《外科护理学》第五章-麻醉病人的护理

外科护理学——第五章麻醉病人的护理概述1麻醉前病人的护理2麻醉后病人的护理3概述01麻醉是指应用药物或其他方法，使病人整个或部分机体的痛觉暂时消失的技术。随着外科手术及麻醉学的发展，麻醉的应用已经不局限于消除手术中的疼痛，而扩展到了镇静镇痛、急救复苏、重症监护等领域。根据麻醉作用的部位和所用药物的不同，临床麻醉可分为局部麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉3大类。（一）局部麻醉缺点分类优点操作简便、安全有效，病人意识清醒、并发症较少。往往去痛不完全，不能使肌肉松弛。因此，局部麻醉适用于较为表浅、局限的手术。按照化学结构的不同，局麻药可分为酯类和酰胺类。临床常用的酯类局麻药有普鲁卡因、丁卡因等；酰胺类局麻药有利多卡因、布比卡因等。局部麻醉简称局麻，又称部位麻醉，是应用局部麻醉药暂时阻断身体某些周围神经的传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。根据药物作用部位不同，局麻方法分为以下4种：（1）表面麻醉（2）局部浸润麻醉（3）区域阻滞麻醉（4）神经干（丛）阻滞麻醉（二）椎管内麻醉椎管内麻醉是指将局麻药注入椎管内蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，使部分脊神经传导功能暂时性阻滞的麻醉方法。镇痛效果确切、病人意识清醒、肌肉松弛良好。对循环功能甚至呼吸功能影响明显，对内脏牵拉反应的抑制作用较弱，病人易有恶心、呕吐表现。根据药液作用部位的不同，椎管内麻醉可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。椎管内麻醉优点缺点分类（三）全身麻醉全身麻醉是指麻醉药物作用于中枢神经系统而使病人意识和全身痛觉暂时消失的麻醉方法。按照麻醉药进入人体的途径不同，全身麻醉可分为吸入麻醉和静脉麻醉。1．吸入麻醉吸入麻醉是指经呼吸道吸入气体或挥发性液体麻醉药，使其进入血液循环，作用于中枢神经系统而产生麻醉作用的方法。常用的吸入麻醉药有氧化亚氮气体以及异氟烷、恩氟烷、氟烷等挥发性液体。吸入麻醉能保持呼吸道通畅，控制呼吸并保证供氧，还便于调节胸腔压力，因而适用于抢救危重病人，尤其适用于胸腔手术。2．静脉麻醉静脉麻醉是指将麻醉药注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法。此法具有操作简便、诱导迅速、作用平稳而持久等优点，但其麻醉深度不易调节，且易快速耐药，长时间用药后可导致体内药物蓄积和苏醒延迟。因此，静脉麻醉一般单独用于麻醉诱导或小型手术；若与吸入麻醉复合使用，则效果稳定，麻醉后苏醒快，适用范围广。常用的静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚等。麻醉前病人的护理02护理评估（一）健康史了解病人麻醉史、手术史；有无药物过敏史；有无高血压、心脏病、哮喘、糖尿病、皮肤病以及肝、肾、肾上腺疾病，目前治疗情况如何；是否经常使用糖皮质激素、催眠药、镇痛药等药物；有无烟酒嗜好等。（二）身体状况（1）评估病人神志、精神状态以及营养发育情况。（2）了解病人的心、肺、肝、肾、脑等器官功能状况。（3）了解病人有无发热、贫血、凝血障碍和水、电解质、酸碱平衡紊乱等情况。（4）了解病人口腔有无牙齿松动、缺损或义齿等。（5）拟行椎管内麻醉者，了解其穿刺部位有无皮肤感染、脊柱畸形。（三）心理—社会状况护理评估一般来说，病人对手术和麻醉都有顾虑，有时甚至产生紧张、畏惧的情绪，影响休息、睡眠，导致疲倦、反应迟钝，抵抗力下降，因此，应重点评估病人是否有焦虑或恐惧等不良的情绪反应。（四）辅助检查实验室检查心电图胸部X线检查查血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能；必要时行血气分析、血清电解质测定。了解心、肺有无异常。护理评估（五）麻醉方法选择麻醉选择的一般原则：手术部位、范围选择麻醉类别一般小手术局部浸润、区域阻滞麻醉上肢手术臂丛神经阻滞麻醉颈部手术颈丛神经阻滞麻醉腹部手术、下肢较大手术硬膜外麻醉脐以下手术腰麻会阴、肛门部手术骶麻（特殊硬膜外麻醉）或鞍麻（特殊腰麻）颅内手术全麻胸内手术气管内麻醉或复合麻醉心脏直视手术人工低温和体外循环复合麻醉护理诊断及合作性问题（1）焦虑：与担心麻醉和手术预后有关。（2）知识缺乏：缺乏麻醉前需要注意和配合的知识。（3）潜在并发症：呼吸或循环功能异常、麻醉药过敏等。护理目标（1）病人的焦虑和恐惧情绪减轻。（2）病人了解有关麻醉及麻醉配合的知识。（3）病人不发生潜在并发症。护理措施（一）一般护理1.1.休息与营养3.胃肠道

准备2.改善呼吸功能3.2.麻醉前，病人应注意休息，保障睡眠；麻醉禁食前，能进食者，应指导病人加强营养；必要时遵医嘱补液、补营养、输新鲜血，纠正病人体液失衡、营养不良及贫血，提高麻醉耐受力。吸烟者应劝其停止吸烟至少2周，并进行深呼吸锻炼；痰液黏稠不易咳出时，应行雾化吸入并协助病人体位排痰。成人麻醉前应常规禁食12h，禁饮水4～6h，小儿术前禁食（奶）4～8h，禁水2～3h。保证胃排空，避免术中、术后呕吐物误吸导致窒息和吸入性肺炎。护理措施（二）心理护理了解病人的心理状态，并运用恰当的语言向病人及其家属交代麻醉方法和手术中需要注意的问题以及可能遇到的不适，以减轻病人的焦虑，取得病人的配合，确保麻醉和手术的顺利实施。（三）病情观察（1）生命体征：观察病人呼吸是否平稳；血压是否异常；心率快慢，心律是否规则；有无发热。（2）原有病情：观察病人的病情是否平衡，能否按计划进行手术。高血压、糖尿病病人血压、血糖是否控制在适度范围内。（3）其他：手术日早晨了解女病人是否月经来临；有无牙齿松动，义齿是否取出。护理措施（四）麻醉配合1．控制伴随疾病合并心脏病者，遵医嘱做好有关护理；合并高血压者，血压控制在180/100mmHg以下较为安全；合并糖尿病者，空腹血糖宜控制在8.3mmol/L以下，尿糖低于（＋＋），尿酮体阴性。2．局麻药过敏试验普鲁卡因、丁卡因使用前需作皮肤过敏试验，皮试阳性或有过敏史者，宜改用利多卡因或其他麻醉方法。护理措施抗胆碱药为全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。能抵制呼吸道黏液和口腔唾液分泌，解除平滑肌痉挛，有利于呼吸道通畅；抵制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或心脏心血管系统的活动，停搏。常用阿托品0.5mg，于麻醉前30min肌内注射。由于阿托品能抑制汗腺分泌，并影响故心动过速、甲状腺功能亢进症、高热等病人不宜使用，可改用东莨菪碱0.3mg肌内注射。催眠药主要使用巴比妥类药，有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应，故为各种麻醉前常用药物。一般用苯巴比妥钠0.1g（成人剂量），于麻醉前30min肌内注射。麻醉前用药是为了稳定病人情绪，加强麻醉效果，降低基础代谢和消除不良神经反射，减少麻药的不良反应，使麻药过程平稳。常用药物有以下4类。3．麻醉前用药护理护理措施安定、镇静药有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，还有一定的抗局麻药毒性的作用。成人可用地西泮（安定）5～10mg，于麻醉前30min肌内注射。镇痛药提高痛阈，从而减少麻药的用量，中等以上手术局部麻醉时可加用哌替啶以强化麻醉；椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。成人常用哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的不良反应，尤其是吗啡的不良反应更明显，故小儿、老年人应慎用，6h内即将分娩的孕妇、新生儿以及呼吸功能障碍者禁用。护理措施（五）健康指导（1）教育病人配合做好麻醉前的各项护理工作，如麻醉前按时禁食禁饮，减少麻醉中、麻醉后呕吐的可能性。如果发生恶心、呕吐，清醒病人头部应主动偏向一侧防止误吸，同时放松情绪、深呼吸，配合护士把口腔内呕吐物清理干净。（2）指导病人了解麻醉后有关并发症的表现及应对方法。（1）病人紧张、焦虑及恐惧心理是否得到缓解。（2）病人能否正确描述有关麻醉及麻醉配合知识。（3）病人是否能耐受麻醉和手术，并无并发症发生。护理评价麻醉后病人的护理03护理评估麻醉后护理工作的重点是配合医生纠正麻醉及手术创伤所造成的各系统功能紊乱，预防术后并发症，促进机体全面康复。（一）手术过程术中有无呕吐；呼吸功能和循环功能是否正常。麻醉方式、麻醉药种类和用量；术中失血量、输血量和补液量；术中有无尿量，尿量多少；12345了解以下术中麻醉情况：（二）身体状况护理评估1．局部麻醉评估病人有无局麻药物的毒性反应、过敏反应。过敏反应多见于酯类局麻药过敏，酰胺类过敏极为罕见。使用少量局麻药后，病人出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，严重者发生过敏性休克而死亡。毒性反应局麻药吸收入血，当血药浓度达到一定阈值时即可出现全身毒性反应。临床类型发生率主要表现兴奋型较多见，主要见于普鲁卡因中毒①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：烦躁不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐，甚至意识丧失，惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常。抑制型较少见，主要见于丁卡因中毒①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸停止。

护理评估局麻药毒性反应的类型与表现护理评估（1）一次性用量过大，超过病人耐受力；（2）误将药液注入血管；（3）局部血液循环丰富，局麻药吸收过快；（4）病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低；（5）药物间相互影响导致毒性增高。导致毒性反应的主要原因：2．椎管内麻醉护理评估并发症腰麻硬膜外麻醉主要原因主要表现循环功能异常常见常见①麻醉区域交感神经阻滞，周围血管扩张，回心血量减少；②迷走神经兴奋增强，加上内脏牵拉反应等血压下降、心率减慢或心动过缓，甚至停搏呼吸功能异常可见可见呼吸肌运动功能抑制，见于：①腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；②局麻药浓度过高或用量过大；③全脊髓麻醉胸闷气短、咳嗽及说话无力、发绀等，甚至呼吸骤停消化功能异常常见常见迷走神经兴奋性增强，手术的刺激及呕吐中枢受缺血缺氧刺激恶心呕吐，术中、术后早期可现并发症腰麻硬膜外麻醉主要原因主要表现泌尿功能异常常见可见骶麻、鞍麻或一般腰麻致骶神经阻滞、膀胱排尿反射障碍尿潴留，术后早期常见头痛常见无腰麻后颅内压降低，颅内血管扩张多为枕部、顶部和额部头痛，坐起加剧，术后2～7天常见脊神经受损少见少见穿刺损伤或血肿压迫相应区域感觉障碍，肌内减弱，严重者伴脊髓受压而截瘫椎管内感染少见少见穿刺过程细菌入侵发生硬脊膜外脓肿或化脓性脑脊膜炎护理评估护理评估3．全身麻醉并发症主要原因主要表现呼吸道梗阻呕吐与误吸下颌肌肉松弛致舌后坠麻药刺激呼吸道，分泌物增多麻药刺激诱发喉痉挛呛咳、呼吸困难，甚至窒息鼾声呼吸困难、喉及胸部干湿啰音呼气困难、喉部高调鸡鸣音呼吸抑制麻醉过浅、过深都会使呼吸节律及深度发生变化呼吸减弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音血压下降失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制。收缩压低于80mmHg或下降超过基础值的30%并发症主要原因主要表现心律失常手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见苏醒延迟或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外护理评估（三）心理—社会状况了解病人对麻醉后不适的认识、对术后不适的情绪反应。多数病人麻醉结束后早期精神抑制、表情淡漠，可无明显的心理反应；当出现麻醉并发症时，病人可表现出焦虑，甚至恐惧。护理评估（四）辅助检查进行心电监护和血氧饱和度测量；行血尿常规、血电解质检查、血气分析，了解重要器官功能有无异常改变。（五）麻醉后处理及反应2．病房监测1．麻醉恢复室监测年老体弱、大手术及全麻病人回到病房后，应继续心电监护、血氧饱和度监测。常规监测项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。当全麻者完全清醒，精神状态较好，呼吸、循环功能稳定，动脉血氧饱和度＞95%；椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定，方可离开麻醉恢复室。护理诊断及合作性问题护理目标（1）病人未受到意外损伤。（2）病人呼吸循环功能维持正常。（3）病人无并发症发生或能及时发现和处理。（1）有受伤的危险：与全麻后未清醒、各种麻醉后感觉与运动未完全恢复有关。（2）低效性呼吸型态：与呼吸道一定程度的阻塞等因素有关。（3）潜在并发症：呕吐、窒息、低血压、心律失常等。护理措施（一）一般护理体位局麻后，对体位一般没有特殊要求；全麻和椎管内麻醉病人，一般术后平卧6h，其中全麻未清醒病人注意头偏向一侧；腰麻病人必须去枕平卧6h。待麻醉作用消失、血压和脉搏平稳后，可根据手术部位改其他体位。吸氧全麻、大手术及年老体弱者术后常规给予低流量吸氧，待病人全身情况稳定才考虑停止吸氧。维护体温正常多数全麻、大手术等病人体温偏低，应注意保暖；少数病人，尤其是小儿，全麻后偶有高热、甚至惊厥，应给予物理降温。护理措施防止意外损伤全麻清醒前，应派专人守护；小儿及躁动不安者需使用护栏，必要时适当约束。饮食局麻后饮食没有严格限制，若无不适可随意进食。全麻、椎管内麻醉者早期禁食、禁饮，遵医嘱静脉输液和营养支持，以维持水电解质和酸碱平衡；6h后，可根据病情恢复情况考虑进食。其他局麻对机体影响小，一般不需特殊护理。门诊手术后，应嘱病人在手术室外休息30min，无异常反应方可离去。护理措施（二）病情观察1．意识、精神病人是否清醒；有无麻醉药所致的幻觉及异常行为；精神状态如何。2．生命体征连接心电监护仪，加强观察；未连接心电监护仪者，应根据病人情况，在麻醉后早期每15～30min测定血压、脉搏、呼吸频率1次。3．液体出入观察并记录各种补液量、尿量、引流管引流液的质与量。4．肢体感觉、运动观察、评估病人肢体感觉、运动有无异常。5．其他情况病人有无恶心、呕吐、头痛、尿潴留等并发症发生。若发现异常及时告知医生，并配合紧急处理。护理措施护理措施（三）治疗配合维持呼吸功能01维持循环功能02防治腰麻后头痛03防治局麻药中毒04术后镇痛05其他对症处理06护理措施（四）心理护理帮助病人分析术后早期焦虑等情绪反应的原因，有针对性地进行解释和安慰，引导病人调整好心态，促进身体康复。（五）健康指导告知病人麻醉后的不适或并发症一般具有时间性，随着麻药作用消失，可不留任何后遗症；少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解，不必忧虑，注意休息和营养，都能自愈。护理评价（1）病人是否未发生意外损伤。（2）病人呼吸循环功能是否能维持正常。（3）病人有无并发症发生、是否能得到及时发现和处理。外科护理学——第十七章外科急腹症病人的护理

外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，加强病情观察和动态评估并及时采取正确的护理措施是十分重要的。1）腹腔内脏器急性炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2）胃肠急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3）空腔脏器梗阻或扩张：如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4）腹腔脏器破裂或扭转：如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。5）腹腔内血管病变：如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。病因急腹症的鉴别某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状，但一般先发热或先呕吐后才腹痛，或者呕吐与腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。（一）内科腹痛特点急腹症的鉴别妇科腹痛特点包括：①以腹部或盆腔内疼痛为主。②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。例如，急性盆腔炎常伴有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，会突发剧痛；育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。③妇科检查可明确疾病诊断。（二）妇科腹痛特点急腹症的鉴别外科腹痛特点包括：①一般先有腹痛，后出现发热、呕吐等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。（三）外科腹痛特点急腹症的鉴别炎症性病变的表现包括：①一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；②体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多；③有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。1．炎症性病变穿孔性病变的表现包括：①腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛；②迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著；③可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；④可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。2．穿孔性病变急腹症的鉴别出血性病变的表现包括：①多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等；②以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量积血可叩出移动性浊音；④腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。3．出血性病变梗阻性病变的表现包括：①起病较急，以阵发性绞痛为著；②初期多无腹膜刺激征；③结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。4．梗阻性病变急腹症的鉴别绞窄性病变的表现包括：①病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛；②易出现腹膜刺激征或发生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现；④根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。5．绞窄性病变护理评估（一）健康史1）了解发病前饮食情况：急性腹痛常与饮食有关，如有溃疡病史者在饱食后突然发生上腹剧痛可考虑为溃疡病穿孔；酗酒饱食后上腹痛可考虑为急性胰腺炎；吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因。2）询问既往疾病史：既往有腹部手术史者出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。高血压、高血脂、动脉硬化患者易发生肠系膜动脉栓塞或血栓形成，导致肠管坏死。3）有无不当运动史：饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转。护理评估（二）身体状况（1）转移性腹痛：转移性腹痛是指某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔，如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牵涉性腹痛：牵涉性腹痛是指腹痛的同时其他部位也发生疼痛，即某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。例如，胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。1．腹痛的部位及范围护理评估（二）身体状况腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体分为持续性剧痛和阵发性绞痛。（1）持续性剧痛持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致。例如，溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈持续锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征是持续性疼痛，阵发性加剧。（2）阵发性绞痛阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2．腹痛的性质护理评估（二）身体状况一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。例如，溃疡病穿孔呈刀割样锐痛，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。3．腹痛的程度护理评估（二）身体状况1）呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；低位肠梗阻时呕吐物呈粪臭样；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。3）大便：肛门停止排便、排气提示有肠梗阻；腹腔脏器炎症伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便提示肠套叠等肠管绞窄。4）发热：腹痛后发热，提示有继发感染。5）黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6）血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。4．腹痛的伴随症状护理评估（二）身体状况1）望诊：注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2）触诊：重点检查腹部压痛处，该部位通常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3）叩诊：膈下感染于季肋区叩痛明显。4）听诊：肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失；胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音。5）直肠指检：是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。5．腹部体征护理评估（三）心理－社会状况外科急腹症由于起病急、病情重、发展迅速，病情多变，病人产生强烈的恐惧感。护理评估（四）辅助检查1）腹腔穿刺：根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色深浅、混浊度或涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，可估计急腹症的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤进行此项检查，常能得到有重要价值的评估资料。护理评估（四）辅助检查3）其他检查：根据急腹症的可能病变或病情需要，评估尿量，成人尿量应＞30mL/h，若尿量减少，表示体液不足；评估血红蛋白和红细胞比容，确定有无内出血；评估白细胞计数，白细胞升高提示可能有感染；评估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明显升高，这有助于区别其他病因；评估大便情况，注意大便次数、性质、是否带血。另外利用X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对进一步查明病变部位及性质都有一定意义。护理评估（五）治疗要点及反应外科急腹症多需急症手术治疗，具体内容参见各个疾病的治疗要点及反应。护理诊断及合作性问题2急性疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。1恐惧：与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。3体温过高：与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。4体液不足：与限制摄入（禁饮食）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关。5潜在并发症：休克、腹腔脓肿。1）病人恐惧减轻，情绪稳定，能配合诊疗护理工作。2）病人腹痛缓解，自述可忍耐。3）病人的体温恢复正常。4）病人体液不足的状况得以改善。5）病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和正确处理。护理目标护理措施（一）一般护理1）体位：一般情况良好或病情允许时，宜取半卧位。2）饮食：根据病情及医嘱做好饮食管理。一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较重者必须严格禁饮食。3）其他护理工作：做好物理降温、口腔护理、生活护理等。护理措施（二）病情观察病情观察包括：①定时观察生命体征变化。注意有无脱水等体液紊乱或休克表现；②定时观察腹部症状和体征的变化，如腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化。同时注意观察并分析有关伴随症状（呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸）以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现；③动态观察实验室检查结果变化，如三大常规、电解质