操作前知情同意书 21第十九节经外周中心静脉导管（PICC）穿刺记录单 22第二十节疼痛护理记录单 22第二十一节翻身记录表 23第二十二节应用保护性约束的告知书 23第二十三节末梢血糖监测单 24第二十四节出入液量记录单 24第二十五节妇产科入院护理评估记录单 25第二十六节产科住院患者护理记录单 27第二十七节产科住院病人健康教育评价单 27第二十八节母婴同室新生儿体温单 28第二十九节母婴同室新生儿护理记录单 29第三十节待产及产程观察护理记录单 30第三十一节分娩记录单 31第三十二节产后观察记录单 32第三十三节新生儿出生评估记录 32第三十四节新生儿出生后2小时监护及交接记录 33第三十五节儿科入院护理评估单 34第三十六节儿科住院病人健康教育评价单 35第三十七节儿童跌倒（HDFS)风险评估记录单 36第三十八节Braden-Q压力性损伤风险动态评估记录单 37第三十九节介入手术患者护理记录单 37第四十节手术患者护理记录单 38第四十一节手术患者压疮风险评估记录单 39第四十二节手术患者术前术后访视记录单 40第四十三节ICU护理记录单 40第四十四节ICU入科须知 41第四十五节交班报告 41名称护理文书书写规范资料编号HLGF001制定部门护理部制定日期2024-8-15制/修订次数2/1修订日期2025-7-1生效日期2025-8-3适用对象全院护士批准人护理部主任修订类型：(√)大部分内容()少部分内容（）句/段修改（）新制定

第一节基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语。2、护理文书书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名,不得代签名。3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，保留原记录清楚、可辨，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹（当页不超过2处，每处不超过3个字）。5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。7、实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。8、护理文件中涉及手印或足印，均使用蓝色印泥。9、纳入病历归档管理护理文书包括：体温单（含新生儿）、一般患者入院护理评估单、儿科、产科入院护理评估单、患者入院告知、一般住院患者护理记录单、住院危重患者护理记录单、围手术期护理记录单首页、围手术期护理记录单续页、生活自理能力风险评估单、Mors跌倒风险评估记录单、儿童跌倒（HDFS)风险评估记录单、Braden压力性损伤风险初始评估记录单、Braden-Q压力性损伤风险初始评估记录单、Braden压力性损伤风险动态评估记录单、Braden-Q压力性损伤风险动态评估记录单、留置导管滑脱风险评估记录单、患者安全输血护理记录单、健康教育评价单（内、外、产、儿）、患者转科交接记录单、患者手术转运记录单、PICC穿刺知情同意书、PICC穿刺记录单、疼痛护理记录单、应用保护性约束告知书、末梢血糖监测单、出入液量记录单、手术患者护理记录单、介入患者护理记录单、产科、产房专科护理记录单等。第二节体温单一、记录内容包括体温、脉搏、呼吸、疼痛、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、大便次数、尿量、总出入量、血压、体重、身高、过敏药物等。二、记录要求1、眉栏中的信息填写要求：用蓝黑笔填写眉栏中的科室、床号、姓名、入院日期、住院号、周数、住院日期和住院天数、手术或产后天数等。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，体温单转页的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。日期填写格式：以年.月.日表示，如2024.1.20。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3，第三次手术以此类推。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。3、40℃-42℃之间的记录：3.1用红色笔在40℃-42℃之间顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，每字占一格。3.2入院、死亡需按24小时制填写，精确到分钟。3.3转入由转入科室在相应时间栏内填写。3.4“手术”时间以患者离开护理单元时间为准。4、转科或搬床后，须在原科室、床号、后加（），并写明新的科室、床号。5、新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常3天的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、手术、危重患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。如发热时间不在设定时间内，可绘制在两个设定时间点之间，并在护理记录单中记录。6、<5岁的患儿绘制体温及疼痛曲线。脉搏、呼吸曲线不绘制。病情变化时脉搏、呼吸测量的结果记录于护理记录单。7、生命体征绘制时间点按就近原则。8、体温、脉搏、呼吸、疼痛图的绘制：8.1体温曲线的绘制：8.1.1用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，体表温度（额温、腋温、耳温）用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。8.1.2物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。8.1.3体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。8.1.4患者由于外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。患者返回时，护士应及时补测体温并记录在实际测量时间位置，前后两次体温曲线断开不相连。9.2脉搏、心率曲线的绘制：9.2.1脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。9.2.2如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。9.2.3脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。9.2.4使用心脏起搏器的患者，心率应以“eq\o\ac(○,H)”表示，相邻心率用红线相连。9.2.5医嘱需测心率，记录于住院患者护理记录单。10.3呼吸曲线的绘制：10.3.1呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝线相连。10.3.2使用呼吸机的患者，呼吸应以“eq\o\ac(○,R)”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。10.3.3如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。11.4疼痛曲线的绘制：11.4.1每日评估，绘制于体温单疼痛评分区域（体温单34℃横线以下），范围为0～10分，用蓝色符号“P”表示，两次疼痛之间用蓝线相连。11.4.2入院需评估，并在相应时间栏内绘制。11.4.3疼痛0～3分区间每日15:00绘制一次（15:00前入院患者，除入院时评估外，15:00应再次评估）。11.4.4疼痛>3分者Bid动态评分，连续三天≤3分后改为Qd评分。11.4.5疼痛评分在4-6分之间者，遵医嘱使用镇痛药，按用药途径首次复评疼痛≤3分时即可停止动态复评，如首次复评>3分，每半小时动态评分1次，直至疼痛≤3分时停止高频率评分。11.4.6疼痛≥7分者，遵医嘱应用镇痛药，按用药途径首次复评后每半小时再复评一次，直至连续3次疼痛≤3分时停止高频率评估。11.4.7疼痛止痛处理按口服给药1h后、皮下及肌肉注射30min后、静脉给药结束后15min再评估，其疼痛评分值绘于同一纵格内，用红“○”表示，并以红虚线和镇痛前评分相连。11.4.8评估分值无法按时间段绘制于体温单时，记录于疼痛护理记录单。12、体重记录：患者入院时测体重并记录，住院期间每周五测体重并记录，无法测量体重时，填写“卧床”。补测体重记录于当日栏内。13、身高记录:患者入院时根据疾病特点及诊疗需要测量，在药物过敏下一栏内标注身高（cm），危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。14、血压记录：14.1患者入院时测血压并记录，住院期间每周五测血压并记录。14.2医生下达血压监测医嘱时，按医嘱执行。qd及bid测血压结果登记在血压栏内，每日测血压3次以上（含3次）者，记录于住院患者护理记录单，新下达医嘱首次在体温单须有记录。14.3＜5岁的患儿，在患儿没有血液动力学改变的情况下，可免去入院及每周测血压要求，但有血液动力学改变的情况随时监测并记录，特殊需求按医嘱执行。15、大便记录：15.1记录患者前一日15:00至当日15:00大便次数，用阿拉伯数字表示。15.2大便失禁或人造肛门者用“*”表示（24小时无大便者用0表示）。15.3灌肠后大便次数用“n/E”表示。如灌肠后大便1次，记录为“1/E”；灌肠前、后大便各一次，记录为1/E。16、尿量记录：16.1按医嘱要求汇总记录24小时尿量。16.2保留导尿以“n/C”表示。如：24小时内保留导尿共2500ml，则表示“2500/C”，不足24小时，总量后注明实际小时数并加用（）。如18小时尿量2000ml，记录为“2000/C(18h)”。17、出、入量记录：17.1按医嘱要求汇总记录24小时出或入量。不足24小时，同尿量记录法。17.224小时（7：00-次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00将数字填入前一日栏内。按医嘱要求记录各种出量，在药物过敏栏下方空格内记录管道名称，一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。18、药物过敏栏：红笔填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内；若入院评估有过敏史，将药物名称记录在入院当天的药物过敏史栏内，如同时有两种以上药物，则在过敏药物栏向下续写过敏药物名称），并于每次更换体温单时转记。

第三节医嘱单一、长期医嘱单长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。护士执行医嘱时应当判断医嘱内容是否正确、规范，如有疑问与医生联系。护士处理医嘱后在护士栏签名。2、医嘱停止，护士处理医嘱后在护士栏签名。3、签名必须工整、签全名。如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。4、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。5、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后即刻据实补记。二、临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。1、护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否正确、规范，如有疑问，与医生联系。2、护士执行临时医嘱后，在执行时间、执行者栏签时间、全名，在录入/核对栏双人签全名。3、输血需两人交叉核对后方可执行，并在“执行签名栏”内双人签名。4、各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏签判断皮试结果时间，双人签名（其中一人必须是执行人）。5、临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名。6、临时医嘱下方责任护士签名栏由主护或责任护士签全名。三、备用医嘱内容及要求1、长期备用医嘱（PRN）（1）有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。（2）需要时使用，按长期医嘱处理。2、临时备用医嘱(SOS)（1）在12小时内有效。（2）日间备用医嘱仅于日间有效，至19时自动失效；夜间备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次日7时自动失效。（3）临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行者栏内签全名。第四节一般患者入院护理评估单记录内容包括科别（病区）、床号、姓名、性别、年龄、住院号、一般资料、护理评估、入院宣教、护理计划及措施等。记录要求1、记录一律用蓝黑笔填写。凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项，可在其他栏内描述。2、横线内容应通过与患者交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）或参与医师病历采集和查房，共同询问病史获得。3、一般资料3.1项目填写齐全，评估准确，未涉及部分画“/”，不可空项。3.2联系地址记录详细，要求具体至门牌号。3.3联系人及电话原则上为患者家属姓名及电话。3.4入院原因完整，与医生入院录主诉一致。3.5入院诊断与医疗诊断一致，不能使用英文缩写，如有多个诊断，书写本次入院的主要诊断。3.6既往如有手术史，在其他栏注明手术时间、手术名称。3.7有过敏史，蓝黑笔填写过敏药物名称并转记于体温单，如患者不明确具体药物名称，在相应栏内填写“不详”，体温单药物过敏栏无需记录。食物过敏无需转记体温单。4、护理评估4.1判断患者意识状态可通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。4.2老年人视力及听力下降则在其他栏填写“老年性视力下降”或“老年性听力下降”。4.3检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无水肿、黄疸、苍白、紫绀、皮疹、瘀瘢、搔痒、破溃、如有破溃须记录部位、范围，如有压力性损伤须在压力性损伤风险动态评估记录单上详细记录。4.4ADL、Braden、Morse、管道滑脱、疼痛评分分值须与评估量表评分一致。4.5睡眠正常、异常均需记录每日睡眠时间，如：6-8小时。5、经过评估发现患者的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制订相应的护理计划，各项评分超过正常值应视情况制订相应的护理计划（如：睡眠异常，制定的护理计划及措施：改善患者睡眠：指导温水泡脚、保持环境安静，协助熄灯拉窗帘等）。护理计划、措施、效果应在一般住院患者护理记录单中记录。6、急诊手术患者，如术前未完成评估，在手术结束后由病区护士完成，各项内容评估按患者当前实际状态记录，日期、时间记录为补评估时间。7、患者入院评估在本班内完成，患者入院诊断以医生首次病程记录为准。8、护士长在72小时内完成审核并签名。第五节患者入院告知1、患者入院后，当班护士须将入院相关内容向患者详细介绍，患者知晓后签名；如昏迷、躁动、神志不清、或婴幼儿等不具备沟通能力者，护士须与家属介绍，由受托人签名（受托人须与患者委托授权书上受托人为同一人）。2、患者或家属不会签字，则按手指印并注明具体手指。3、签字完整后，护患双方各留取一份。第六节一般住院患者护理记录单一、记录内容包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页数、日期、时间、体温、脉搏（心率）、呼吸、血压、神志、瞳孔、氧饱和度、吸氧、静脉置管、管道、治疗泵、心电监护、风险评分、病情变化及措施等。二、记录要求1、首次及跨年记录年.月.日.时.分，以后只需记录月.日.时.分；日期每天填1次，如记录时间跨日，则在日期栏填写新日期。转页时应填写日期。2、记录重点突出、有连贯性；必须本人书写、禁止代写。3、根据填表说明在相应栏内填写数字，对于项目栏内已有的内容，在病情变化及护理措施中无需重复记录。4、常规护理记录：4.1一级护理每天记录一次，二级护理每周记录二次，有病情变化随时记录。4.2入院后首次护理记录，需记录患者生命体征、高风险护理评估项目、入院原因、阳性指征、治疗、院外带入管道、皮肤完整性、伤口造口等，对存在的问题给予护理措施及健康教育。4.3转出患者，记录患者转出的原因及转入科室名称。4.4转入患者，记录转入原因、病情、存在的护理问题，提出护理计划、采取护理措施。4.5出院患者，记录患者出院时的情况及相关出院指导。4.6首次入院、转出、转入、出院患者记录时均须填写T、P、R、BP。4.7带管患者每班应密切观察并做好记录。4.8如有颅内病变、意识障碍须记录瞳孔情况。4.9护士长常规每周审阅签名。转入及转出时护士长必须审阅并用红笔在护士签名前签字，护士长不在班时主班护士审阅签名。5、病情变化记录：5.1患者阳性体征（水肿、腹部压痛、皮疹、皮肤瘙痒、咳嗽咳痰、心慌胸闷、疼痛、生命体征异常、血糖异常、排便异常等）或实验室检查阳性结果有记录，经积极处理后须再次记录阳性指征改善情况。5.2特殊治疗或检查（如腰椎穿刺要记录宣教内容及术后观察要点、导尿管拔除记录自解小便情况等）、特殊用药（如化疗药、低分子肝素、唑来膦酸等，有无用药后不良反应发生）有记录。5.3输血患者，记录实验室检查结果、血型、品种、剂量等。5.4多重耐药患者，记录标本具体名称及菌种、隔离措施等，隔离解除后须再次记录。5.5危急值，记录检查数值的结果、处理措施，并动态观察记录。6、手术前护理记录要求：记录患者手术时间、麻醉方式、手术名称、术前心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管等）、术前健康教育（训练患者床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向患者交代的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒等）等。7、持续心电监护者，按医嘱时间要求记录心率、血压、呼吸、氧饱和度及心电情况。无时间要求者，每班至少记录一次，有病情变化随时记录。8、各风险评估记录（ADL、压疮、跌倒/坠床、管道、疼痛）评分同风险评估单分值保持一致。第七节住院危重患者护理记录单一、记录内容包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页数、日期、时间、体温、脉搏（心率）、呼吸、血压、神志、瞳孔、氧饱和度、吸氧、治疗管道、出入量、心电监护、疼痛评分、ADL评分、跌倒/坠床评分，Braden评分、管道评分、基础护理、皮肤、体位、护理指导、病情变化及护理措施等。二、记录要求1、医嘱下病重或病危须在一般患者护理记录单记录危重原因，并在记录结束时注明“转记住院危重患者护理记录单”字样。同时在住院危重患者护理记录单记录病情、处理措施等。2、危重特级护理患者每小时评估记录一次，危重非特级护理患者每两小时评估记录一次，有特殊检查、治疗、病情变化随时记录。3、出入量记录要求：3.1出入量栏内，“量”指当前出入量，“总量”指实际出入患者体内量。3.2一组液体填写一格内（可跨行）。3.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等，口服入液量应使用可计量的容器测量，固体食物须折算含水量予以记录。3.4出量包括大、小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。3.5雾化吸入、膀胱冲洗量、腹腔灌注量等各类冲洗量均不计入出入量。3.6P班19:00小计日间12小时出入量（画一蓝横线），记录为“19:00：入量xxml，出量xxml”；N班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中填写出入量），记录为“7:00：入量xxml，出量xxml，并同时转记至体温单。不足24小时则填写实际小时出入量。4、抢救护理记录要求：记录生命体征、异常症状、体征、用药、抢救措施、护理处置（抢救后6小时内补记完毕）。5、死亡患者护理记录要求：根据患者实际抢救、死亡时间，记录患者抢救经过、死亡时间（与医嘱、医疗病历记录保持一致）、心电图结果、终末处理。6、危重患者病情稳定医嘱停病危/重，改用一般住院患者护理记录单，页码接上续编，并在住院危重患者护理记录结束时注明“转记一般住院患者护理记录单”字样。7、其他记录要求同一般住院患者护理记录单8、护士长每天审阅并用红笔在护士签名前签字，护士长不在班时主班护士审阅签名。第八节围手术期护理记录一、记录内容分围手术期护理记录单首页、续页。内容包括科室（病区）、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、页码、手术日期、手术名称、术前护理、术前准备、日期、时间、体温、脉搏（心率）、呼吸、血压、神志、瞳孔、氧饱和度、吸氧、治疗管道、心电监护、风险评分、病情变化及措施等。二、记录要求1、手术患者记录在围手术期护理记录单首页、续页，直至出院。2、术前护理及术前准备根据实际情况及医嘱进行勾选，术前生命体征在术前30分钟测量并记录，异常者报告医生。3、各项内容记录完整，根据填表说明在相应栏内填写数字，对于项目栏内已有的内容，在病情变化及护理措施中无需重复记录。如有颅脑手术、意识障碍须记录瞳孔情况。4、术后首次护理记录：记录麻醉方式、手术名称、神志、生命体征、疼痛、风险评分、体位、皮肤完整性、切口出血、引流管、治疗、饮食、活动、病情变化及处理措施、术后宣教等。5、各种治疗管道在项目栏内已经注明且正常者，在病情变化及措施栏无需再次记录，只需要记录“各管道通畅在位，妥善固定”，如管道有异常，则需详细记录。6、术后6小时内每30分钟记录一次生命体征，6小时后根据医嘱执行。一二类手术常规记录6小时后按护理级别记录，三四类手术72小时内每班记录，72小时后按护理级别要求记录，特殊情况根据医嘱执行，有病情变化随时记录。7、管道拔除应有记录，如镇痛泵、导尿管、各种引流管、CVC等。8、持续心电监护者，按医嘱时间要求记录心率、血压、呼吸、氧饱和度及心电情况。无时间要求者，每班至少记录一次，有病情变化随时记录。第九节生活自理能力（ADL）风险评估记录单记录内容包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页数、日期、时间、进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走45M、上下楼梯等。二、记录要求1、适用于所有住院儿童及成人患者。患儿＜3岁，无需评估。2、总分100分。0-20分为完全依赖，提示生活完全需要帮助；21-60分为严重依赖，提示生活大部分需要帮助；61-90分为中度依赖，提示生活需要部分帮助；91-99分为轻度依赖，提示生活极少需要帮助；100分为完全自理，生活无需他人帮助。3、评估要求：（1）由当班或责任护士评估。（2）入院、转入、术后即刻、术后24小时、出院均予评估。≤60分，每周评估一次，＞60分每两周评估一次。（3）病情变化（意识改变、高热、低血压、低血糖、大出血、头晕、使用镇静药、导泻、精神类等药物）等预示自理能力降低时随时评估。4、根据患者实际情况，在最合适的选项填入分值，其他无需评分项目空项。5、评估后分值及制定相应护理措施记录于护理记录单。6、护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字。第十节Morse跌倒/坠床风险评估记录单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页数、跌倒史（近3个月内有发生）、超过一个医学诊断、行走辅助、静脉输液中/使用静脉留置针、步态、认知状态等。二、记录要求1、适用于成人住院患者。2、总分140分。总分0-24分低风险，给予护理措施：①指导患者穿防滑的鞋子，衣裤长短合适；②保持地面干燥，照明光线适宜。3、总分25-44分为中度风险，给予护理措施：①指导患者穿防滑的鞋子，衣裤长短合适；②有事按呼叫铃；③告知特殊用药注意事项；④保持地面干燥，照明光线适宜。4、总分≥45分为跌倒高危患者，给予护理措施：①床头放置警示牌；②加强巡视；③及时提供帮助；④加床栏；⑤留陪客一人；⑥入厕、洗澡、外出检查时需专人陪护。5、评估要求：（1）由当班或责任护士进行评估。（2）入院、转入、术后即刻、术后24小时、出院予以评估，跌倒后重新评估。（3）总分25~44分每周评估一次；45~59分每周评估两次；≥60分每天评估一次。（4）病情变化（意识改变、高热、低血压、低血糖、大出血、头晕等）或使用麻醉药、抗高血压药、抗组胺药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药精神病药预示风险增大时随时评估。6、根据患者实际情况，在最合适的选项填入分值，其他无需评分项目空项。7、评估后给予的护理措施在相应栏内打√。8、护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字。第十一节压力性损伤风险评估记录单记录内容包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页数、日期、时间、感觉、潮湿、可移动性、营养、摩擦和剪切力等。二、记录要求1、适用于成人住院患者。2、总分23分。分值越低风险越大。总分≤17分为高危人群，需给予护理措施，如警示标识、卧气垫床建翻身卡、q2h翻身、保持皮肤清洁干爽、保持床单位清洁干燥、营养支持、知识宣教、敷贴使用、伤口换药、其他。3、评估要求：（1）新入院患者由值班或责任护士进行评估，记录于压力性损伤风险动态评估记录单。（2）高危或院外带入者，在压力性损伤风险动态评估记录单相应栏内打√，院外带入者须注明部位、分期、面积，在护理措施栏内勾选给予的护理措施。（3）转入、术后即刻、术后24小时、出院予以评估，病情变化（意识改变、绝对卧床、全身水肿等）预示风险增大时随时评估，均记录于压力性损伤风险动态评估记录单。（4）评分＞12分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次。（5）院内发生或院外带入压力性损伤者，应班班交接，并记录于压力性损伤风险动态评估记录单。4、根据患者实际情况，在压力性损伤风险动态评估记录单最合适的选项填入分值，其他无需评分项目空项。5、评估后给予的护理措施根据备注在相应栏内填写数字即可。6、护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字。第十二节留置导管滑脱风险评估记录单记录内容包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页数、日期、时间、管道种类、意识、幼儿、呃逆、呛咳、肥胖等。二、记录要求1、适用于留置导管患者。2、管道种类包括：（1）Ⅰ类高风险：A.胸腔闭式引流管；B.脑室引流管；C.心包引流管；D.气管切开套管；E.气管插管；F.鼻肠营养管；G.动脉置管；H.关节腔引流管；I.鼻胆管；J.T型管；K.PTCD管；L.透析管；M.纵膈引流管；N.前列腺或尿道术后导尿管；O.吻合口下胃管；（2）Ⅱ类中风险：A.三腔二囊管；B.腹腔引流管；C.各类造瘘管；D.各类深静脉置管；E.切口/伤口（负压）引流管；F.PICC；G.盆腔引流管；H.双套管；I.膈下引流管；（3）Ⅲ类低风险：A.导尿管；B.胃管；C.氧气管；D.外周静脉输液管；3、根据管道种类在栏内填写相应符号。4、评估要求：（1）当班或责任护士评估。（2）入院、转入、置管时、术后即刻、病情变化时、拔管当日、出院均予评估，病情变化（意识改变、烦躁、抽搐、癫痫发作、疼痛加剧等）预示风险增大时随时评估。（3）分值越高风险越大。总分≥13分每天评估一次，＜13分每周评估一次。（4）有分值即需执行相关的防护措施：①悬挂警示标识；②躁动的病人予以适当约束；③妥善固定各管道；④镇静镇痛；⑤给予心理疏导和宣教，指导病人及家属保护好管道；⑥班班交接管道的位置、刻度；⑦其他。5、根据患者实际情况，在最合适的选项填入分值，其他无需评分项目空项。6、评估后给予的护理措施在相应栏内打√。7、护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字。第十三节疼痛评估量表数字疼痛评估量表适用于认知及数字概念、视力正常的患者。疼痛分值为0-10分。疼痛程度分4个区间。0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。5、护士向患者介绍0-10分的意义，再让患者说出疼痛数字。Wong-Baker面部表情量表适用于4岁以下的幼儿、先天性认知缺陷或老年认知能力差的患者。疼痛分值为0-10分。疼痛程度由6个表情脸谱分4个区间。0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。通过与患者面部对比，相近者评估为其疼痛程度。儿童疼痛行为学（FLACC）评估量表适用于2月-7岁儿童患者。疼痛分值为0-10分。评估内容包括脸、腿、活动度、哭闹、可安慰性五项。疼痛程度：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。5、通过观察患儿脸、腿、活动度、哭闹、可安慰性，选择适宜项目，评估其疼痛程度。四、中深度镇静评估量表1、适用于重症监护室患者或中深度镇静患者。2、疼痛分值为0-10分。3、评估内容包括面部表情、身体活动、肌张力（对上肢被动伸屈的评估）、机械通气的顺应性（插管患者）、发声（拔管患者）五项。4、疼痛程度：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。5、通过观察患者面部表情、身体活动、肌张力（对上肢被动伸屈的评估）、机械通气的顺应性（插管患者）、发声（拔管患者），选择适宜项目，评估其疼痛程度。第十四节患者安全输血护理记录单一、记录内容包括科室、病区、床号、姓名、诊断、住院号、页数、输血评估、输血前核对、核对及执行双签名、输血开始、每小时、输血结束生命体征、滴数、不良反应等。二、记录要求1、输血评估：填写输血日期、患者血型、RhD、取血前体温、输入途径。2、输血前核对内容：记录床号、姓名、性别、年龄、住院号是否相符、供血者血型、RhD、血型是否相符、输注血液种类、数量、交叉配血结果、献血编号、血袋外观、有效期。3、核对及执行人双签名：双人核对以上内容，无误后双签名。4、输注开始：当班护士记录输血开始时T、P、R、BP、滴数/分；输血15分钟时T、P、R、BP、滴数/分；输血后每小时（从输血开始计算）T、P、R、BP、滴数/分。5、输注结束：当班护士记录结束时及结束后一小时T、P、R、BP、输血不良反应。6、出现输血不良反应时，根据医生评估是否停止输血并记录发生的时间与处理要点，具体情况与处理措施转记于护理记录单。7、患者输注的所有血液种类均记录于此表单。8、临床大量快速输注血小板或抢救输血、手术室术中需要快速大量输血等特殊情况根据医嘱进行，不按此要求记录，术中记录于麻醉单及手术患者护理记录单，病区记录于护理记录单。第十五节内、外科健康教育评价单一、记录内容包括科别、病区、床号、姓名、诊断、住院号、宣教日期、页码、宣教方式（讲解、书面、示范、录像）、宣教对象（病人、家属）、护士签名、宣教后效果评价。二、记录要求1、首次及跨年日期时间记录具体到年、月、日、时、分，以后只需记录月、日、时、分。2、入院宣教由当班护士在本班内完成。其他宣教内容由当班护士或责任护士根据患者情况适时给予宣教。3、宣教方式、宣教对象根据备注填写数字，宣教后三天内由护士长或高年资护士在效果评价栏相应选项内打“√”。宣教效果不理想时，需要再次宣教与评价。4、急诊抢救患者待抢救结束后进行宣教。5、患者因疾病原因需要营养或康复科医师指导会诊时，应记录营养或康复科医师相关指导内容并请其签名。6、转科、二次手术需重新建立健康教育评价单。7、出院指导与评价在患者离院前完成。8、如需增加健康教育项目，可在空白栏添加。第十六节患者转科交接记录单一、记录内容包括科室、病区、床号、姓名、住院号、诊断、转出科室转出前生命体征、神志、管道、过敏药物、输液方式、输血、输液部位、皮肤、隔离、转运方式、运送人员、转入科室、上述交接内容确认、交班者签名、接班者签名、交接班时间。二、记录要求1、适用于所有转科患者。2、转出科室护士完成转出前内容填写。3、转出科室护士对转科原因、目前病情、护理措施以及转入科室名称记录于护理记录单。4、运送人员携带此单及病历护送患者至相应科室，转运途中出现异常情况在护理记录单中记录。5、转入科室护士对患者身份、信息确认无误后签名、时间。第十七节患者手术转运记录单一、记录内容包括科室、病区、床号、姓名、住院号、诊断、手术前转运记录、手术后转运记录。二、记录要求1、适用于所有手术患者（手术、介入、康博刀等）。2、手术前转运记录由病区当班或责任护士完成，术前生命体征在术前30分钟测量，异常者报告医生，与手术室护士交接无误后，由手术室/介入室护士记录入室时间、确认签名。3、手术后转运记录由手术室/介入室护士完成，出室前测量生命体征，异常者报告麻醉师/医生，如转运途中出现病情变化需记录发生的时间与处理要点，具体情况与处理措施转记于护理记录单。4、与相应科室交接无误后，由相应科室护士记录入室时间、确认签名。第十八节经外周中心静脉导管（PICC）操作前知情同意书一、记录内容：患者姓名、置管日期、导管类型及型号、患者或授权委托人意见、谈话日期、医患签名等。二、记录要求1、知情同意书签署需在穿刺前完成，不得在穿刺过程中或穿刺后补签。2、签署前医务人员需认真审核血常规、凝血项等相关实验室检查指标，与患者及家属讲解PICC优点及可能发生的相关并发症，医患双方达成统一意见后与医务人员签署。3、患者、受托人、医生、护士均应签全名且字迹清楚，禁止代签。3、不具备沟通能力者应与受托人沟通，由受托人签名（受托人须与患者委托授权书上受托人为同一人）。4、患者或家属不会签字，则按手指印并注明具体手指。第十九节经外周中心静脉导管（PICC）穿刺记录单一、记录内容包括科室、病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、身高、联系电话、诊断、置管日期、置管者、助手、导管类型、规格等。二、记录要求联系电话记录患者本人电话或受托人电话。入院诊断与医生入院录一致，不能使用英文缩写，如有多个诊断，书写本次入院的主要诊断。置管者、助手、导管类型及规格均与实际相符。预测导管长度、臂围与实际测量相符，如更换穿刺点应重新测量。凡栏目有选项的均在评估出的选项打“√”，若无合适选项，应在“其他”栏内根据评估结果填写具体内容，患者无需作评估的项目画“/”。实际置入长度与预置管长度不相符时应在“原因栏”内注明原因。导管尖端位置需注明具体位置，如：上腔静脉、腋静脉等。其他需记录情况栏：记录该穿刺记录单内未涉及的特殊情况。置管完毕后，将导管外包装上的条形码粘贴在相应位置。第二十节疼痛护理记录单一、记录内容包括科室、病区、床号、姓名、诊断、住院号、页码、日期、时间、疼痛情况、疼痛性质、疼痛部位、疼痛评分、伴随症状等。二、记录要求1、此表单适用于肿瘤病区所有疼痛患者。2、首次记录填写年、月、日、时、分，其他填写月、日、时、分，如记录时间跨年，则在日期栏填写新年、月、日、时、分。3、疼痛情况、疼痛分类、疼痛评分、疼痛性质、伴随症状、活动情况、护理措施、通知医生、用药/PCA治疗频次、途径、不良反应、ADR护理按照表格中备注内容填写相应数字。4、疼痛部位根据患者实际疼痛部位填写。5、有无用药栏：遵医嘱使用止疼药物，填写“有”，未用药填写“无”。6、拒绝治疗栏：患者遵医嘱用药则填写“否”，医嘱未用药则拒绝治疗栏内不填留空白（如临时用药后复评）。7、疼痛相关信息均应通过询问患者主诉获取后填写。8、护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字。第二十一节翻身记录表记录内容包括科别、病区、床号、姓名、住院号、日期、时间、卧位、执行者。二、记录要求1、不能自主翻身者建立此表单。2、至少每2小时为患者更换一次卧位，在相应卧位栏打“√”，所勾选的卧位需与当前卧位相符。3、翻身时查看患者皮肤情况，翻身后及时签名。第二十二节应用保护性约束的告知书1、保护性约束是患者因病情需要，为保证患者安全，防止意外发生，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施。2、签署前医务人员需与患者或受托人讲解应用保护性约束措施的目的、具体方法及可能存在的风险，医患双方达成统一意见后与医务人员签署。3、患者、受托人、医生、护士均应签全名且字迹清楚，禁止代签。4、不具备沟通能力者应与受托人沟通，由受托人签名（受托人须与患者委托授权书上受托人为同一人）。5、患者或家属不会签字，则按手指印并注明具体手指。第二十三节末梢血糖监测单记录内容包括科别、病区、床号、姓名、诊断、住院号、页码、日期、时间、监测时机、血糖、监测人。二、记录要求1、首次记录填写年、月、日、时、分，其他填写月、日、时、分即可，如记录时间跨年，则在日期栏填写新年、月、日、时、分。2、监测时机：在对应项目栏内打“√”。3、外出或拒测者，用蓝黑笔在相应时间的“血糖(mmol/L)”栏内填写“外出或拒测”，护士签全名。第二十四节出入液量记录单记录内容包括科别、病区、床号、姓名、诊断、住院号、页码、日期、时间、入量、出量、签名。二、记录要求1、本表单适用于一般患者医嘱要求记录出入量者。2、首次记录填写年、月、日、时、分，其他填写月、日、时、分即可，如记录时间跨年，则在日期栏填写新年、月、日、时、分。3、入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等，口服入液量应使用可计量的容器测量，固体食物须折算含水量予以记录。4、出量包括大、小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。5、入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等，口服入液量应使用可计量的容器测量，固体食物须折算含水量予以记录。6、出量包括大、小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。7、雾化吸入、膀胱冲洗量、腹腔灌注量等各类冲洗量均不计入出入量。8、P班19:00小计日间12小时出入量（画一蓝横线），记录为“19:00：入量xxml，出量xxml”；N班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中填写出入量），记录为“7:00：入量xxml，出量xxml，并同时转记至体温单。不足24小时则填写实际小时出入量。9、入量栏：“名称”原则上一组液体记录在一行内（特殊情况可跨行）；“量”记录一组液体总量；“总量”记录已输入液体的总量，逐项累计。10、出量栏：记录方法同入量栏。第二十五节妇产科入院护理评估记录单一、记录内容包括科室、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、一般资料、护理评估、专科情况、入院宣教、护理计划及措施、护士签名、评估时间、护士长签名、审核时间等。记录要求：1、记录一律用蓝黑笔填写。凡栏目有选项的均在评估处的选项上打“√”，若无合适选项，可在其他栏内描述。2、横线内容应通过与患者交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）或参与医师病历采集和查房，共同询问病史获得。3、一般资料3.1项目填写齐全，评估准确，未涉及部分画“/”，不可空项。3.2联系地址详细，要求具体至门牌号。3.3联系人及电话原则上为患者家属姓名及电话。3.4入院原因完整，与医生入院录主诉一致。3.5入院诊断与医疗诊断一致，如有多个诊断，书写本次入院的主要诊断。4、护理评估4.1判断患者意识状态可通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。4.2既往如有手术史，在其他栏注明手术时间、手术名称。4.3有过敏史，蓝黑笔填写过敏药物名称并转记于体温单，如患者不明确具体药物名称，在相应栏内填写“不详”，体温单药物过敏栏无需记录。食物过敏无需转记体温单。4.4睡眠正常、异常均需记录每日睡眠时间，如：6-8小时。4.5检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无水肿、黄疸、苍白、紫绀、皮疹、瘀瘢、搔痒、破溃、如有破溃须记录部位、范围，如有压力性损伤须在其他栏内注明，并在压力性损伤风险动态评估记录单上详细记录。4.6ADL、Braden、Morse、管道滑脱、疼痛评分分值须与评估量表评分一致。5、专科情况5.1孕产史：孕次指怀孕总次数（含生产次数和流产次数）；产次指足月分娩次数（含孕28周及以上引产次数）；流产次数指药物流产、人工流产总次数。5.2末次月经、预产期：5.2.1根据孕妇主诉的末次月经日期，测算预产期日期（计算方法：末次月经第一日起，公历月份减3或加9，日期加7）。5.2.2孕妇末次月经日期不清，则根据早孕反应出现时间、胎动开始时间、子宫底高度和B超检查的胎囊大小、头臀长度、胎头双顶径及股骨长值推算出预产期。在末次月经年份栏填写“不详”，月、日栏画“/”；预产期栏前注明“B超推算”。5.3孕期出血：记录怀孕三个月内有无阴道出血，有出血需具体说明（如：孕1月余阴道少量出血）。5.4孕期用药：记录怀孕三个月内的特殊用药情况，具体说明药物名称（如：抗生素、保胎药、甲状腺素、抗抑郁药等）。5.5胎位、胎心、胎动、胎膜、乳房发育：根据实际检查结果记录。5.6宫缩根据孕妇实际情况记录，如有规律宫缩，应具体描述宫缩强度、持续时间、间隔时间。6、经过评估发现患者的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制订相应的护理计划，各项评分超过正常值应视情况制订相应的护理计划（如密切观察胎心：根据产程进展监测胎心，有异常告知医生）。7、急诊手术孕产妇，如术前未完成评估，在手术结束后由病区护士完成，各项内容评估按当前产妇实际状态记录，日期、时间记录为补评估时间。8、患者入院评估在本班内完成，护士长在72小时内完成审核并签名。第二十六节产科住院患者护理记录单一、记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页码、日期、时间、体温、脉搏（心率）、呼吸、血压、神志、胎心、产后子宫（收缩、宫底）、恶露、氧饱和度、吸氧、静脉置管、管道、治疗泵、心电监护、风险评分、病情变化及措施等。二、记录要求：1、首次入院需记录孕妇入院原因、专科检查结果（宫缩、胎膜、胎心、胎动、胎方位、宫口扩张、先露下降等）、高风险护理评估项目、治疗，对存在的问题给予护理措施及健康教育。2、胎心记录频率：无产兆者根据医嘱记录；宫缩不规律者每2小时记录一次；宫缩规律者每30min记录一次。3、宫缩记录：出现宫缩时、宫缩变化时需有记录。4、产科、产房交接产妇时，双方护士需及时在此记录单上记录。5、其它记录要求同一般患者护理记录单。第二十七节产科住院病人健康教育评价单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、宣教日期、页码、宣教方式（讲解、书面、示范、录像）、宣教对象（病人、家属）、护士签名、宣教后效果评价。记录要求：1、首次及跨年日期时间记录具体到年.月.日.时.分，以后只需记录月.日.时.分。2、入院告知由当班护士在本班内完成。其他宣教内容由当班护士或责任护士根据孕产妇情况适时给予宣教，产时宣教项目由助产士在分娩过程中完成。3、宣教方式、宣教对象根据备注填写数字，宣教后由护士长或高年资护士在效果评价栏相应选项内打“√”，宣教效果不理想时，需要再次宣教与评价。4、急诊手术、急产、抢救孕产妇，待分娩及抢救结束后进行宣教。5、孕产妇因疾病原因需要营养或康复科医师指导会诊时，应记录营养或康复科医师相关指导内容并请其签名。6、转入、二次手术需重新建立健康教育评价单。7、出院宣教与评价应在患者出院前完成。如需增加健康教育项目，可在空白栏添加。第二十八节母婴同室新生儿体温单记录内容：包括科室（病区）、母亲姓名、床号、性别、住院号、周数、出生时间、大便、小便、体重等。二、记录要求：1、眉栏中的信息填写要求：蓝黑笔填写眉栏中的科别（病区）、母亲姓名、床号、性别、住院号、出生时间、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，体温单转页的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。日期填写格式：以年.月.日表示，如2024.1.20。2、住院日数：自出生当日开始计数，直至出院日。3、新生儿床号以母亲床号及胎儿数标识,如：母亲住3床，产单胎，标识为0301，产双胎标识为0301、0302。4、40℃-42℃之间记录：4.1红笔在40℃-42℃之间顶格纵向填写新生儿出生时间、入室时间、出院等，每字占一格。4.2出生时间、入室时间按24小时制填写，精确到分钟。5、新生儿出生后6小时测量第一次体温,出生后24小时内，q4h测体温。体温正常者24小时后每天测量体温2次(7:00，15:00)直至出院。6、体温≥37.5℃q4h测量，恢复正常3天后改为每天2次。7、脉搏、呼吸曲线不绘制。病情变化需监测脉搏、呼吸者，监测结果记录于新生儿护理记录单。8、体温绘制：8.1用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，体表温度（额温、腋温、耳温）用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。8.2体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。9、在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、小便次数、体重，项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字。如需记录其它项目，在体重栏下方添加记录。10、大便：每天15:00统计新生儿24小时大便次数，大便次数以前一天15:00至当日15:00为一天，均于当日15:00询问，结果记入当天的大便栏内；胎粪“△”，黄色“∨”，绿色“О”，大便带血“×”表示，如：自解胎粪4次，记录格式为“4/△”。11、小便：每天15:00统计新生儿24小时小便次数，小便次数以前一天15:00至当日15:00为一天，均于当日15:00询问，结果记入当天的小便栏内。12、体重：新生儿每天测量体重后，结果记录于体重栏。第二十九节母婴同室新生儿护理记录单记录内容：包括科室（病区）、床号、母亲姓名、住院号（新生儿住院号）、页码、日期、时间、体温、哭声、皮肤、呼吸、肌张力、吸吮力、喂养、呕吐、小便次数、大便次数、头部产瘤或血肿、脐带、新生儿护理、病情观察及处理、签名。记录要求：1、内容记录完整，项目栏内相关的内容，按备注填写相应数字。2、新生儿出生后，每2小时记录一次，直至24小时。3、每天观察新生儿哭声、皮肤、呼吸、肌张力、喂养、呕吐、大小便、头部有无血肿或产瘤、脐带有无渗出血等，据实记录，异常情况及时观察、记录。第三十节待产及产程观察护理记录单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页码、日期、时间、血压、胎方位、胎心率、衔接、先露部位、先露高低、宫口扩张、胎膜、羊水性质、阵缩强度、阵缩持续时间、阵缩间隔时间、催产素静滴、检查方式、病情变化及措施、签名等。二、记录要求：1、首次及跨年记录年.月.日.时.分，以后只需记录月.日.时.分,日期每天填1次。如记录时间跨日，则在日期栏填写月.日。2、血压：4～6小时记录1次，特殊情况遵医嘱测量记录。3、胎方位：根据胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系确定胎方位（如：枕左前LOA、枕右前ROA、枕左横LOT、枕右横ROT、枕左后LOP、枕右后ROP、骶左前LSA、骶右前RSA等）。4、胎心率：潜伏期1～2小时记录1次；活跃期30分钟记录1次；宫口开全后5～10分钟记录1次。胎心异常时给予持续胎心监护或酌情增加听诊次数。5、衔接：根据检查结果填写“已、未”。6、先露部位：根据检查结果填写“头、臀、足、面、肩等”。7、先露高低：通过阴道检查或肛查了解胎儿先露下降情况，根据先露部位下降的程度，以先露部位最低点与坐骨棘平面的关系标识（-5、-4、-3、-2、-1、0、+1、+2、+3、+4、+5）。8、宫口扩张：通过阴道检查或肛查了解宫口扩张情况，潜伏期4小时检查1次并记录；活跃期2小时检查1次并记录；特殊情况随时检查。9、胎膜及羊水性质:破膜时，记录日期、时间、破膜方式（自破或人工）、羊水性质（清、Ⅰº、Ⅱº、Ⅲº）并记录胎心。10、阵缩：10.1记录宫缩强度[强、中（中下、中上）、弱、不规律、无]、宫缩持续时间、间隔时间。10.2无产兆者，记录“无”；不规律者，记录“不规律”。10.3第一产程2小时记录一次，检查宫口扩张时须观察阵缩并记录，第二产程1小时记录1次。11、催产素静滴：记录浓度、滴数。自5滴/分开始，每15-30min根据宫缩情况调整一次滴数并记录，每次增加5滴,直至出现规律宫缩,达到60滴/分不再调整滴数，静滴过程中出现特殊情况及处理在病情变化及措施栏内详细记录。12、病情变化及措施栏记录：12.1产程中出现的特殊病情变化及处理。12.2胎儿娩出时间、性别及存活情况。12.3需急诊手术者，记录手术指征及离开产房的时间。第三十一节分娩记录单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、性别、年龄、住院号、产后诊断、规律宫缩时间、胎膜破裂时间、宫口开全时间、胎儿娩出时间、胎盘娩出时间、总产程、胎儿性别、分娩方式、娩出胎位、胎儿娩出情况、新生儿性别、体重、身长、Apgar评分、胎盘剥离方式、完整性、大小、胎膜完整状况、脐带长度、绕颈或绕体情况、脐带异常、麻醉方式、会阴撕裂、会阴切开、缝合方式、宫颈裂伤、产后血压、宫缩、产时出血量、产后用药、分娩过程特殊情况及处理、接生者签名、记录时间等。记录要求：1、根据产妇分娩经过由接产者在接产完毕后及时、准确记录，表单中已有的选项在选项上打“√”，无选项在横线中详细记录，未涉及部分画“/”，不得空项。2、表单中红色部分使用红笔记录，其他使用蓝黑笔记录。3、产后诊断填写需与医生一致。4、使用阿拉伯数字填写规律宫缩、胎膜破裂、宫口开全、胎儿及胎盘娩出时间及总产程时间，具体到分钟。5、双胎新生儿需按出生时间勾选新生儿a和新生儿b。6、产后“三早”需在新生儿出生后1小时内完成，持续不少于30分钟，记录开始至结束时间（如8:30-9:00）。7、分娩过程出现的异常情况(如清宫、产后出血等)，在分娩过程特殊情况记录栏内详细记录。8、接产者本人签名，不得代签。第三十二节产后观察记录单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、产后2小时总出血、日期、时间、血压、脉搏（心率）、血氧饱和度、子宫复旧、宫底高度、阴道出血量、特殊情况及处理、签名。二、记录要求：1、此表单适用于产后在产房观察的产妇。2、胎儿娩出后，每30分钟记录1次子宫复旧、宫底高度和阴道出血量；每2小时测量一次血压、脉搏（心率）；有出血倾向者酌情增加测量次数；出现异常情况及时汇报医生处理，并在“特殊情况及处理”栏内做好记录。3、分娩后常规在产房观察2小时,产时出血量超过500ml者，酌情延长观察时间，直至子宫收缩好转、生命体征平稳。4、产妇回病房，在“特殊情况及处理”相应时间栏内记录。第三十三节新生儿出生评估记录记录内容：包括母亲姓名、孕周、孕次、床号、住院号、新生儿性别、出生时间、分娩方式、Apgar评分、破膜时间、羊水性质、处理措施、妊娠合并症及并发症、新生儿体检情况、有无畸形、新生儿左足印及产妇右手拇指印、监护人签名。记录要求：1、根据新生儿出生后情况及时、准确记录，表单中已有的选项在选项上打“√”，无选项在横线中详细记录，不得空项。2、使用阿拉伯数字填写新生儿出生时间及破膜时间，具体到分钟。3、缠绕部位：记录脐带缠绕位置（如：颈、左上肢、右上肢、左下肢、右下肢、左足、右足等）。4、产伤部位：记录分娩过程中对新生儿造成的损伤部位及程度。5、外观畸形：根据新生儿体格检查结果正确勾选，如有畸形在横线中具体记录（如左手六指）。6、在相应框内留取母亲右手指印、新生儿左足印（如遇母亲右手大拇指缺如、新生儿左足畸形，需注明留取的具体指印名称）。7、新生儿娩出后经监护人（一般是新生儿母亲，特殊情况由授权委托书中受托人）确认新生儿性别及体检的异常情况后，签全名，字迹清楚。第三十四节新生儿出生后2小时监护及交接记录记录内容：包括科室（病区）、床号、母亲姓名、住院号、新生儿出生时间、呼吸、哭声、肤色、肌张力、脐带、大小便情况、新生儿交接记录、新生儿免疫接种及疾病筛查采血记录等。记录要求：1、适用于出生后新生儿。2、每30分钟观察并记录新生儿呼吸、哭声、肤色、肌张力、脐带、大小便情况，如新生儿转诊应在特殊情况及处理栏内注明转诊原因。3、新生儿交接记录：接班者与交班者共同查看新生儿呼吸、哭声、肤色、肌张力、脐带、大小便，确认无误后交班者、接班者分别签名，记录交接时间。4、母婴同室护士需在24小时内给新生儿接种乙肝疫苗及卡介苗，接种时间及签名须与医嘱相符，如特殊情况（转院、体重不足2.5kg等）未在24小时内接种的新生儿需注明未种原因，并签名。5、母婴同室护士在新生儿出生72小时后进行新生儿疾病筛查采血，如特殊情况（转院、不足72小时出院等）未采血需注明未采血原因，并签名。第三十五节儿科入院护理评估单一、记录内容：包括科室(病区）、床号、姓名、性别、年龄、住院号、患儿一般资料、护理评估、入院宣教、护理计划及措施、评估时间、护士签名、护士长签名、审核时间。二、记录要求：1、记录一律用蓝黑笔填写。凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项，可在其他栏内描述。2、横线内容应通过与患者交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）或参与医师病历采集和查房，共同询问病史获得。3、一般资料3.1要求项目齐全，评估准确，未涉及部分画“/”，不可空项。3.2病史陈述者原则上填写患儿父母姓名，如遇特殊情况填写患儿监护人姓名，注明与患儿关系（如母子，祖孙）。3.3联系地址详细，要求具体至门牌号。3.4联系人及电话原则上填写患儿父母姓名、电话，如遇特殊情况留存患儿监护人姓名、电话。3.5入院原因完整，与医生入院录主诉一致。3.6入院诊断与医生一致，不能用英文缩写，如有多个诊断，书写本次入院的主要诊断。3.7患儿既往有手术史、先天性疾病史，应详细记录手术时间、手术名称及先天性疾病名称。3.8有过敏史，蓝黑笔填写过敏药物名称并转记于体温单，如患儿不明确具体药物名称，在相应栏内填写“不详”，体温单药物过敏栏无需记录。食物过敏无需转记体温单。4、护理评估4.1判断患儿神志可通过交谈了解患儿的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。4.2通过触摸患儿囟门，判断囟门闭合情况。4.3观察患儿口腔，了解口腔粘膜情况。4.4检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无黄染、水肿、苍白、发绀、红臀、皮疹、瘀斑、破溃，如有破溃记录部位、范围。4.5ADL、Braden-Q、Morse、管道滑脱、疼痛评分分值须与评估单评分一致。4.6家属态度：包括对患儿态度（关心、不关心、过于关心）及医疗态度（配合、不配合），在相应选项打“√”。5、经过评估发现患儿的生理、心理、社会问题及其他阳性体征，应制订相应的护理计划，各项评分超过正常值应视情况制订相应的护理计划。（如：防止意外伤害：加强患儿及家属安全知识宣教，按时巡视）。6、患儿入院评估在本班内完成，护士长在72小时内完成审核并签名。第三十六节儿科住院病人健康教育评价单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页码、宣教日期、护士签名、宣教方式（讲解、书面、示范、录像）、宣教对象（患儿、家属、照护者）、宣教后效果评价等。二、记录要求：1、首次及跨年日期时间记录具体到年.月.日.时.分，以后只需记录月.日.时.分。2、入院宣教由当班护士在本班内完成，其他宣教内容由当班护士或责任护士根据患儿情况适时给予宣教。3、宣教方式、宣教对象根据备注填写数字，宣教后由护士长或高年资护士在效果评价栏相应选项内打“√”，宣教效果不理想时，需要再次宣教与评价。4、急诊抢救患儿待抢救结束后进行宣教。5、患儿因疾病原因需要营养或康复科医师指导会诊时，应记录营养或康复科医师相关指导内容并请其签名。6、出院宣教与评价应在患儿出院前完成。7、如需增加健康教育项目，可在空白栏添加。第三十七节儿童跌倒（HDFS)风险评估记录单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页码、年龄、性别、诊断、认知障碍、环境因素、对手术/麻醉/镇静的反应、药物使用等。二、记录要求：1、适用于儿童住院患者。2、总分23分。7-11分为低风险，给予护理措施：①保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴）；②提供足够的照明，清除病房、床旁、卫生间障碍；③教会患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处；④使用床栏，将日常物品放于患儿易取处；⑤陪伴患儿活动（包括在病房、走廊和浴室内）；⑥向患儿和家属提供跌倒预防宣教。3、≧12分为高风险，给予护理措施：①床旁警示标识；②加强患儿和家属教育；③嘱患儿不单独上洗手间或使用便椅；④陪伴患儿活动（包括在病房、走廊和浴室内）；⑤安置在靠近护士站的病房；⑥拉好床栏。4、评估要求：（1）由当班或责任护士进行评估。（2）入院、转入、术后当日、术后24小时、出院予以评估，跌倒后重新评估。（3）≧12分每日评估；＜12分每周评估一次；（4）病情变化（意识改变、高热惊厥、抽搐、癫痫发作、低血压、低血糖、大出血、头晕等）或用麻醉药、抗组胺药、镇静催眠药、癫痫痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、预示风险增大时随时评估。4、根据患儿实际情况，在最合适的选项填入分值，其他无需评分项目空项。5、评估后给予的护理措施根据填表说明填写相应数字即可。第三十八节Braden-Q压力性损伤风险动态评估记录单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、诊断、住院号、页码、移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦力和剪切力、营养、组织灌注与氧合等。二、记录要求1、适用于住院患儿。2、总分28分，分值越低风险越大。3、总分≤17分为高危人群，需给予皮肤护理措施，如班班交接、q2h翻身、气垫床、保持皮肤清洁干爽、保持床单位清洁干燥、营养支持、知识宣教、敷贴使用、伤口换药等。4、评估要求：（1）新入院患儿由当班或责任护士进行评估，记录于Braden-Q压力性损伤风险动态评估记录单。（2）高危或院外带入者，在Braden-Q压力性损伤风险动态评估记录单相应栏内打√；如院外带入者须注明部位、分期、面积。（3）转入、术后即刻、术后24小时、出院予以评估，病情变化（意识改变、绝对卧床、全身水肿等）预示风险增大时随时评估，均记录于Braden-Q压力性损伤风险动态评估记录单。（4）评分>12分每周评估1次，评分≤12分每周评估2次。（5）院内发生或院外带入压力性损伤者，应班班交接，并记录于Braden-Q压力性损伤风险动态评估记录单。5、根据患儿实际情况，在Braden-Q压力性损伤动态评估记录单最合适的选项填入分值，其他无需评分项目空项。6、评估后给予的护理措施根据填表说明在相应栏内填写数字即可。第三十九节介入手术患者护理记录单记录内容：包括科室（病区）、床号、姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、手术名称、手术日期、手术医生、配合护士、术前评估（意识、心理状态、配合能力、桡、足背动脉搏动情况、急救器材、药品等）、术中护理记录（入室时间、手术开始时间、透视照射时间、脉搏/心率、呼吸、血压、神志、吸氧、入量、穿刺部位、穿刺点渗血、手术体位、病情变化及护理措施）、物品使用记录、返回病房时间、介入室护士签名、病房护士签名。二、记录要求：1、术前诊断与医疗诊断一致，不能用英文缩写，如有多个诊断，书写本次入院的主要诊断。2、手术名称须与医生病程记录一致。3、术前评估：凡栏目有选项的均在评估处的选项打“√”，若无合适选项，应在“其他”栏横线处根据评估结果填写具体内容。4、术中护理记录：4.1手术开始、术中每1小时、手术结束应观察记录。术中如有病情变化，随时观察并记录。4.2表格已有备注内容，填写相应数字即可。5、物品使用记录：5.1根据患者术中所用介入材料，准确填写数量，未用到的材料画“/”。5.2如使用表单中材料名称以外的耗材，则在空白栏记录材料名称、数量。6、手术结束后介入室护士填写病人返回病房时间并签名。第