妊娠期多器官功能障碍综合症

妊娠期多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征主要是指患者在严重的创伤、感染、休克、病理产科等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官的功能障碍的临床综合症。病死率达40%~100%。MODS临床特点发病前机体原来的器官系统基本健康原发疾病发生与MODS

发生常间隔一段时间（>24小时）受损器官可远离原发病的部位早期发生的器官功能不全属可逆性晚期发生的器官衰竭有高死亡率MODS命名1973年Tilney“序贯性系统器官衰竭”；1976年Border“多系统器官衰竭”

1991年美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病急救医学学会（SCCM）联合在芝加哥召开讨论会，提出将MSOF改为MODS。MODS常见病因全身性感染严重组织损伤严重休克心跳呼吸骤停复苏后妊娠期发生MODS的原因血液高凝肝脏负担加重心脏负担加重感染诱发因素多出血机会多妊娠期发生MODS的常见疾病重度妊娠期高血压疾病产科出血严重感染妊娠期心衰妊娠期肝功能衰竭羊水栓塞临床分型-单相（速发）型单相型MODS发病迅速多在病因侵袭几天内发病常是多个器官系统的功能同时受损病人常在短时间内恢复或死亡临床分型-双相（迟发）型双相型MODS发病较为缓慢先发生一个重要器官或系统的功能障碍常为心血管或肺或肾的功能障碍经过一段近似稳定的维持时间继而发生更多的器官系统的功能障碍多发生在重症感染和败血症后，才相继出现多器官功能障碍MODS临床表现为序贯性变化多以某一器官开始尔后其它器官发生病变，呈多米诺效应多器官功能不全（MOI）晚期为多器官功能衰竭(MOF)MODS的诊断标准器官MOIMOF

肺急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

心血管轻度休克重度休克

血压<100但>80mmHg<80mm/Hg

多巴胺<10µg/kg.min>10µg/kg.min

尿量20-30ml/h<20ml/h

心率130-150次/min>150或≤54次/min

心律失常室上速室速成室颤，心室停搏

肌酐>177µmol/L，多≤500ml/d少>100ml/L需作肾透析

血清胆红素34-60µmol/L>60µmol/LALT、AST>正常2倍肝衰竭MODS的诊断标准器官MOIMOF

出血量<100ml/d>100ml/d

肠运动肠胀气肠鸣音单音减弱麻痹性肠梗阻

血小板50-80×109/L<50×109/LPT和PTT延长>25%DICD-二聚体75-2000µg/L>2000µg/L中枢神经系统意识混乱，定向力障碍昏迷

血糖5.6-7.5mmol/L>7.5mmol/L

血钠145-155mmol/L>155mmol/L

渗透压310-30mOsm/L>330mOsm/LMODS分期器官系统1期2期3期4期一般表现无明显体征病情相对稳定明显不稳定终末期表现心血管补液需求量增大高排容量依赖休克，心输出量减、水肿心肌收缩力下降，容超负荷呼吸轻度呼吸性酸中毒呼吸增快，低碳酸血、缺氧严重缺氧高碳酸血症气压伤肾反应受限尿量固定，轻度氮质症氮质血症少尿代谢胰岛素需要量增加严重分解代谢代谢性酸中毒，高血症严重酸中毒耗氧量肝实验室黄疸临床黄疸肝性脑病血液血小板减少，WBC增或减少凝血障碍幼稚细胞凝血障碍神经系统精神恍惚变化不定有一定反应昏迷多器官功能衰竭死亡率与累及脏器的关系

累及脏器数死亡率（％）03130250-60372-100485-1005100MODS处理原则祛除病因，控制感染有效地抗体克改善微循环，重视营养支持维持机体内环境平衡增强免疫力，防止并发症改善心脏功能和血液循环严密监测心功能及其前、后负荷和有效血容量确定输液量、输液速度晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配血管活性药合理搭配改善心脏功能和血液循环在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠对血压很低患者加用阿拉明老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药改善心脏功能和血液循环血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用改善心脏功能和血液循环白蛋白、新鲜血浆应用补充血容量有利于增加心搏量维持血压胶体渗透压防止肺间质和肺泡水肿增加免疫功能可裨益全血的使用宜控制，血球压积在40%以下为好。加强呼吸支持

肺是敏感器官ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成加强呼吸支持呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式注意对心脏、血管、淋巴系的影响压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散吸氧浓度不宜超过60％，否则可发生氧中毒和肺损害加强呼吸支持供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高所谓“允许性高碳酸血症”加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施避免用呼吸兴奋药激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高PaO2水平，对ALI、ARDS治疗有好处。

肾功能衰竭防治注意扩容和血压维持避免或减少用血管收缩药保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升

肾功能衰竭防治床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）血浆置换内毒素清除具有较好效果速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODs发展，胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效剂量3～10g每日2～3次亦可灌肠10～30g大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益DIC防治早诊断早治疗血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血酶原复合物和各种凝血因子等活血化淤中药

营养支持与代谢平衡的维持全身炎性反应高代谢状态热能消耗极度增加由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下营养支持与代谢平衡的维持补充蛋白质及能量过度消耗增加机体免疫和抗感染能力保护器官功能和创伤组织修复需要营养支持与代谢平衡的维持热卡分配非蛋白热卡30Kcal/kg·d葡萄糖与脂肪比为2～3：1氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量营养支持与代谢平衡的维持生长激素和促甲状腺素各类维生素和微量元素补充深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏障营养支持与代谢平衡的维持肠粘膜营养不仅依赖血供而50％小肠营养和80%结肠粘膜营养须来自肠腔内营养物质MODS肠内营养采用持续胃内滴注，可使胃酸分泌减少，pH升高，致细菌繁殖，应以间断法为宜空肠喂养可避免胃内pH升高营养支持与代谢平衡的维持

代谢紊乱除缺乏营养支持有关主要与休克、低氧和氧耗／氧供（VO2／DO2）失衡关系密切重视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正免疫与感染控制控制院内感染和增加营养MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治免疫与感染控制两性霉素B酯质体全谱标准化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增强免疫机制结核菌在MODS有抬头趋势预防-积极治疗诱发疾病重度妊娠期高血压疾病产后出血产科感染妊娠期爆发性肝功能衰竭预防羊水栓塞预防-加强各器官系统检测心功能：EKG、心肌酶谱、外周循环：动脉血压、尿量、CVP、肺动脉压肺功能：呼吸频率、血氧饱和度、X胸片、呼吸功能、动脉血气分析肾功能：尿量、尿比重、尿钠、血肌酐凝血功能：出血症状、实