婴幼儿中心静脉置管课件

婴幼儿中心静脉置管黄桂明赣州市人民医院婴幼儿中心静脉置管

先心病和其它大手术、重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需放置中心静脉导管讨论婴幼儿中心静脉置管技术及其并发症的防治2婴幼儿中心静脉置管内容置管途径超声辅助技术最佳置管深度

导管位置不当并发症感染控制3婴幼儿中心静脉置管置管途径

婴幼儿中心静脉置管难度较大Finck锁骨下静脉成功率>6个月96%<6个月79%Iovino229例小儿的经验气胸锁骨下静脉vs置管颈内静脉 2.7%vs与1%推荐首选颈内静脉4婴幼儿中心静脉置管置管途径脐静脉颈内静脉锁骨下静脉

股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管5婴幼儿中心静脉置管脐静脉出生后3-5天内静脉导管未闭合经脐静脉一般可进入下腔静脉若脐静脉导管已闭合经脐静脉插管进入肝静脉的分枝不能准确监测中心静脉压置管后需X线，导管尖端的位置6婴幼儿中心静脉置管脐静脉置管并发症:门脉血栓形成感染心内膜炎门脉硬化心包填塞7婴幼儿中心静脉置管颈内静脉婴幼儿头大颈短，体表标志不清楚颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠误入颈动脉高达10%-15%首选右侧径路穿刺时婴儿头部侧转不宜>45º否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大按压肝区使颈内静脉明显增粗，提高成功率8婴幼儿中心静脉置管锁骨下静脉静脉与体表标志相对恆定成功率高气胸也较高导管进入对側头臂静脉约为5%-20%首选右侧径路9婴幼儿中心静脉置管锁骨下静脉穿刺点在锁骨中点外1-2cm针尖指向胸骨上窝紧贴锁骨下进针呼气期进针可减少气胸发生约半数在退针时见回血穿刺的方向十分重要偏向头部易致误入动脉偏后易致气胸穿刺过深可能刺入气管10婴幼儿中心静脉置管

11婴幼儿中心静脉置管股静脉穿刺点位于腹股沟韧带下方1-2cm，股动脉旁0.5-1cm当无明显腹腔内压升高或下腔静梗阻情况时，经下腔静脉测得的静脉压与右房压相同12婴幼儿中心静脉置管股静脉13婴幼儿中心静脉置管外周导入中心静脉置管王晓东周晓光:22例极低出生体重儿的静脉营养贵要、肘正中、头静脉、腋静脉置管20/22例（90.9%)患儿成功置管平均留置时间为13.2±6.4d塞管1例、导管末段细菌培养阳性3例PICC使VLBW患儿顺利完成过度王晓东周晓光:外周导入中心静脉置管术在极低出生体重儿中的应用.中国当代儿科杂志.2002,4(3).-223-22414婴幼儿中心静脉置管外周导入中心静脉置管崔其亮:84例新生儿静脉营养通道贵要、肘正中平均20天(最长80天)3例导管破裂,5例导管培养+崔其亮:外周穿刺中心静脉置管术在新生儿中的应用.新医学.2002,33(10).629-63015婴幼儿中心静脉置管经胸直接心腔内置管在心肺转流的复温期置入各种导管右心房置管左心房置管可经肺静脉置入左心房导管经右心室流出道置入肺动脉导管16婴幼儿中心静脉置管超声辅助技术超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成功率。Valsawa手法、按压肝区和头低足高位等方法均能使颈内静脉增粗，联合应用的效果更加17婴幼儿中心静脉置管超声多普勒血流探测器Bratton:婴幼儿生手操作成功率97%(61/63)经典法62%(13.21)JCardiothoracic&VascularAnesthesia1998,12:523-52618婴幼儿中心静脉置管

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经食道超声:导管尖端位于上腔静脉内经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.

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导管尖端位于右房内1.8mm

Andropoulos:AnesthAnalg,1999:65-70.21婴幼儿中心静脉置管最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉

尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置心电图引导中心静脉导管置管的深度22婴幼儿中心静脉置管

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正确位置预测身高<100cm深度(cm)=身高(cm)/10-1身高>100cm深度(cm)=身高(cm)/10-297%中心静脉导管位于上腔静脉与右房交界处24婴幼儿中心静脉置管

Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.25婴幼儿中心静脉置管右侧颈内静脉/锁骨下静脉置管深度体重(kg)置管深度(cm)2~2.943~4.955~6.967~9.9710~12.9813~19.9920~29.91030~39.91140~49.91250~59.91360~69.91470~79.91580~1001626婴幼儿中心静脉置管

Albrecht:新鲜尸体解剖39例:心包反摺横跨上腔静脉气管窿突位于反摺线之上8+-0.5mm,无一例位于其之下气管窿突是可靠、简便的解剖标志

BJA2004,92(1):75-77.27婴幼儿中心静脉置管股静脉测量胸骨-脐孔-穿刺点的长度中心静脉导管尖端靠近右心房28婴幼儿中心静脉置管中心静脉导管与长度的选择体重（kg）颈内/锁骨下静脉股静脉<104F双腔,8cm4F双腔,12cm10-304F双腔,12cm4F双腔,12-15cm30-505F双腔,12-15cm5F双腔,15cm50-707F双腔,15cm7F双腔,20cm>708F双腔,16cm8F双腔,20cm29婴幼儿中心静脉置管导管位置不当中心静脉导管左上腔静脉逆行进入颈内静脉异位引流的肺静脉内于静脉之外30婴幼儿中心静脉置管

采用X线定位或心电图引导技术可以防止导管位置不当引起的严重并发症的发生常规摄片以证实导管位置，然后才能开始使用化疗药物或静脉高营养导管应位于气管隆突水平以上摄片心影之外1-2cm的位置必要时可经导管造影31婴幼儿中心静脉置管并发症最常见的有血栓形成与感染心包填塞虽然罕见却可致命长期植入的静脉装置的并发症可高达31%。癌症病人经外周置入中心静脉导管（PICC）的并发症约为10.9%。HIV感染患儿置入中心静脉导管的短期并发症约15%，明显高于非HIV患儿。32