消化系统疾病 诊断思维

消化系统疾病-食管食管疾病（常见）胃食管反流病反流性食管炎非糜烂性反流病反流、胃灼热（烧心）食管癌进行性吞咽困难贲门失迟缓症吞咽困难胃镜+病理X线造影：鸟嘴样反流性食管炎贲门失弛缓消化系统疾病-胃胃急性、慢性胃溃疡胃炎胃癌肿瘤特点：消瘦、乏力、出血等功能性消化不良HP、NSAID、应激腹痛（慢性、周期性、节律性）出血、穿孔、幽门梗阻、癌变HP、NSAID、胃酸等排除器质性疾病胃角溃疡十二指肠球部溃疡胃癌胃底静脉曲张食管静脉曲张消化系统疾病胰腺：急性胰腺炎肝脏：肝功能异常

肝硬化临床表现、并发症

肝性脑病

肝癌结肠：炎症性肠病

肠结核

缺血性肠病等鉴别诊断-扩展胆石症胆囊结石：多数为胆固醇类结石胆管结石：肝内胆管结石、胆总管结石，多数为胆色素类结石胆囊结石：约1/3可出现急性症状：①胆绞痛：结石从胆囊底、体部移动至颈部，堵塞胆囊管引起胆囊张力性痉挛性内脏痛，引起突发中重度疼痛，位于右上腹或中上腹，可放射至由肩胛间区、后背部、后肩部，可合并呕吐、出汗②急性胆囊炎：结石嵌顿时间较长不能复位时，胆囊因出口梗阻引起於胆肿胀，可有急性炎症表现。鉴别诊断-扩展胆总管结石：多数为胆囊或肝内胆管结石排出所致，少数为原发。引起梗阻时可出现临床表现：腹痛、高热、黄疸（Charcot三联征）；休克、神志迟钝（Reynold五联征）超声是诊断胆囊结石的首选手段MRCP、ERCP对诊断胆总管结石意义较大胆囊结石：手术治疗急慢性胆囊炎：手术治疗为主胆总管结石：ERCP、外科手术鉴别诊断-扩展急性胰腺炎：突发左上腹/中上腹痛，程度较剧，持续性，可放射至后腰部或背部，可伴恶心呕吐、发热，血淀粉酶升高3倍以上，CT或彩超提示有胰腺炎表现。消化性溃疡：一般为慢性、周期性、节律性、季节性中上腹/左上腹痛，与进食有相关性（进食后痛或空腹痛），空腹痛进食后可缓解，如有长期服用NSAID药物更加支持溃疡诊断。如疼痛突然加剧，伴有后背/后腰部放射痛，伴发热、腹肌紧张等，需注意穿孔可能（部分穿孔位于后腹膜可无腹肌紧张）鉴别诊断-扩展胃癌：恶性肿瘤，早期可无临床表现，进展期可出现腹痛、纳差、乏力、消瘦等，可伴有吞咽困难、呕血或黑便、发热等，疾病可进行性加重恶化至晚期（恶病质）。鉴别诊断-扩展肠梗阻：一般可与腹痛、呕吐、停止排便排气等症状，根据病因及部位不同可有不同表现，常见外科急腹症之一，腹部平片可见液平。鉴别诊断-扩展心脏性疾病：心绞痛：阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳累后，持续数分钟，休息或用硝酸制剂可缓解，部分疼痛可发生于中上腹部。心电图发作时可有ST段移位，静息时一般无异常。心肌梗塞：疼痛性质同心绞痛，持续时间可达数小时或更长，休息或硝酸制剂不能缓解，伴有烦躁、出汗、胸闷或濒死感，心电图、心肌酶可有异常鉴别诊断-扩展主动脉夹层：急性胸背部或腹部剧烈持续撕裂样疼痛，伴有虚脱表现，血压下降不明显或升高，脉搏细弱或消失，两侧肢体血压差大，可伴有急腹症、神经系统障碍、肾功能急剧减退等表现，需考虑主动脉夹层诊断，需急诊完善超声、CT或MR血管成像等检查，死亡率高，易猝死。主动脉夹层：主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假腔分离，可继发瘤样改变，又称主动脉夹层动脉瘤。鉴别诊断-扩展其他腹痛：急性胃肠炎：阵发性腹痛，伴有恶心呕吐、腹泻、发热等，一般有不洁食物摄入史。急性阑尾炎：转移性右下腹痛（中上腹痛转移至右下腹），麦氏点压痛、反跳痛。部分阑尾异位可位于上腹或左下腹。泌尿系结石：肾绞痛（腰痛或腹痛）及血尿，泌尿系彩超或腹部平片可诊断育龄期女性需注意宫外孕；儿童需注意寄生虫；工作环境差引起如铅中毒等；社会青年注意有无吸毒史等；精神疾病患者症状和体征有时不符诊断急性胰腺炎胆总管结石急性梗阻性化脓性胆管炎肝功能异常感染性休克治疗一般治疗：禁食、监护、胃肠减压等药物治疗：早期液体复苏（积极补液支持及抗休克）积极抗感染生长抑素、PPI（抑制胰酶分泌及抑酸）适当护肝、纠正水电解质酸碱紊乱加强营养支持其他？尽快解除胆道梗阻炎症