医务人员血源性病原体职业暴露登记报告卡_第1页
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1、医务人员血源性病原体职业暴露登记报告卡发生时间：年月日时 报告时间：年月日时 科室签名：姓名：性别： 年龄：科室：手机：Email：职业：口护士 口医师口行政人员口其他职称：口高级口中级口初级口无职称来源：口本院口进修口实习职业史年开始从事现职业 岗位名称：工作描述：接 触 情 况发生地点：接触类型：皮肤（口接触前无破损接触前有破损）粘膜（口眼口口腔口鼻口其他）接触部位：口手口其他污染物：有（口血液口体液口其他 ） 口无口不详接触方式：口针刺口咬伤口擦伤口割伤口喷溅口已破损的皮肤粘膜口其他接触面积：cm2接触级别：口沾染量小、时间短口沾染量大、时间长口表皮擦伤或针刺伤口深度刺伤或割伤，有明显血

2、液发生经过描述：是否为锐器伤：口是口否何种锐器：口空心针 口实心针 口其他器械 口不详锐器伤发生在：口手术中口采血时口注射中口注射后回套针头帽口其他接触时的防护：手（口未戴手套口戴聚乙烯手套口戴乳胶手套）口罩（口是口否）面罩（口是口否） 其他防护：口无口有处 理皮肤：口流动水冲洗，时间秒口使用皂液口挤出损伤处血液口75 %乙醇或0.5%碘伏消毒口包扎粘膜：口生理盐水冲洗，时间一秒口其他既往史既往是否发生过职业接触：口是（有过一次） 口否是否接受过职业平安培训：口是口否乙型肝炎疫苗接种史：口没有种过口接种过，有抗体口接种过，无抗体口接种过，不清楚有无抗体口不知道是否接种过源 患 者患者姓名：ID号：性别：年龄：诊断：血源性病原体感染情况：职业接触相关追踪检测接触者源患者工程接触时4周8周12周6个月结论工程结果抗-HIV()()()()()抗-HIV()抗-HCV()()()()抗-HCV()梅毒抗体()()()梅毒抗体()HBsAg()()()()HBsAg()抗-HBs()()()()抗-HBs()抗-HBe()()()()抗-HBe()抗-HBeAg()(

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