食管静脉曲张内镜诊疗规范

食管曲张静脉硬化剂注射内镜/套扎术操作规范一、适应证和禁忌证（一）适应证：1.急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。2．食管静脉曲张出血间歇期。3．既往曾接受分流术或脾切术后再出血。4．重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。5．套扎术中并发大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失败，应立即改为硬化治疗。6．既往无曲张静脉出血史的患者，予预防性硬化注射治疗或套扎治疗的应用在不同时期会有不同建议，应以当前指南建议为主，并结合患者的治疗意愿。（二）禁忌症：1.有胃镜检查禁忌症者；2.生命征不平稳，HGB<60g/L；3.血小板总数小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间为套扎治疗的相对禁忌，急诊救治急性大出血时可以考虑使用硬化剂注射。4．硬化剂注射（EVS）的禁忌：二度上胃底静脉曲张，长期用三腔二囊管可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。5．套扎术（EVL）的禁忌：(1)食管狭窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循环不稳定；（5）对乳胶过敏。二、操作流程（一）硬化剂注射（EVS）1.术前准备：列术前清单，再次评估病人情况，备血至少2U。2.手术器械、药品准备：内镜、注射针、长透明帽、硬化剂（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等。3.操作方法：（1）操作前镇静、麻醉：一般情况较好的病人可以按无痛胃镜进行麻醉，一般情况欠佳、新出血、正在出血等不适宜麻醉的病人，根据情况予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以减轻病人呕吐反应，经利于操作顺利进行。（2）常规胃镜检查：胃镜先不戴透明帽，按常规胃镜检查进镜检查食管胃十二指肠情况，吸净消化道内液体及残渣，重点观察胃底、食管，若存在胃底静脉曲张则先处理胃底静脉，观察食管曲张静脉的曲张度、病变位置、大小、红色征等情况，边观察边估算每条曲张静脉感化剂的用量。退镜。（3）注射前准备：术者擦拭镜身，吸除钳道内液体，内镜戴透明帽。助手用10mL注射器按治疗需要分针筒抽取相应量硬化剂，打开注射针，预先在针管内充满硬化剂，再次进镜。（4）注射硬化剂：内镜调整好位置，选择好要注射的静脉，在不出针的状态下模拟注射，适当调整内镜，使注射点位于曲张静脉正上方，进针角度为60度左右，针管退回透明帽内出针，按刚才模拟进针角度缓慢匀速进针，确认针尖位于静脉内后退回少许，助手按预计的注射量推注硬化剂，边推边报注射量1mL、2mL、3mL……，直至推完预注射量，退针收针回透明帽内，进镜超过注射点少许，以镜身及透明帽压迫注射点3-5分钟，观察无出血后按第一点注射方法再次进行下一条曲张静脉，（操作熟练后可以完成总注射量后一起以镜身压迫注射点）直至完成预定治疗量，每次注射2-4点，每点3-15mL，一次硬化剂治疗总剂量不超过35mL，特殊情况除外。4.操作技巧及注意事项a．注射点的选择：注射点要在距离门齿30cm以下，宜在齿状线上1-2cm处开始注射，注意避开比较鼓胀、迂曲明显、有红色征的地方注射，因为该处静脉管壁薄，容易出血，而且止血需要时间比较长，不宜在同一平面多点注射，应稍有错开，以防瘢痕形成后出现食管腔狭窄等情况出现，影响第二次治疗。b.注射量的估计：由于存在交通支的可能，一般估计的使用量不一定准确，据经验，一条直径为1cm的曲张静脉，硬化剂用量约8-10mL，依此类推，但具体以注射后观察静脉变化为准，如注射后静脉稍变白、隆起，说明注射量充足，若注射拔针后渗血不止，说明注射量不足，可以在同一条静脉上，注射点以下追加1-2mL。c.注射针的使用：进针角度宜稍大，角度过小时，容易因病人呼吸、恶心、呕吐等因素导致针尖划破静脉，引起大出血。进针深不宜太深，进针后注射前应稍向后退少许，使针尖位于血管内，助手在推药过程中要有人扶镜，术者根据病人的呼吸波动调整注射针，确保注射过程中针尖始终位于静脉内。拔针前术者根据注射助手的报数，在最后0.5mL（或者更少）时边注射边退出针，使针眼被硬化剂封堵，避免或减少针眼渗血。d．绝大部分患者出血部位位于食管下段和贲门区小弯侧，在寻找出血点时，该部位应列为重点。e．在寻找不到出血点时，可先选择小弯侧齿状线上1-3cm的静脉进行注射，因该静脉为胃左静脉供血的主要曲张静脉。f．采用静脉内注射时，注射速度要快，使局部浓度高，并有部分硬化剂流入胃左静脉和交通支，可使多条静脉栓塞。g．急诊EVS时，硬化剂用量要适当偏大，尤其是出血点正在喷血、渗血时，注射时可见硬化剂从出血点喷出，所以用量要大于择期EVS。5．并发症及处理，发生率为10%-33%，其中1/3为严重并发症，死亡率0-2.3%。a.出血。穿刺点渗血可以采用镜身压迫止血，一般均可止血。注射后再出血主要是黏膜糜烂、溃疡引起，可以再次行EVS或组织粘合剂注射。气囊压迫可使穿孔发生的危险增大，尽量少用b.溃疡。发生率22%-78%，分深溃疡和浅溃疡，一般多无症状，可在3-4周内自愈，深大的溃疡可以予抗溃疡及止血治疗。c.穿孔。发生率很低，<1%,常因注射过深引起，小穿孔常能自愈，大穿孔死亡率高达75%-100%,操作中应引起重视。d.狭窄。发生率为3%，主要见于长期多次重复注射患者，若引起进食困难，可以考虑内镜下扩张，若用沙氏探条，最大扩张不宜超过12.8cm，一般无需外科治疗。e.其他。如胸骨后疼痛、吞咽哽噎感、发热等较为常见，一般无需特殊处理，2-3日内能自行消失。6.术后处理：a.禁食1天，禁食期间补充液体量，1天后半流质饮食；b.硬化剂注射后容易引起菌血症，术后应常规使用三联抗菌药3-5天；c.使用生长抑素3-5天；d.注意对症治疗，观察有无胸痛、腹痛等异位栓塞可能；e.无不适出院后使用心得安维持，1月后复查胃镜，再根据胃镜检查结果决定是否需要第二次硬化剂注射治疗。（二）套扎术1.操作前清单、物品、药品、内镜准备、病人术前镇静、常规胃镜检查同硬化注射治疗。2.操作方法：退镜后擦拭干净内镜表面，安装套扎装置，调整负压吸引器的吸力，并在体外尝试安装套扎装置后的负压吸引效果，头端适当湿润润滑，便于进镜，进镜至齿状线后，发射装置位于发射位置，自齿状线上以套扎器头端对准曲张静脉，持续按吸引按钮，至视野变红后顺时针旋转套扎器释放旋钮，松开吸引按钮，稍打气使透明帽内已套扎的静脉组织退出，以同样方法自齿状线上呈螺旋状往口侧对曲张静脉进行套扎，直至套扎完所有曲张静脉。3.并发症及处理。(1)套扎后溃疡形成。相对EVS溃疡小、表浅，且无症状，极少出现出血和疼痛，修复也快。(2)食管狭窄。发生率为2%，一般没有症状，无需处理。(3)胸痛。可用抑酸药、解痉剂等处理。(4)吞咽困难。常为一过性，发生率约7%，不影响食管的运动。(5)感染。其发生率取决于肝病的严重性，如有感染可使用抗生素。4．术后处理。(1)生命体征监护。术后不用鼻胃管。(2)饮食护理。禁食24小时，期间补液，24小时后可流食观察，3天无不适半流，2周后逐渐恢复普食。(3)术后不适的护理。(4)内镜下局部组织的变化。套扎后10分钟左右变紫，4-10天开始坏死、脱落，橡皮圈也随着脱落，基底部为浅溃