血液透析设备与医院感染课件

血液透析设备与血液透析感染控制的关系流行病学HCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中纳入了在法国、德国、意大利、日本、西班牙、英国和美国的308个中心，HCV的患病率未13.5%，〔普通人群患病率3%〕。DOPPS报道国家之间有很大的差异，从2.6到75%不等，分别是国家患病率美国5.5-14%意大利13.5-31%法国10-42%摩尔多瓦75%

叙利亚49%德国3.8%日本14.8%西班牙22.9%英国2.6%

DOPPS：透析预后与实践模式研究风险因素共用透析机：如果感控严格，共用透析机不会增加HCV感染发病率一个在比利时的多中心研究显示：尽管没有一家中心采用HCV分区分机，但是经过54个月的观察后，没有新增一个HCV患者。患者：此外，在调整其他因素后，无论是DOPPS研究或是来自意大利的包括3492例患者的研究显示，透析患者丙肝阳性率下降与采取隔离措施无关风险因素透析膜和超滤液丙肝病毒颗粒〔35nm〕远大于透析膜孔径〔75A〕，理论上不能透过完整的透析膜〔1A=0.1nm〕但是复用等过程如果发生了透析膜完整性被破坏，丙肝病毒可能会通过透析膜进入透析液中不管是高通还是低通透析器均没有在其超滤中发现丙肝病毒，并且与透析膜类型无关血透室丙肝爆发次数及原因分析美国CDC分析了1999-2000年间2次HCV爆发，分析原因：1.两班之间设备和用品未消毒2.共用治疗车来准备和分发药物3.病人之间的药物共用〔药物放置在透析机上〕4.预冲时用的桶未经常更换、清洗和消毒5.两班患者之间机器外表未彻底清洁、消毒6.没有及时清理泄漏血液全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI〔2021〕作者年份国家新确诊的院内感染是否与传染病人同区/同班次/同日治疗是否与传染病患者共用机器两班间机器是否消毒是否共用药物是否对HCV患者隔离治疗是否有感染控制制度可能的传播途径5所有病例均在同日从未是未报到无是没有明确途径2000年土耳其3所有病例均在同日2例偶尔1例从未无是无未报到缺乏对环境的消毒，紧急情况下未能及时更换手套2005西班牙18所有病例均在同日开始无，在未确诊时可能有过是是固定机器和护士是初始怀疑共用药物被污染，加上手卫生不规范，污染血迹未能及时消毒表面等使感染扩散法国2所有病例均在同日从未是未报到没有未报到紧急情况下未能严格按照感染规定的不步骤进行全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI〔2021〕作者年份国家新确诊的院内感染是否与传染病人同区/同班次/同日治疗是否与传染病患者共用机器两班间机器是否消毒是否共用药物是否对HCV患者隔离治疗是否有感染控制制度可能的传播途径9所有病例均在同日7例可能2例从未是无无是未能及时更换手套，医疗垃圾管理不严，缺乏全面的环境消毒，未能在血液溅入后对？进行消毒2所有病例均在同日从未是未报到专机不详没有明确途径1同一班次不同房间从未未报到未报到分区分机不详未能按规定更换手套，人员不足。全球20次丙肝爆发事件分析KDOQI〔2021〕编号可能的传播途径编号可能的传播途径编号可能的传播途径1没有明确途径8没有明确途径152缺乏对环境物表消毒，紧急情况下未能及时更换手套9没有明确途径163初始怀疑共用药物被污染，加上手卫生不规范，污染血迹未能及时消毒表面等使感染扩散10没有明确途径174紧急情况下未能严格按照感染规定的不步骤进行11在血透工作繁忙时不能对环境和设备进行有效消毒18没有明确途径5未能及时更换手套，医疗垃圾管理不严，缺乏全面的环境消毒，未能在血液溅入后对机器进行消毒12196没有明确途径13未能及时更换手套207未能按规定更换手套，人员不足14药品共用绝大局部的丙肝感染源于药品共用、未能严格按照感染规定的步骤进行操作，手卫生不标准、未能及时更换手套、环境清洁消毒不彻底等；共用机器所带来的丙肝传染风险很小，即使专机专用，如果感控措施不到位，依旧有感染丙肝的机率。美国CDCHCV患者不需要分区分机透析每天对透析机进行消毒可以对HCV患者的透析器进行复用日本JSDT：透析中心必须建立严格的预防透析室血源性疾病感染〔含HCV〕的规章制度〔证据：非常低，建议级别：强〕建议对HCV感染病人使用单独的透析设备〔证据：非常低，建议级别：强〕在感控制度上增加卫生管理以防止病毒在病人之间通过血液/体液或是污染的手套、医疗用品、或医疗设备之间交叉传播〔证据：非常低，建议级别：强〕乙肝病毒传播：乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的时候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成传播HBV在环境中相对稳定，并可于室温下在物体外表生存至少7天有实验说明透析中心的止血钳，剪刀，透析机按钮、门把手都可以检测到HBsAg不经常清洁和消毒被污染的物表是HBV传播的媒介透析工作人员可以用手〔手套〕或通过使用受污染的设备和用品将病毒转移到解除了污染外表的患者血透中心发生HBV院内感染的原因环境外表传播，物品〔止血钳、镊子〕、医疗用品使用后未能标准消毒共用注射类药物配药区与血样放置区毗邻护理人员同时护理乙肝阳性和阴性患者未能定期对患者进行HBsAg筛查文献报道香港：1.HBV阳性患者应放置单独房间2.HBV阳性治疗区应专人护理3.HBV阳性患者应专用机器、设备、用品、治疗物品等4.不可复用透析器〔2021年香港已经禁止复用透析器〕5.对易感患者进行HBV疫苗接种台湾：1.将B型肝炎病人安置在与其他透析病人不同的房间或分隔的区域进行透析2.指定B型肝炎病人专用的血液透析机3.治疗结束后应将透析器以医疗废弃物丢弃4.执行透析导管连接和别离作业时，应配戴口罩和眼睛保护装置5.工作人员不可同时照顾B型肝炎病人和对B型肝炎病毒不具备免疫力的病人6.建议由对B性肝炎病毒具有免疫力的工作人员照护B型肝炎病人美国CDC：1.可通过环境外表传播，因此要专用机器、护理人员应有乙肝抗体2.不可同时护理阳性、阴性病人3.机器外表应用肥皂水清洗，或是按照厂家建议消毒4.每班治疗结束后应对机器消毒〔热消毒和/或化学消毒，根据厂家建议〕5.血压计等治疗物品不可共用6.对于HBsAg〔-〕，抗-HBC〔+〕病人，如果患者始终HBsAg〔-〕，无需隔离治疗

日起有效美国CDC：7.专用机器应安排在特定区域，不建议将专用机器移至普通透析区8.透析器复用：HBsAg阳性病人，不可复用，应使用一次性透析器9.透析机：每次透析应使用动静脉传感器保护罩，如果发生保护罩进血或破裂，应重新更换每次治疗结束后，应注意消毒透析椅/床外表，可使用肥皂水清洗，如有血迹污染，应使用1000ppm次氯酸钠消毒；注意使用次氯酸钠＞500ppm可能会对物体外表有腐蚀作用止血钳需要在治疗后清洗消毒，血压计袖带、止血带、体温计等，建议感染区专用

日起有效英国：单独房间，如单独房间不允许，至少应单独区域如果机器不再应用于HBV阳性患者，经过标准的清洗消毒后可以用于普通区几乎没有证据说明机器内部元件污染可以传播BBV疾病两班之间患者易传播BBV病毒的因素是机器外外表没能充分消毒但是对于压力传感器的血液污染应该引起重视，再次应用前应保证充分消毒BBV：bloodbomevirus血源性病毒英国外部消毒：使用中性清洁剂清洗和热水清洗，注意在治疗前应使其完全晾干对于感染区及其，每次治疗后应消毒病人或工作人员接触的屏幕或物品外表非传染区机器：每日使用1000ppm的含氯消毒剂消毒金属外表的次氯酸剩余应及时去除使用含氯消毒剂时应考虑与金属外表的相容性，如不相容应遵从厂家建议日本：HBV阳性患者尽量分区透析如果分区透析很难实现，那么尽量分机、固定医疗用品〔证据级别：1A〕透析患者HIV的感染机率较小，远远低于HBV感染美国CDC并未要求HIV患者分机HIV患者透析器可以复用目前至少报道过4起透析病人传播HIV的事件〔2起阿根廷、埃及、哥伦比亚〕考虑可能与应用的消毒剂有关、使用弱消毒剂〔苯扎溴铵〕复用穿刺针、多人共用一瓶肝素、透析机连接管路处被污染等透析超滤液中监测不到HIVRNA，考虑可能与病毒粘附在透析膜上有关英国BBV感染爆发病人单用透析机感染患者应专人护理如有疑心BBV感染发生，透析主任应通知院内工作人员、院感人员、院内分管领导、疾控中心参谋、当地的流行病学专家、公共卫生实验室管理署传染病监测中心，成立危机处理小组暂停病人转出该中心，并禁止访客来访如果必须转出病人，且病人过去三个月都在该中心治疗，那么应必须告知对方有BBV爆发风险BBV：bloodbomevirus血源性病毒BBV：bloodbomevirus血源性病毒血液透析机是否是交叉感染的主要根源KDOQI指南〔2021〕单通道透析机〔single-passmachine〕是一种有泵驱动透析液经过透析器然后排掉的机器，这种机器不允许液体在废液通道和新液通道之间来回流动，除了在消毒的过程中，再循环透析机〔recirculatingmachine〕可以允许生成的液体在透析器间来回屡次流动单通道透析机在两班之间不需要进行内部管路消毒。如果发生漏血，透析机内部管路和透析器快速接头在连接下一个病人之间都需要进行消毒。即使不进行内部管道的消毒，工作人员也要有足够的事件进行两班之间透析机外外表的消毒再循环透析机在两班之间要进行严格的内部管路消毒。

血液透析机是否是交叉感染的主要根源

现在全世界在用的血液透析机全部都是单通道透析机正常情况下，血液透析机内部水路不可能被病人的血液污染如果透析器破膜漏血，被血液污染的是透析器下游的透析机水路，而在消毒过程中，密闭循环会把下游水路的污染带到上游血液透析机消毒是为了杀灭内部水路管道外表的细菌，与透析病人的性质无关血液透析机外表沾染血液的风险非常高，要进行严格的擦拭消毒什么是血液透析交叉感染的根源共用一次性医疗物品〔药品〕护士的不标准操作〔标准预防〕不重视手卫生〔手套〕不严格的透析单元物表消毒〔透析机外表〕透析病人的传染病筛查存在漏洞〔强制进行〕实施分区管理后的意识松懈〔虚假的平安感〕分区不合理〔抗-HCV〔+〕HCV-RNA〔-〕；抗-HCV〔+〕HBsAg〔-〕等〕对传感器保护罩引发的问题认识不够〔密闭不严〕如何进行床单位的消毒透析设施相关的标准透析操作和感染预防相关的指南〔第四版〕GuidelinesforStandardHemodialysisProcedureandPreventionofInfectioninMaintenanceHemodialysisFacilities

(4thedition)协助日本透析会日本透析医学会日本临床工学技师会日本肾衰看护学会2021年3月31日发行如何进行床单位的消毒根据日本透析医学会的?效果等级评价和指南推荐度?，关于效果等级，考虑到感染症的特殊性，在增加了“E：根据法律等的规定〞的根底上，实现表现的统一化。推荐度1.强（推荐）2.弱（建议）3.无等级（妥当）效果等级A：高（能够确信实际效果和推测效果接近）B：中等（可以认为实际效果和推测效果接近，但是存在结果出现差距的可能性）C：低（实际效果和推测效果的可能性的结果有可能有差距）D：较低（推测效果不明了，有很大可能偏离实际效果）E：根据法律等的规定如何进行床单位的消毒第3章标准性清洗、消毒、灭菌患者疗养环境的清扫、消毒1〕透析床的栏杆和桌台、椅子等环境的外表，以及透析装置的外外表，在每次透析结束后，都需要清洁〔擦拭〕，并且使用适宜的消毒液进行消毒。〔level1A〕解释：针对环境外表选择消毒药剂的时候，对HBV和HCV起到效果是很重要的，CDC指南中提到，有血液污染时的消毒，推荐使用中水平的消毒药液，特别是300-600ppm〔0.03-0.06%〕的次氯酸钠。周围环境的擦拭消毒，推荐使用低水平的消毒药液。但是，针对前面提到的以感染疾病为原因的周围环境，还是考虑使用对HBV和HCV有效的中水平消毒药液。在中水平消毒药液中，微量使HBV不活化，酒精必须的接触时间为2min以上或更长，从酒精的挥发性考虑，确保这点接触时间是不太现实的。聚乙烯毗酮黄是在皮肤等活体上使用的，不适用于物品。所以，次氯酸钠和其它氯化合物类的消毒药液是非常适宜的。如何进行床单位的消毒透析结束后，床周围的环境外表使用清洗剂或者洗涤剂进行擦拭，主要是为了去除环境外表附着的有机物及污染物。之后，使用500-1000ppm〔0.05-0.1%〕次氯酸钠进行擦拭和消毒。消毒后，再用水进行擦拭。如果有目视可见的血液附着，先用纸巾或一次性棉布等进行物理性去除，然后，使用同样浓度的次氯酸钠进行擦拭和消毒。需要注意的是，在做这些操作的时候，一定要戴一次性手套，并且适当的进行换气。在透析装置的外外表，过去会使用很多金属制零件，但是现在的装置根本上不使用金属制零件了。所以，透析装置外外表的环境外表也是一样，使用500-1000ppm〔0.05-0.1%〕次氯酸钠擦拭和消毒。针对金属局部，使用同样的药剂后，马上擦拭干净，或者使用酒精制剂。〔此时，确保充分的接触时间〕如何进行床单位的消毒近几年，也可以利用美国环境保护局〔environmentalprotectionagencyEPA〕和美国劳动平安卫生局〔occupationalsafetyandhealthadministrationOSHA〕上注册的，针对有HBV有效性表示的环境用消毒药液混合洗涤剂〔第四级氨氯化合物.含氯系列产品〕和以次氯酸钠为活性本体，并且对金属腐蚀性小，无氯气臭味的卡洛酸氢钾为主要成分的产品。透析机管道消毒的目的透析液并非完全无菌状态〔细菌＜100cfu/ml，内毒素＜0.5EU/ml〕微生物会附着在血液透析机水路官道上，消毒就是杀灭这些附着在透析管道上的微生物，防止生物膜的形成和内毒素的释放，从而防止对透析液的污染。血液透析机消毒程序的设置是为了更有效的杀灭这些附着在管道上的微生物细菌能够产生生物膜消毒是杀灭管路上的细菌管路消毒：杀灭管路上刚刚附着还没有形成生物膜的细菌透析机与水处理消毒治疗结束后使用的程序消毒、脱钙、去除有机物！严格禁止在两班之间使用冲洗、热冲洗、短消毒等不完整的消毒程序严格禁止随意修改出场程序设置消毒消毒是利用物理、化学等方法杀死病原微生物的过程消毒部位：内部管路透析机消毒目的：杀灭细菌防止内毒素，生物膜的产生乙肝、丙肝、感染与机器无关，

比利时报道

最常见感染途径：穿刺污染手套-手套污染机器操作界面-操作界面污染第二双手套-污染的手套污染患者穿刺部位-患者感染血液透析机的控制面板：

使用鲁米诺可以见到的血迹维修调试机器后使用热冲洗冲洗半消毒程序有机物沉积用苏丹黑B染色

呈墨蓝色说明里面含有脂类物质常用消毒液NaClONaClO+H2O=NaOH+HCIO次氯酸钠次氯酸钠杀菌能力强、氢氧化钠去脂能力强、无脱钙作用常用消毒液柠檬酸常态下：脱钙能力强、有除铁作用、无消毒作用柠檬酸加热作用下：脱钙能力强、消毒能力强、除铁能力强、有脱脂作用〔弱〕，有腐蚀性常用消毒液复合型柠檬酸热消毒：柠檬酸+果酸+乳酸脱钙能力强、消毒能力强、乳酸去脂强、果酸抑菌剂、缓蚀。常用消毒液过氧乙酸分子式：C2H4O3结构简式：CH3COOOHH2O2+CH3COOOH杀菌能力强、脱钙能力弱、无脱脂作用常用消毒液复合型过氧乙酸主要成分：C2H4O3+H2O2+C2H4O2有效成分：C2H4O3羟基：-OH杀菌能力强、脱钙能力弱、脱脂能力弱、分解生物膜能力强。适用于水处理系统消毒、透析器复用劣质消毒液的危害内毒素检测问题透析液检测取样方法微生物检测内毒素检测取样图透析液检测取样方法透析液检测取样方法微生物检测细菌检测取样图YY/T1269-2021:水处理设备要求紫外线消毒通过能量传递累积破坏细菌病毒的DNA和RNA臭氧消毒通过强氧化性造成烟碱病毒不可逆的细胞壁破裂化学消毒通过氧化菌体的蛋白质来实现消毒的目的热水消毒通过强穿透力的热水能使蛋白质变性或者凝固物理化学没有热消毒功能的直供式水处理系统可用设定夜间模式的方法抑制生物膜的形成设置夜间启动周期要＜120分钟YY0572-2021?血液透析机相关治疗用水?血液透析感染控制中的几个小问题儿标准性文件&临床实践自从山西丙肝爆发事件以来，血液透析医院感染控制成为社会关注的热点，也引起感控人员的高度关注。关于血液透析医院感染控制，虽然卫生主管部门也先后公布了各种标准、标准和SOP，但是，它们并不能解决血液透析感控的全部问题，实际工作中仍然存在着这样或那样的问题。不管用何种方法进行血透机触摸屏的清洁消毒，所用的清洁消毒布巾必须尽量拧去水分，防止擦拭时液体渗漏进机器内部，导致内部电路短路或触摸屏损坏。问题2：为什么要进行反渗水的卫生学检测相关根底知识复习血液透析过程中，透析液与血液存在跨半透膜的物质交换血液透析时，透析液的流量一般是500ml/min，血液每1小时暴露于30L透析液并发生物质交换。所以，透析液细菌、内毒素和化学污染物超标，必然会影响血液透析质量，甚至发生透析反响，如热源反响、溶血反响、微量元素中毒等。输水管道内残留液体中的革兰式阴性菌经过一夜后会迅速繁殖，并可能逐渐形成生物膜。反渗水在生产、储存、运输和使用过程中，存在诸多污染环节浓缩透析液是由反渗水与透析粉按比例混合而成的；桶装浓缩透析液也必须与反渗水按一定的比例混合，才能进行血液透析治疗。反渗水的质量一定会影响透析液的质量，并进一步影响血液透析的质量所以，要定期对反渗水进行监测，尤其对细菌和内毒素进行监测，当这些指标到达干预值的时候，应该及时进行干预，防止酿成不良事件。问题3：反渗水细菌或内毒素超标如何查找原因和处理？目前，国内医疗机构的反渗水检测一般有三个采样点：1.反渗机的出水端〔A点〕2.血透机后面输水软管与透析机内管路的连接部位〔B点-标准的采样点〕3.输水主管路的末端〔C点〕三个反渗水采样点反渗水超标的三个方面原因1.反渗机污染或故障2.输水主管路形成生物膜3.血透机输水软管形成生物膜反渗水超标的原因推断A点超标B点超标C点超标可能的原因是是是反渗膜污染或反渗机故障：否是否血透机输水软管形成生物膜否否是反渗机输水主管路形成生物膜否是是反渗机输水主管路和输水软管路形成生物膜反渗水超标的干预措施超标原因处理方法反渗机故障对反渗机进行检修和维护反渗机内形成生物膜对反渗机进行消毒或更换反渗膜输水主管道形成生物膜彻底消毒输水主管道，更换管道也是不能除外的选择血透机输水软管形成生物膜对输水软管进行消毒处理或更换输水软管亡羊补牢，为时不晚各种消毒剂的去除生物膜作用生物膜细菌对消毒剂的抗性消毒剂名称MBC(%)*杀死生物膜细菌**对生物膜的去除效果醛类0.0073%，1h10%，10min无作用过氧乙酸0.00041%，1h很小作用过氧化氢0.33%，1h较大作用含氯类0.000110mg/L，1h较低作用*最小杀菌浓度：5min，20℃，绿脓杆菌减少5个对数值**106cfu/cm2透析液监测通常的采样部位是在血透机透析液循环管路的透析液入口处〔D点〕如果D点透析液检测结果超标，应该增加采样点，采配液桶和浓缩B液样本〔E点〕，并了解反渗水的检测结果。通过不同采样点的监测值变化情况，推测污染部位。透析液采样点透析液超标