狂犬病病例讲座课件

狂犬病rabies第一页，共五十九页。案例一患者，男，19岁，保安流行病学史：患者3个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背部，当时伤口皮肤破损无渗血，伤后患者自行挤压伤口处至出血，未做其他处理，未追踪此狗去向。入院前4天出现头晕、乏力、纳差，1天前出现恐风，咽部紧缩感，兴奋，夜不能入睡，多语，多汗，发热〔体温38.3℃〕。入院查体：体温：38.1℃，脉搏：106次/分，呼吸：70次/分，血压：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奋，余查体未查及阳性体征。血常规:WBC:14.40×10^9/L，NE%:75.4%，HB:169g/L，PLT:225×109/L;第二页，共五十九页。案例二男，22岁，厨师流行病学史：患者幼时4-5岁时被狗咬伤，未予任何处理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬伤下肢，咬伤后有划痕，未予任何处理，未接种疫苗，该犬已被打死。患者4天前出现怕风、恐水、烦躁，不能饮水及进食，唾液增多，并自觉憋气，2天前出现神志恍惚，流涎明显，言语混乱、狂躁。入院查体：体温：38.8℃，脉搏：157次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。平车推入病房，狂躁、时有胡言乱语，神志恍惚，间断可答复简单问题，能认人。全身可见多处新鲜擦伤。颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状，颈部及胸部皮肤触之握雪感，上肢及下肢皮肤略发花，皮温凉，余查体未查及阳性体征。血常规:WBC:26.10×109/L，NE%:76%，PLT:392×10^9/L，HGB:192g/L床旁胸片示:双侧胸壁及颈部皮下气肿第三页，共五十九页。案例三男，70岁，农民流行病学史：患者曾于1年前被犬咬伤左脚，伤口未处理，未注射狂犬病疫苗，该犬为一成年犬，现仍存活；1月前再次被犬咬伤右脚，伤口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。该犬为患者邻居饲养的2-3月大小幼犬，咬伤患者后被处死。3天前出现饮水难以下咽，咽喉部紧张感，伴头晕、心慌，体温上升〔最高38.8℃〕，此后恐水病症加重，闻水声即喉头挛缩，对风敏感，伴流涎，情绪烦躁不安，偶有躁动，胡言乱语，但认知力、定向力正常查体：体温：38.4℃，脉搏：100次/分，呼吸：19次/分，血压：110/65mmHg。神志尚清，烦躁不安，查体不合作血常规:WBC:56.72×109/L，NE%:22%，LY:70.6%，PLT:57×109/L，HGB:94g/L第四页，共五十九页。案例四男，44岁，农民流行病史：患者于17天前被来源不明犬咬伤左上眼睑，咬伤处当时流血，于当地医院用“酒精〞消毒伤口约5分钟，咬伤后14小时始接种狂犬疫苗，至入院时已接种4针〔分别于0、3、7、14天时接种〕，犬去向不明于3天前出现发热、流泪、咳嗽，2天前出现喉头紧缩感，唾液分泌增多，吞咽困难，1天前出现表情恐怖，恐水、怕风，说话吐字不清，大量流涎，喉头紧缩感加重，不能进食查体可见左上眼睑处一长约2cm的疤痕，愈合良好。余查体未查及明显阳性体征。实验室及辅助检查结果：血常规:WBC:9.71×109/L，NE%:89%，PLT:356×109/L，HGB:135g/L第五页，共五十九页。案例五女，1岁6个月流行病学史：20天前患者于家中被新出生小狗咬伤右手，无皮肤破损及出血，未予以处理及疫苗接种，2天前小狗突然死亡，原因不明。5天前患儿无明显诱因精神不振，进食较前差，体温38.1℃左右，怕风明显，3天前出现意识障碍，周身肌肉阵发性抽搐，大量流涎，乱吐唾液。查体未及明显阳性体征。实验室及辅助检查结果：血常规:WBC:15.1×109/L，NE%:79%，PLT:312×109/L，HGB:90g/L第六页，共五十九页。概述〔定义〕狂犬病又称恐水症〔hydrophobia〕：狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。多见于狗、狼、猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而感染。死亡率几乎100%。临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛，终至瘫痪而危及生命。预防接种在本病有极其重要的意义。第七页，共五十九页。病原学

狂犬病毒属棒〔弹〕状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹；含有5种蛋白，即糖蛋白〔G〕、核蛋白〔N〕、聚合酶〔L〕、磷蛋白〔NS〕和膜蛋白〔M〕。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。第八页，共五十九页。A.病毒的子弹状外形；B.蜂窝状核衣壳〔RNP〕；C.病毒外外表双层脂质突起第九页，共五十九页。第十页，共五十九页。第十一页，共五十九页。病原学野毒株或街毒株：自然条件下感染人或动物从而别离到的病毒，毒力强；固定毒株：野毒株屡次家兔脑内连续传代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺类〔新洁尔灭〕等灭活。经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。第十二页，共五十九页。流行病学

传染源开展中国家主要传染源是病犬，由病犬传播者约占80～90%，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前5天唾液中可含有病毒；兴旺国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源；无病症带毒的犬、猫等兽类亦有传染性；第十三页，共五十九页。犬、猫第十四页，共五十九页。

狂犬病的传染源

吸血蝙蝠

近年来学者发现了无病症带病毒的犬和猫所有的温血动物都可携带狂犬病毒：

野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊第十五页，共五十九页。流行病学

传播途径被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体；粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污等；也可由染毒唾液污染外环境〔石头、树枝等〕后，再污染普通创面而传染。第十六页，共五十九页。流行病学易感人群人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染；接触家犬或野兽时机多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。流行特征温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见；全年发生，冬季发病率略低。第十七页，共五十九页。2006，1至2007，5

狂犬病发病情况图第十八页，共五十九页。2002—2006狂犬病发病情况第十九页，共五十九页。第二十页，共五十九页。2006年全国狂犬病分布〔县区〕第二十一页，共五十九页。1997-2006年全国狂犬病居前5位的省份排序19971998199920002001200220032004200520061广西江西江西江西重庆湖南广西广西贵州贵州2江西广西广西湖南浙江广西湖南湖南广西广西3河南湖南湖南广西云南江西安徽贵州湖南湖南4江苏广东江苏贵州新疆广东江西湖北广东广东5广东湖北广东广东广西贵州江苏广东湖北湖北第二十二页，共五十九页。2004年全国狂犬病报告病例地理分布

2004年，全国报揭发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报揭发病数占全国总发病数的67.86％。第二十三页，共五十九页。发病机理发病原理分为三个阶段：局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经；从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达背髓背根神经节后，大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等；向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。第二十四页，共五十九页。发病机理迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难；交感神经受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊乱或猝死。第二十五页，共五十九页。第二十六页，共五十九页。第二十七页，共五十九页。第二十八页，共五十九页。第二十九页，共五十九页。病理主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位〔中脑、脑桥和延髓〕和小脑为重，脑膜多正常；脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，外观有充血、水肿、微小出血等；肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体，即内基〔内格里〕小体〔Negribody〕，是本病特异且具有诊断价值的病变；唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。第三十页，共五十九页。正常脑组织第三十一页，共五十九页。第三十二页，共五十九页。内基小体特点内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，大小为1－20um，一般在5－10um之间，见于胞浆内任何部位或树突中，可有一个或多个，其形状与所在部位有关。包涵体所在细胞可无明显病变，或可仅有尼氏体减少。第三十三页，共五十九页。第三十四页，共五十九页。第三十五页，共五十九页。临床表现

潜伏期短的5日，长的达10余年，多数1～3个月；儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短；广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天，最短4天，最长7年29天；湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天，最短14天，最长14个月。第三十六页，共五十九页。临床表现

典型病例分为三期：前驱期、兴奋期、麻痹期①前驱期：持续2～4日低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等病症。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。第三十七页，共五十九页。临床表现兴奋期：持续1～3天表现为高度兴奋，极度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；体温40℃以上，大汗，唾液分泌增加，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清；局部病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。第三十八页，共五十九页。临床表现麻痹期：一般持续6--18小时痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身缓和性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累；由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。整个病程一般在6日以内，超过10日者极少见。第三十九页，共五十九页。麻痹型〔静型〕狂犬病除典型狂犬病外，还有以瘫痪为主要表现的麻痹型〔静型〕狂犬病，也称哑狂犬病〔dumbrabies〕;病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统；无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等病症；病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。第四十页，共五十九页。实验室检查血象：WBC12～30×10９/L，N80%以上；狂犬病毒中和抗体检测：国内多采用ELISA法检测血清或脑脊液中的抗体；荧光抗体检查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原；病毒别离：取唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，别离病毒，阳性率较低；内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70～80%。第四十一页，共五十九页。诊断

临床诊断被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史〔检查咬伤人的动物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节〕；典型临床病症如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等，即可作出临床诊断。确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体第四十二页，共五十九页。鉴别诊断类狂犬病性癔病：最易与狂犬病混淆，狂躁、兴奋，但无狂犬病关键病症破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征格林巴利综合征：疫苗接种后脑脊髓炎：接种狂犬病疫苗后，偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等，与狂犬病麻痹型不易区别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。随疫苗质量提高，已经非常少见。第四十三页，共五十九页。治疗

单间隔离，防止不必要的刺激；加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护；对症处理补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；有脑水肿时给脱水剂；必要时作气管切开，间歇正压输氧；心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。干扰素可试用。第四十四页，共五十九页。预防加强动物管理，控制传染源大力宣传养狗及其他野生动物的危害；野犬应尽量捕杀；家犬应严格进行登记和疫苗接种；狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。第四十五页，共五十九页。预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦病症出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可防止潜伏期感染前驱病症临床病症昏迷和死亡

在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程开展第四十六页，共五十九页。预防狂犬病暴露后预防〔2006年10月卫生部发布?狂犬病暴露后处置工作标准〔试行〕?〕第四十七页，共五十九页。第四十八页，共五十九页。伤口处理立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，时间不低于15分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗；然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；伤口不止血、不包扎、不缝合；使用人抗狂犬病免疫球蛋白〔HRIG〕10IU/kg或马抗狂犬病免疫血清20IU/kg在伤口底部和周围行局部浸润注射；同时以相同剂量做臂部肌肉注射。必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。第四十九页，共五十九页。疫苗注射

WHO标准5针肌肉接种方案第五十页，共五十九页。暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人员、动物管理员，0、7、21天各2ml肌肉注射；2～3年加强注射一次；暴露后预防：咬伤后注射越早越好一般患者接种5次，0、3、7、14、30各接种一次；严重咬伤患者接种10次，前6天每日一针，10、14、30、90天各1针。1年内再次咬伤者，0、3天各接种一次；1～3年内再次咬伤，0、3、7各接种一次；超过3年，重新接种。注意疫苗储存在2～８℃。第五十一页，共五十九页。■吃了狂犬病动物的肉感染狂犬病

早在1837年，生物学家达尔文乘船到达秘鲁时，看到当地不少人得了狂犬病，经他仔细查问，得知这些人是吃了死于狂犬病的公牛而患病的，这位生物学家把这件事记到了?贝格尔舰航海日记?里，提醒人们注意。像这样的吃了狂犬病动物的肉而感染的狂犬病我国也有多例报道。1994年至1995年安徽省就先后报道过5例因食狗肉而发生的狂犬病，浙江省也有一例因进食野生白眉狸而患狂犬病的报道。第五十二页，共五十九页。■接触带病毒的狗感染狂犬病

湖北有一位农村妇女因等钱花，忍痛将自家爱犬卖掉。临别前，她忍不住亲吻了一下狗的嘴巴，一个月后患狂犬病身亡。广东有一例刚出生3个月的婴儿患狂犬病而死，母亲在悲哀之余，回想起孩子在解大便后曾由自家的小狗舔擦屁股。还有一例因长期与自家的猫同床睡觉，小猫无恙，而人患狂犬病死亡。第五十三页，共五十九页。■处理动物的皮毛感染狂犬病

河北农村有一只疯狗咬伤了猪，猪又咬伤了鸭子，一位农民舍不得丢掉鸭子，在处理鸭毛过程中感染了狂犬病。浙江一位工人在工厂院内捉到一只鼬獾，将鼬獾打死，其父亲因剥鼬獾皮而