汽车保险理赔（第四版）课件 项目9 汽车保险欺诈识别与预防

项目九汽车保险欺诈识别与预防1目录CONTENTS汽车保险欺诈的成因与特征分析汽车保险欺诈的识别2汽车保险欺诈的预防3Task任务01汽车保险欺诈的成因与特征分析任务目标通过“汽车保险欺诈的成因与特征分析”任务的学习，要求学生：1.了解汽车保险欺诈的成因；2.熟悉汽车保险欺诈的常见表现形式及特征。任务导入某保户报案称，他所驾驶的一辆出租车，因观察不周，行驶中撞了停放在路边的轿车。标的车的前保险杠、右前大灯、右前转向灯、右前叶子板、前盖受损，三者车被撞翻到了沟里，车辆严重受损，幸无人员受伤。报案时车辆已被拖到了修理厂。经核实，该案件为修理厂代为报案。现场查勘及分析认为：现场偏远，该位置不适合停车；出险时间在夜间，出险后没通知保险公司查勘现场，碰撞现场痕迹与本案损失程度不相符，另外三者车与标的车均无人受伤。任务导入三者车为老旧车型，碰撞较为严重，并且碰撞部位有生锈痕迹，三者车驾驶室内有很多尘土，应该是很长时间没有开动过，甚至可能无法正常行驶。三者车基本全损，并且所有受损配件，都有明显摆放的迹象。标的车机盖与叶子板新旧程度有明显差异、有明显的人为操作嫌疑，在拆解过程中，明显发现有很多配件不是本次事故造成。任务导入本案中，后来通过核实交警现场查勘情况、复勘事故现场、调查周围目击者、分析现场残留物是否吻合、向被保险人核实事故情况、到修理厂调查了解等手段，成功识破了这起诈骗案件，挽回损失5万余元。那么，汽车保险欺诈产生的原因是什么？有哪些常见的表现形式？本案又属于哪种类型？任务准备一、汽车保险欺诈的成因分析1.社会原因2.投保人原因（1）有些投保人企图通过参加汽车保险，以支付保险费的较小代价，获取高额赔偿，实现发财目的。（2）有些投保人原来并没有利用汽车保险进行欺诈的念头，只是由于某种偶然因素的诱发。（3）有些投保人对车险缺乏正确认识，认为交付保费后，如果没有发生保险事故，就等于白丢钱。任务准备一、汽车保险欺诈的成因分析3.保险公司原因（1）对如何有效防止保险欺诈重视不够，目前还没有几个公司专门成立反欺诈组织。（2）承保程序不科学。（3）理赔程序不科学。（4）保险公司对某些识破了的欺诈行为处理太宽松，大多仅满足于追回被骗保险金或不承担赔偿责任，而不愿追究他们相关的法律责任，从而助长了保险欺诈行为的进一步发生。任务准备一、汽车保险欺诈的成因分析3.保险公司原因（5）理赔人员素质偏低，把握不住理赔关，给欺诈者以可乘之机，甚至有些理赔人员经不住金钱诱惑，同欺诈者内外勾结，共同骗取保险金。（6）保险业信息交流不畅。任务准备二、汽车保险欺诈的常见表现形式及特征1.先出事故，后买保险2.无中生有，谎报出险3.一次出险，多次索赔（1）一次事故向多个保险人索赔。（2）一次事故多险索赔。（3）在一次事故中，先由事故责任者给予赔偿然后再向保险公司索赔。任务准备二、汽车保险欺诈的常见表现形式及特征4.移花接木、混淆视听通过“移花接木”方式造假的行为，主要包括“换人、换车、换件、换货”四种方式。5.夸大损失，高额索赔这是指出险汽车损失很小，被保险人却故意夸大损失程度或损失项目，以小抵大，骗取赔款。6.二次撞击、扩大损失这是指保险事故发生后，汽车修理厂或个别保户为获高额赔偿，故意扩大损失程度。任务准备二、汽车保险欺诈的常见表现形式及特征7.故意造案，骗取赔款第一类，汽车趋于报废，价值较低而车辆损失保险的保额又较高。第二类，由于保险条款将一些特定损坏规定为责任免除，被保险人为获取赔款故意造成保险责任范围内的事故，把不应赔偿的变成应赔偿的。第三类，汽车修理厂利用客户前来维修的汽车，故意制造保险“责任”事故，造成标的车的损失，谋求保险公司的赔款。8.编造理由，冒名索赔任务实施1.“任务导入”中汽车保险欺诈的原因有社会的、个人道德方面的，也有保险条款、公司运作与监管方面的；2.“任务导入”中汽车保险欺诈的常见表现形式属于移花接木、混淆视听。任务评价序号内容及要求评分评分标准自评组评师评得分1识别汽车保险欺诈的成因20给出一个保险欺诈成因并简单分析，得5分；以满分为限。

2识别汽车保险欺诈的常见表现形式40根据具体事故准确分析该表现形式，毎要素得5分。

3根据汽车保险欺诈的表现形式，分析其特征40按分类依据，每给出一个汽车保险欺诈的表现形式及简单分析，得5分；以满分为限。

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指导教师：

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1目录CONTENTS汽车保险欺诈的成因与特征分析汽车保险欺诈的识别2汽车保险欺诈的预防3Task任务02汽车保险欺诈的识别任务目标通过“汽车保险欺诈的识别”任务的学习，要求学生：1.了解查勘现场的相关工作及寻找揭露诈骗的突破口；2.掌握部分容易造假的出险现场现象及询问方法；3.了解常见案发现场欺诈事故查勘技巧。任务导入

7月24日18时57分，某保险公司的一家支公司接到通知，一辆红旗牌轿车在行驶途中因避让前方来车倒车时掉下了高100米高的悬崖。接报案后，查勘员立即赶到事故现场查勘取证。经查，事故现场确有报案车辆掉入河中，车身翻转，损毁严重。测量出事道路，路面宽6米，路旁无堆积物等障碍。测量红旗车身宽1.5米、农用车身宽2米。事故当天天气晴朗，无雨，视线良好。驾驶员事发时左手肘部有明显擦伤，但称能自行到医院处理。安顺交警到现场对事故进行了查勘和处理。任务导入现场查勘过后，理赔人员到医院看望受伤驾驶员，并向驾驶员了解事故经过。据驾驶员自述，驾驶员见前方有车就主动避让，因道路狭窄，倒车退让时车辆掉入悬崖，意识到有生命危险，便跳车致伤。还说当时有大雨，路面湿滑。驾驶员在对事故的陈述中，有不能自圆其说的地方，明显感觉到该驾驶员有意回避查勘员需要了解的问题。为了解事实真相，保险公司配合交警对事故现场回勘，向周边村民了解事故发生的情景。经过调查，了解到事故当天并未下雨，有村民亲眼见有两青年将该车开到事发现场后，下来推车，将车反向推下悬崖，整个作案过程将近10分钟。任务导入而且该路段并非像驾驶员所述两车交会一定要停车避让，路面宽度完全可以满足两车双向安全行驶。经对知情人了解，肇事红旗车系深圳处理的出租车，价值不足3万元，该驾驶员买来后以价值7.5万元投保，投保时间为今年6月19日至明年6月18日，发生车祸距投保日只有35天。本案中，保险公司判定该案是明显的骗保行为，给予了拒赔。那么，遇到保险欺诈行为，应该如何进行查勘？从哪方面寻找诈骗的突破口呢？案发现场欺诈事故查勘技巧又有哪些？任务准备一、及时查勘现场，掌握第一手资料1.及时查助现场2.认真调查事故经过二、综合分析，寻找揭露诈骗的突破口1.分析投保动机2.将有关时间联系起来分析3.将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧道路交通事故的发生离不开人、车、路、环境四个要素。针对具有欺诈嫌疑的案发现场，可从此四方面入手分析。1.人的因素（1）驾驶员的欺诈识别驾驶员的欺诈主要包括驾驶员顶包和故意制造交通事故两种。①驾驶员顶包。驾驶员顶包多见于驾驶员酒后驾驶及驾驶员涉及刑事案件。其驾驶员顶包的特征为：a.司机不是被保险人或者车主；任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧b.司机对事故的发生过程描述不合理及不清楚行驶线路，言语叙述不流畅，可借助询问笔录及监控视频等手段固定证据；c.司机的身材与主驾驶座椅布置不合适，可核实驾驶员身高，臂长，根据现场车辆座椅情况判断驾驶员真实性；d.司机面部无伤情，尤其在车辆安全气囊起爆，主驾驶气囊残留毛发或淡淡血迹的情形，可进行司机的DNA鉴定固定证据；e.司机多故作镇定，面部表情无慌张和心疼感，有些司机流露出不愿配合查勘员的烦躁情绪；f.司机手机通讯记录中，在案发前后有某人长时间的通话记录，可核查司机的最后一次通话记录。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧②驾驶员故意制造交通事故。驾驶员故意制造交通事故，从人的因素出发其主要特征为：a.事故中驾驶员很少受伤，而第三者很少受伤或受伤很严重乃至死亡。b.驾驶员多故意情绪急躁，无心疼感，对查勘员的询问不耐烦，时常催促尽快结案或投诉威胁。c.通常合伙作案，案发现场常见可疑人员徘徊。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧（2）车上人员谎称第三者因车上人员责任险和第三者责任险的保险金额悬殊过大，车上人员受伤谎称第三者的情况，其受伤人员的欺诈特征如下：①伤者受损较严重，车主多未投保车上人员责任险。②伤者对事故的发生经过含糊不清，亦可调取现场视频监控固定证据。③伤者的衣服无明显擦痕或擦痕面积很小。④伤者的受伤部位及伤情多与事故经过不符，亦可根据车内残留血迹、毛发进行DNA鉴定或者成伤机制鉴定，判定案发时人员所处位置或伤亡原因。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧（3）第三者伤亡与本次事故无关有些欺诈案件中，骗保人为得到高昂的赔偿金，用非本次事故的伤者甚至死者充当第三者进行欺诈，其欺诈特征除上述车上人员谎称第三者的特征情形外，针对伤者可根据腿部骨折情况进行辅助识别。保险杠损伤是指保险杠撞击人体时,在距地面50cm左右高处(以轿车为例)的人体下肢形成横带状表皮剥脱性撞痕、皮下出血和骨折。皮肤表面的损伤可因衣物的遮挡而不明显,但深部软组织的挫伤出血和胫腓骨骨折则很常见。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧（3）第三者伤亡与本次事故无关轿车撞击人体下肢,在距地面50cm左右高度出现胫骨楔状骨折,楔形底边即为力的作用点,楔形的尖端指向车辆的行驶方向。保险杠损伤在迎面碰撞时损伤发生在下肢的伸侧面,后面碰撞时损伤发生在下肢的屈侧面,侧面碰撞时损伤发生在下肢的外侧面。不同车型的保险杠距地,面的高度不同。一般国产小型轿车、客车、吉普车等保险杠距地面高度为50-60cm，进口车略低,约在47-57cm；大型货车，以解放牌货车为例,保险杠距地面高度为65-80cm；；特种车有的可高达90cm，小型轿车在急刹车时，车的前部还可倾斜降低5-10cm。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧（3）第三者伤亡与本次事故无关针对死者的第三者欺诈，一方面可根据碰撞车速估算出死者的抛距、血迹位置等，另一方面申请司法鉴定进行死因鉴定和死亡时间鉴定进行识别。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧2.车的因素（1）碰撞力学保险事故中的碰撞力学，主要从碰撞力、受损程度、呈形体及造型体、碰撞高度、附着物等五个方面分析。①碰撞力。a.碰撞力的大小。b.碰撞力的方向。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧2.车的因素（1）碰撞力学保险事故中的碰撞力学，主要从碰撞力、受损程度、呈形体及造型体、碰撞高度、附着物等五个方面分析。②受损程度。③造痕体及承痕体。④碰撞高度。⑤车体附着物。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧2.车的因素（2）零部件替换①螺丝、螺母。②配件编码。③新旧程度。④零部件属性。⑤车辆电子检测。（3）燃油料新旧任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧3.路的因素道路是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方,包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。4.环境因素交通环境主要是指天气状况、道路安全设施、噪声污染以及道路交通参与者之间的相互影响等。任务准备三、欺诈事故案发现场识别技巧4.环境因素第一，交通量的影响。第二，交通混杂程度与行车速度的影响。第三，交通信息特征的影响。任务实施1.“任务导入”中遇到保险欺诈行为，应该及时查勘现场，认真调查事故经过掌握第一手资料。2.“任务导入”中寻找诈骗的突破口，可以从分析投保动机、将有关时间联系起来分析、将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析这个几个方面进行。“任务导入”中案发现场欺诈事故查勘技巧主要从道路交通事故发生的人、车、路、环境四个要素进行分析，深入挖掘其相关内容。任务评价序号内容及要求评分评分标准自评组评师评得分1寻找保险诈骗的突破口15给出一个保险欺诈突破口并简单分析，得5分；以满分为限。

2列举部分容易造假的出险现场现象15列举出一个容易造假的出现现场现象，得5分；以满分为限。

3列举部分容易造假出险现场的询问方法30列举出一个容易造假的出现现场询问方法，得5分；以满分为限。

4从人、车、路、环境四因素方面列举案发现场欺诈事故的四因素识别技巧40列举出一个案发现场欺诈事故的四因素识别技巧，每因素得10分；以满分为限。

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1目录CONTENTS汽车保险欺诈的成因与特征分析汽车保险欺诈的识别2汽车保险欺诈的预防3Task任务03汽车保险欺诈的预防任务目标通过“汽车保险欺诈的预防”任务的学习，要求学生：1.掌握汽车保险欺诈的防范措施；2.了解车险理赔常见风险与控制措施。任务导入

2010年7月的一天，某保险公司昆明分公司的一名查勘员奉命去协助验车，他发现打算承保的车辆是一辆于去年5月挂牌，但却在今年6月出售了的二手宝马7系车，而且在本公司没有前期承保的记录。这一点，引起了他的怀疑，认为这么高档的车，假如没有出现重大变故的话，不太可能只是使用了1年就出售的。在向车主询问打算投保的险种时，更是感觉不可思议，因为车主打算投保交强险、车损险、自燃险、不计免赔等共四个险种，而对于几乎高档车一般不会不去投保的三者险、盗抢险、车上人员责任险，以及与车辆损坏相关的划痕险、玻璃单独破碎险等，即使经过提醒，车主也表示不想投保。经过仔细观察，发现车窗玻璃上贴的上个年度的交强险标志，是广州的。于是，查勘员回想起了一则新闻：任务导入

2010年5月，广州暴雨倾城,在一周之内,三场暴雨接踵而至,一周降雨量高达440毫米,相当于广州年降雨量的四分之一,一举冲破广州市百年纪录。据广东省气象台召开的新闻发布会表示,在一周内同时受到三次暴雨过程的影响,是自1908年广州有气象记录以来从未出现过的,破了百多年来的历史记录。强烈的降雨量，给广州市包括众多车辆在内的财产造成了巨大的损失。想起了这一点，查勘员进行了有针对性的了解，终于得知这是一辆在广州暴雨中被完全淹没而且持续了很久的车辆，由于原车主担心日后可能引发火灾，所以廉价售出了这辆被水长时间浸泡了的宝马7系车。新车主担心该车自燃，所以打算投保与自燃相关的所有险种。任务导入基于这一事实，保险公司拒绝了这次投保申请。那么，就此事故分析，面对汽车保险欺诈有哪些防范措施？对常见的汽车保险风险，保险公司如何进行识别和管控？任务准备一、风险防范1.宏观防范（1）提高认识。（2）正确的社会舆论导向对遏制欺诈非常有效。（3）利用新技术、共享各种信息。（4）加强行业监管，规范市场行为。任务准备一、微观防范2.微观防范微观防范是针对犯罪行为的具体防范，其主体是保险单位和从业人员。需采取的措施有：（１）严格贯彻执行《保险法》及其他法律的有关规定。（2）加强风险评估,提高承保质量。（3）完善保险条款，剔除欺诈责任。（4）建立科学的理赔程序，提高理赔人员素质。（5）建立风险客户“黑名单”。这个名单的设立，将对欺诈者起到威慑作用，从而保障了广大汽车保户的利益。任务准备一、微观防范2.微观防范微观防范是针对犯罪行为的具体防范，其主体是保险单位和从业人员。需采取的措施有：（6）提高员工素质。（7）完善保险公司内部监控机制，严格管理，谨防疏漏。（8）规避来自汽车修理厂的保险欺诈。为了有效规避来自汽车修理厂的道德风险，可以采取以下措施：①车主自行索赔。②定损人员掌握维修工艺，并了解当地维修情况。任务准备一、微观防范2.微观防范微观防范是针对犯罪行为的具体防范，其主体是保险单位和从业人员。需采取的措施有：③尽量减少维修换件时的道德风险。具体方法有：A.尽量减少“待查项目”。B.拍照备查。C.参与验收。D.取走损坏件。（9）对查勘定损人员实施“拒赔奖励”制度。任务准备二、车险理赔常见风险与控制措施1.查勘环节常见风险及管控（1）客户因素形成风险的识别及控制（2）查勘定损人员因素的常见风险与管控2.人伤调查环节常见风险及管控

（1）客户因素的常见风险及管控（2）其他因素的常见风险及管控任务实施1.“任务导入”中，针对汽车保险欺诈的防范主要通过宏观防范和微观防范两个方面进行。针对宏观防范，主要通过提高认识；司法界、新闻界协助保险界搞好预防；利用新技术、共享各种信息、加强行业监管，规范市场行为等方法进行。针对微观防范，主要通过贯彻执行《保险法》及其他法律的有关规定、加强风险评估,提高承保质量、完善保险条款，剔除欺诈责任、建立科学的理赔程序，提高理赔人员素质、建立风险客户“黑名单”、提高员工素质、完善保险公司内部监控机制，严格管理，谨防疏漏、规避来自汽车修理厂的保险欺诈、对查勘定损人员实施“拒赔奖励”制度等方法进行。任务实施2.“任务导入”中，车险理赔常见风险主要以车损查勘环节和人伤查勘环节为对象，并提出控制措施。车损查勘环节中，可以从客户因素和查勘定损人员两方面入手。人伤查勘环节中，可以从客户因和其他因素两方面入手。任务评价序号内容及要求评分评分标准自评组评师评得分1列举保险欺诈宏观防范措施