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文档简介

影像检查同意书合同编号：__________影像检查同意书甲方：（全称）地址：联系方式：乙方：（全称）地址：联系方式：鉴于：1.甲方为自愿接受乙方提供的影像检查服务；2.乙方具有提供专业影像检查服务的资质和能力；双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：一、检查项目及时间1.甲方同意在乙方指定的时间和地点接受约定的影像检查。2.乙方应按照约定的时间和地点为甲方提供影像检查服务。二、检查费用1.甲方应支付乙方约定的影像检查费用。2.乙方应向甲方提供正式的收费凭证。三、检查结果1.乙方应在检查结束后，按照约定的时间向甲方提供影像检查结果。2.如检查结果涉及重大疾病或需进一步治疗，乙方应立即通知甲方。四、保密条款1.双方应对在合作过程中获取的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。2.双方不得将保密信息泄露给任何第三方。五、违约责任1.如甲方未按照约定时间支付检查费用，乙方有权终止提供服务，并依法追究甲方责任。2.如乙方未按照约定时间提供检查服务或未按照约定保密信息，甲方有权终止协议，并依法追究乙方责任。六、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。2.如协商不成，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：日期：乙方（签字/盖章）：日期：一、附件列表：1.甲方营业执照复印件2.乙方医疗机构执业许可证复印件3.甲方身份证复印件4.乙方收费标准及明细5.影像检查项目及服务内容详细说明6.保密协议7.影像检查报告二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定时间支付检查费用：指检查日期前未支付约定的检查费用。2.乙方未按照约定时间提供检查服务：指检查日期未提供约定的影像检查服务。3.乙方未按照约定保密信息：指泄露甲方在检查过程中提供的个人信息或商业秘密。三、法律名词及解释：1.甲方：指接受乙方提供的影像检查服务的个人或机构。2.乙方：指提供专业影像检查服务的医疗机构。3.影像检查：指通过医学影像设备对甲方身体进行检查的过程。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方忘记支付检查费用：解决办法：甲方应在检查前提醒乙方未支付费用，并在约定时间内完成支付。2.乙方延误提供检查服务：解决办法：乙方应立即通知甲方延误原因，并与甲方协商重新约定检查时间。3.乙方泄露甲方信息：解决办法：甲方有权终止协议，并要求乙方承担相应的法律责任。五、所有应用场景：1.医疗机构为患者提供影像检查服务。2.保险公司要求被保险人进行影像检查。3.企业为员工进行健康体检，包含影

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