鼠疫的预防与诊治

鼠疫的预防与诊治为什么现在讲鼠疫？甲类传染病种类鼠疫霍乱肺炭疽SARS(2004)人感染高致病性禽流感H5H1(2004)甲型H1N1流感(原称人感染猪流感)

(2009)中华人民共和国传染病防治法（1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订）医疗机构在应对甲类传染病中承担的角色医疗救治公共卫生防突反恐任务：识别报告处置我市接诊鼠疫属于哪级疫情？疫情分级发生地点

病型例数流行趋势Ⅰ级1大中城市肺鼠疫扩散趋势22个省肺鼠疫扩散趋势3

菌株丢失Ⅱ级11个县肺鼠疫或败血症鼠疫5例以上22个县肺鼠疫扩散趋势31个县腺鼠疫20例以上42个市腺鼠疫Ⅲ级11个县肺鼠疫或败血症鼠疫1－4例21个县腺鼠疫10－19例32个县腺鼠疫Ⅳ级1个县腺鼠疫1－9例中国疾病预防与控制中心.国家鼠疫控制应急预案,2007.鼠疫为什么是一号病？1347年~1351年plague肆虐欧洲，四年期间，造成欧洲人口减少1/3，大约合2千5百万人。在随后的80年里，这种病反复冲击，最终直接导致75%的欧洲人口死亡。一些历史学家认为这个病改变了欧洲的文化，并为文艺复兴准备了道路。PrescottLM,etal.Thehistoryandscopeofmicrobiology.Microbiology5thedition.ByMcGraw-Hill.2000.1-16.鼠疫的流行鼠疫的流行本病远在2000年前即有记载。在世界历史上,鼠疫曾发生三次大流行,死亡人数数以千万计。第一次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，死亡近1亿人；第二次发生在14世纪，波及欧、亚、非；第三次是18世纪，传播32个国家。14世纪大流行时波及中国。

1793年云南师道南所著“《死鼠行》”中描述当时“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎。鼠死不几日，人死如拆堵”。充分说明那时鼠疫在中国流行十分猖獗。新中国成立后我国政府采取各种措施，控制了人间鼠疫的流行,但仍有散发病例发生，目前我国鼠疫疫源地分布广、面积大,200l年鼠疫防治工作会议上提出力争到2005年基本控制人间鼠疫的上升趋势。WHO.Weeklyepidemiologicalrecord.2010,85,37–48全球1987~2009年人间鼠疫流行WHO.Weeklyepidemiologicalrecord.2010,85,37–48中国1987~2009年人间鼠疫流行WHO.Weeklyepidemiologicalrecord.2010,85,37–48鼠疫是什么鼠疫(plague)是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性疾病，也叫做黑死病。鼠疫耶尔森菌等可以成为生物恐怖的武器，危害人类和平。因而鼠疫的防治更为重要。鼠疫是流行于野生啃齿动物的疾病。鼠作为重要传染源，人类主要是通过鼠蚤为媒介，经人的皮肤传入引起腺鼠疫，经呼吸道传入发生肺鼠疫。GageKL,etal.Casesofcat-associatedhumanplagueinthewesternUS,1977–1998.ClinInfectDis2000;30:893–900.鼠疫的病原学鼠疫耶尔森菌简称鼠疫杆菌,属肠杆菌科,耶尔森菌属。新分离株以美兰或姬姆萨染色，为两端钝圆、两极浓染、椭圆形革兰氏阴性小杆菌,无鞭毛，无芽孢,有夹膜,兼性需氧。在普通培养基上生长良好但缓慢,在陈旧培养基及化脓病灶中呈多型性。培养最适宜温度28~30℃,最适宜pH值为6.9-7.1。KoolJL.Riskofperson-to-persontransmissionofpneumonicplague.

ClinInfectDis2005;40:1166–72.鼠疫的传染源

主要是啮齿动物中循环进行，形成自然疫源地。啮齿动物中主要是鼠类和旱獭,人间鼠疫的传染源、以黄鼠和褐家鼠为最主要,各型鼠疫患者均可作为人间鼠疫的传染源,肺鼠疫患者痰中可排出大量鼠疫杆菌,因而成为重要传染源。ByrneWR,etal.Antimicrobialtreatmentofexperimentalpneumonicplagueinmice.AntimicrobAgentsChemother1998;42:675–81.鼠疫的传播途径

经鼠蚤传播,即鼠→蚤→人的传播方式。人鼠疫流行前常有鼠间鼠疫流行,一般先由野鼠传家鼠。寄生鼠体的疫蚤叮咬人吸血时,因其胃内被菌栓堵塞,血液反流,病菌随之进入人体造成感染,含菌的蚤类亦可随搔抓进入皮内。最近研究发现,本病有由蝉类传播的可能性。鼠疫的传播途径

1.经皮肤传播因接触患者含菌的痰、脓或动物的皮、血、肉及疫蚤粪便,通过破损皮肤粘膜受到感染。

2.经消化道传播食入受染动物，经消化道感染。

3.经呼吸道传播含菌的痰、飞沫或尘埃通过呼吸道飞沫传播,并引起人间的大流行。ParentMA,etal.Cell-mediatedprotectionagainstpulmonaryYersiniapestisinfection.InfectImmun2005;73:7304–10.BenAriT,etal.PLoSPathog.2011Sep;7(9):e1002160.人群易感性

人群普遍易感,预防接种可使易感性降低。可有隐性感染,并可成为无症状带菌者。病后可获得持久免疫力。.发病机制和病理改变病原菌经皮肤侵入后，经淋巴管至淋巴结，引起剧烈的出血坏死性炎症反应(腺鼠疫)，严重者病原菌进入血液循环，引发原发性败血型鼠疫。细菌可沿血循环及淋巴管扩散，包括浅表淋巴结及纵隔、肺门淋巴结。鼠疫的基本病理改变为淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死；全身各组织脏器均可有充血、水肿、出血及坏死性改变。流行特征

人间鼠疫以亚洲、非洲、美洲发病最多,我国主要发生在云南和青藏高原。男性普遍高于女性,以10~39岁居多,职业则多发于农牧人员及其子女,有明显的季节性,人间鼠疫多发生在夏秋季,与狩猎及鼠类繁殖活动有关。鼠疫（Plague）诊治临床表现

腺鼠疫潜伏期多为2-8天，原发性肺鼠疫及败血症型鼠疫潜伏期为数小时至3天，曾接受预防接种者，可长达9-12天。起病急骤，有畏寒、发热及全身毒血症症状，可有呕吐、腹泻及身体各部位出血，亦可有呼吸急促、发绀、血压下降及全身衰竭等。临床分腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫，各具其特征性表现。

1.腺鼠疫最为常见，除有发热和全身毒血症症状外，主要表现为急性淋巴结炎。病初即有淋巴结肿大且发展迅速，淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛，于病后2-4日达高峰。腹股沟淋巴结最常累及，依次为腋下、颈部，多为单侧。若治疗不及时，淋巴结很快化脓、破渍，于3-5日内因严重毒血症、休克、继发败血症或肺炎而死亡临床表现临床表现

2.肺鼠疫可原发或继发于腺鼠疫。起病急，高热及全身毒血症症状，很快出现咳嗽、呼吸短促、胸痛、发绀、咳痰，初为少量黏液痰，继之为泡沫状或鲜红色血痰，肺部仅听到散在湿啰音或胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状不相称。常因心力衰竭、出血、休克等而于2-3天内死亡。临终前患者全身皮肤发绀呈黑紫色，故有"黑死病"之称。PPEUseinHealthcareSettings临床表现

3.败血症型鼠疫多继发于肺鼠疫或腺鼠疫，为最凶险的一型。起病急骤，寒战、高热或体温不升，谚妄或昏迷，进而发生感染性休克、DIC及广泛皮肤出血和坏死等，病情发展迅速，如不及时治疗常于1-3天死亡。4.其他类型鼠疫如皮肤鼠疫、脑膜型鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、扁桃体鼠疫等，均少见。PPEUseinHealthcareSettings实验室检查

(一)血常规血白细胞明显升高，可高达30×109/L，中性粒细胞亦明显升高，轻中度贫血。

(二)细菌学检查对确诊极为重要。可取淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等作涂片、镜检和培养及动物接种。PPEUseinHealthcareSettings实验室检查

(三)血清学检查

1.间接血凝法(PHA)以鼠疫杆菌Fl抗原检测血中F1抗体，感染后5-7天出现阳性，2-4周达高峰，此后逐渐下降，可持续4年，常用于回顾性诊断和流行病学调查。

2.酶联免疫吸附试验(EHSA)用于测定F1抗体，亦可用抗鼠疫的IgG测定F1抗原。滴度1:400以上为阳性。

3.放射免疫沉淀试验(RIP)此法可查出28-32年患过鼠疫康复者体内微量的F1抗体，用于追溯诊断及免疫学研究。

4.荧光抗体法(FA)用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。实验室检查(四)分子生物学检测主要有DNA探针和聚合酶链反应(PCR),近年来应用较多，具有快速、敏感、特异的优点。微生物实验室生物安全等级：BSL-2~BSL-3；试验物品的管理与处理参照上述标准要求；标本的运送须要在实验室配合下，提前确定妥帖的工具，必要的情况下专车、专用箱、专人。标本从采集一刻，须要有完整的交接纪录文档。JudithF,etal.BioterrorismReadinessPlan:AtemplateforHealthcareFacilities.1999:19-22.诊断标准

1.流行病学资料起病前10天内到过鼠疫流行区，有鼠疫动物或病人接触史。

2.临床表现突然发病、高热、严重的全身中毒症状及早期衰竭、出血倾向，并有淋巴结肿大，肺部受累或出现败血症等。

3.实验室检查从淋巴结穿刺液、脓、血等标本中检出病原菌和(或)检出血清特异性F1抗体。鉴别诊断

1.腺鼠疫应与一般急性淋巴结炎鉴别。

2.肺鼠疫与其他病原引起的肺炎鉴别，如大叶性肺炎、严重急性呼吸窘迫综合征、钩端螺旋体病肺出血型、衣原体及支原体肺炎等。

3.败血症型鼠疫与其他原因引起的败血症及肾综合征出血热鉴别。病例报告（2004内蒙古）患者：男，汉族，66岁，锡盟苏尼特右旗都呼木苏木都呼木嘎查牧民，放牧点距旗所在地赛汗塔拉镇西南12公里。10月27日在他家附近野外检到半只死蒙古兔;28日再次检到1只死蒙古兔；剥皮，内脏喂狗;29日与羊倌宝音达来在家煮食。11月1日晨起，自觉发热、寒颤、浑身疼痛，在家服用自备安乃近1片，感冒胶囊2粒，卧床休息。

11月4日下午病情不见好转，乘自备车就诊于旗医院门诊，并做辅助性检查。医生按“急性淋巴结炎”给予头孢曲松钠2.0g、替硝唑0.8、ATP40mg，CoA100u、Vc1.0g等回家静脉滴注或口服治疗。

5日下午村医，按疑似鼠疫病人上报。病例报告（2004内蒙古）11月5日19时，入院体检：

体温：41℃,脉搏116次/分，血压140/80mmHg，

神志模糊，精神差，呈急性病容，寒颤不安。

颜面潮红、球结膜充血，

右颈部可触及一个2cm×3cm淋巴结，右腋下淋巴结3cm×5cm，界限不清，活动性差，患者因剧痛呈被迫体位。

呼吸急促，呼吸音粗，心脏听诊未闻及杂音。

腹软，肝脾未触及，

全身皮肤未见皮疹及皮下出血点，右手掌内侧有4-5处皲裂口。血常规检查：白细胞7900/mm3,X光胸片右肺上叶和左肺下叶有点片状阴影。尿呈橘红色。病例报告（2004内蒙古）2004年11月5日晚7时，活检肿大淋巴结的组织液、左肘静脉血液、咽分泌物和咳痰，送检11月6日蒙古兔尾皮反向血凝试验阳性，滴度1：1280。7日晚11时，血液、淋巴液等分离得到鼠疫菌。11月9日蒙古兔尾皮鼠疫菌培养阳性.病人的痰培养物接种的小白鼠1只死亡。11月10日，根据患者临床症状、体征、X线胸片及其细菌学检验结果，该患者最终诊断为腺鼠疫继发肺鼠疫。病例报告（2004内蒙古）病例报告（2004内蒙古）治疗常用抗菌药物链霉素四环素类氨基糖苷类氟喹诺酮支持治疗（抗休克、纠正DIC）治疗

凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。必须做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗及疫区早处理。病人应严格隔离，病室应无鼠、无蚤。治疗

1.一般及对症治疗急性期应卧床，保证热量供应，补充足够的液体。对于高热患者，用药物及物理退热；疼痛及烦躁不安者用止痛及镇静剂。中毒症状严重者可予肾上腺皮质激素短期应用，但必须与有效抗菌药物间用；呼吸困难、循环衰竭及合并DIC者，应予吸氧、抗休克及应用肝素纳治疗。治疗2.病原治疗早期足量应用抗生素是降低病死率的关键。常用药物为：链霉素成人每日2g，分2-4次肌肉注射，热退后改为每天1g，疗程7-10天。庆大霉素成人160-320mg，分次静滴，用药7-10天。肺鼠疫链霉素首剂1g，后每4h0.5g，热退后改为每6h0.5g，连用5-7日。庆大霉素首剂160mg，而后每6h80mg静滴。磺胺药宜用于轻症及腺鼠疫，常用者为SD，首剂2-4g，后每4小时1-2g，与等量碳酸氢纳同服；不能口服时静滴，体温正常3-5天后停药。治疗

对于肺鼠疫、败血症型鼠疫等应联合用药，首选为链毒素加氯霉素或四环素，次选为庆大霉素加氯霉素或四环素。四环素和氯霉素在开始两天宜用较大刊量，成人每日3-4g，分4次口服。不能口服时改为静脉点滴，四环素静滴时每日剂量不宜超过2g；热退后即改口服，每日1.5-2.Og，连用6天。治疗3.局部治疗腺鼠疫淋巴结切忌挤压，可局部用药外敷。如脓肿形成可切开排脓，皮肤病灶可局部用抗生素软膏，眼鼠疫可用抗生素眼药水。疾病预后

以往腺鼠疫的病死率自20%-70%不等，自应用抗菌药物后，病死率下降至5%左右。肺型、败血症型、脑膜型等鼠疫病人在未接受特效治疗时几无一存活，现在如果及早积极处理，则每可转危为安。鼠疫（Plague）预防管理传染源——灭鼠清除环境中野生鼠类

完善医院内建筑防鼠配置管理好实验动物管理好鼠类可能接触的食物，包括食堂的仓库、垃圾箱，医院的生活垃圾中转站等等；采用有效方法（包括烟熏等）检查医院中所有建筑，尤其是不经常使用的建筑（如库房、机房、空闲、堆放杂物等）内外是否有鼠类活动或栖息，并加以控制；采用化学药品灭鼠。管理传染源——灭蚤室内

地板隙缝中，地毯内或地毯下。

啮齿类等动物的身上、窝巢内、周围地板上。

室内各处角落。

经常积有尘埃处。室外：

屋外角落阴暗、多缝处。

住宅附近树丛下土壤表层内。

室外猫、狗等动物栖息处、经常排泄处。

阳台上杂物堆积处。管理传染源加强疫情报告，严格隔离病人，患者和疑似患者应分别隔离。腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再现察7天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。接触者医学观察9天，曾接受预防接种者应检疫12天。病人分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。死于鼠疫者的尸体应用尸袋严密包套后焚烧。加强疫源地的监测，不仅鼠间鼠疫的情况，鼠疫宿主和媒介的密度消长也具有非常重要的预报价值。切断传播途径

加强国际检疫和交通检疫，对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并且灭鼠灭蚤。对可疑旅客应隔离检疫。保护易感人群——预防性用药I美国CDC建议，对暴露于可能感染鼠疫啮齿动物身体上的跳蚤或处理被证实感染鼠疫动物的人，短期给予抗生素。专家同时建议暴露怀疑肺鼠疫的人或动物时，也应选用抗生素进行预防保护。驻留鼠疫流行疫区的人员通过服用抗生素可以获得2-3周的保护。预防用药首选四环素或磺胺类抗生素。保护易感人群——预防性用药II氟喹诺酮类抗生素在体外试验中，对鼠疫杆菌有杀菌作用，但还没有在临床得到验证。

-内酰胺类抗生素在体外有效，但是并未有报告将其列入有效药物之内。FreanJ,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2003)52,294–296.Sentinellaboratoryguidelinesforsuspectedagentsofbioterrorism:Yersiniapestis.AmericanSocietyforMicrobiology,2005.保护易感人群——预防性用药II首选备选成人链霉素，1gim.Q12h.庆大霉素，5mg/kgim./iv.Qd

或首剂2mg/kg，维持1.7mg/kgim.