青光眼查房分析

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护理查房

北8病区

查房目的

了解急性闭角型青光眼的分期及临床表现、治疗原则掌握青光眼的护理要点及健康指导查房内容诊疗进程2护理诊断3病情介绍1护理及健康教育4病情介绍病情介绍BECDA一般资料现病史既往史家族史过敏史一般资料

姓名：季本厚性别：男年龄：71岁入院日期：2015-10-11入院诊断：因“左眼胀痛伴视力骤降5天”由门诊拟“中医：双眼绿风内障（气火上逆证）、左眼圆翳内障；西医：双眼急性闭角型青光眼（右临床前期、左发作期）左眼老年性白内障”收住入院。发病史病人无明显诱因于2015年10月6日出现左眼眼痛，视物模糊，伴左偏头痛，恶心，去当地医院就诊，诊断为“左眼急性闭角型青光眼”收住入院，予“毛果芸香碱眼药水，头孢，甘露醇静滴”减压治疗，自觉未有明显效果申请出院，于2015年10月11日来我院门诊就诊，门诊以“双眼绿风内障、左眼圆翳内障（中医）、双眼急性闭角型青光眼（右临床前期，左发作期）、左眼老年性白内障”收住入院。现病史左眼红痛，视物模糊，无分泌物，纳可，二便调，夜寐安。既往史否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史。否认外伤及手术史，否认血制品输注史，预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。否认家族遗传病史及类似眼病史。体格检查入院当日：T36.7℃P76次/分R17次/分BP148/78mmhg。神志清楚，精神可，发育正常，营养可专科：Vd0.4,VsCF/10cm。左眼眼睑无红肿，倒睫，左球结膜充血，巩膜无黄染，角膜雾状混浊，中央前房浅，PAC<1/4CT。瞳孔圆，中大，对光反射（-），晶体轻混浊，左眼眼底不入。双泪道冲洗通畅。眼压：OD16mmHg，OST+2。舌质淡红，苔薄白，脉细。证属“气火上逆”体格检查入院第2日及第3日：左眼视物模糊不清，眼胀痛。眼科检查及眼压：同前入院第5天：左眼仍胀痛不适。眼科检查及眼压：同前；另双眼虹膜激光孔可见

体格检查入院第6天Vs:0.6,左眼混合充血，上方滤泡平坦，角膜轻肿，前房深度偏浅，KP(-)，Tyn(-)，双眼虹膜激光孔可见，左眼虹膜上方根切口可见，瞳孔欠圆，人工晶体在位，眼压OS15mmHg。入院第7天视物较前清楚，纳寐可，二便调，PE：同前；眼压OS13mmHg实验室检查入院第2天血常规：单核细胞百分比8.8↑3.0～8.0%凝血：凝血酶原时间活动度159↑75～100%生化：总蛋白：63.80↓64.0～83.0g/L总胆红素35.97↑2.00～21.00umol/L直接胆红素8.6↑1.7～8.1ummol/L间接胆红素27.37↑1.71～18ummol/L糖化血红蛋白6.1↑4.0～6.0%碱性磷酸酶44↓56～119u/L乳酸脱氢酶112.4↓135～225u/L尿素8.9↑1.7～8.3mmol/L尿酸198.5↓200～420umol/L磷0.770.87～1.45mmol/L血清转铁蛋白 1.78↓ 2.10～4.20g/L载脂蛋白A10.77↓0.90～1.60g/L胱抑素C1.51↑0.51～1.09mg/L输血前筛查：乙肝表面抗体定量及核心抗体定量阳性（2.5阳性）梅毒螺旋体抗体阳性检查胸片：未见明显异常；心电图示：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞；检查入院第4天:眼部B超：左眼玻璃体中后段少量混浊，左眼内为探及视网膜脱离光带，提示左眼玻璃体混浊UBM：右眼前房浅，周边虹膜肥厚，全周房角开放，睫状体肥大、旋前，大约10点钟方向虹膜激光孔通畅；左眼角膜表面不光滑，前房浅，周边虹膜堆积、肥厚，虹膜止端位置高，全周虹膜根部接触角膜内皮，大约10点钟方向虹膜激光孔可见，睫状体旋前中医辨证患者，男性，以“左眼胀痛伴视力骤降5天”为主症入院，当属祖国医学之“绿风内障”范畴，病人情志不节，气郁生火，气火上逆，壅塞目中玄府，神水排出不畅，蓄积于目中而致眼胀痛，视力下降。舌质淡红，苔薄白，脉细。其舌脉所见亦为气火上逆之象，其病位在肝肾、目窍，其病性为实证。

诊断中医：1双眼绿风内障2左眼圆翳内障西医：1双眼急性闭角型青光眼（右临床前期，左发作期）2左眼老年性白内障

查房内容诊疗进程2护理诊断3病情介绍1护理及健康教育4诊疗进程入院当日：1眼科护理常规，2级护理，普通饮食2完善辅助检查，明确诊断3派立明、阿法根、毛果点眼及静滴甘露醇降眼压入院第2日：1典必殊、可乐必妥滴眼液点眼防感染；2美开朗滴眼液降眼压；停毛果点左眼bid改为双眼qid3静滴甘露醇降眼压缓解眼胀痛入院第3日：1静滴甘露醇降眼压缓解眼胀痛2激光虹膜切除术治疗诊疗进程入院第4日：1静滴甘露醇降眼压缓解眼胀痛2眼部B超检查及超声生物显微镜检查入院第5日：1术前静滴甘露醇2行左眼青光眼加白内障联合手术3术后予静滴新泰林及地米抗感染入院第6日：予典必殊、普南扑灵、可乐必妥眼水点眼减轻术后反应抗感染入院第7日：停新泰林及地米静滴查房内容诊疗进程2护理诊断3病情介绍1护理及健康教育4护理诊断术前1、疼痛---与眼压高有关2、焦虑---与环境改变及担心疾病有关3、知识缺乏---与患者不了解眼科疾病治疗和护理有关护理及健康教育1生活起居：做好晨间护理，保持床单元及病室环境整洁舒适，定时开窗通风，交代家属留人陪护，嘱其慎起居，注意防跌倒、防坠床2病情观察：观察患者疼痛、视力、眼压、二便、饮食、睡眠等情况；3饮食护理：予患者进行普通饮食宣教，告知其多食新鲜蔬菜水果，指导其食疗方枸杞猪肝汤。4用药护理：告知患者药物作用（眼药）及使用方法并观察疗效5对症处理:患者眼胀痛时遵医嘱予其静滴甘露醇6心理护理：安慰患者情绪，使其树立战胜疾病的信心；向患者家属解释相关知识，取得社会支持7健康指导：

(1)耐心、认真解释患者的疑问，帮助患者消除疑虑。(2)通过各种方式向病人讲解疾病的病因、发生与转归，并告知其手术的目的、注意事项、必要性及愈后情况护理诊断术后1、疼痛2、感知力与定向力障碍3、潜在的出血与感染的危险术后护理措施1生活起居：嘱其注意休息，保暖，加强陪护，再次强调防跌倒防坠床相关注意事项2病情观察：观察患者眼睛有无疼痛、敷料是否清洁干燥，有无渗血渗液等情况；3饮食护理：嘱其食清淡易消化饮食，保持大便通畅，勿食肥甘厚腻、坚硬及辛辣刺激之物4用药护理：告知患者药物作用（眼药、静滴）及使用方法并观察疗效5对症处理:为预防患者术眼不适予其耳穴压豆6心理护理：7健康指导：？急性闭角型青光眼的相关知识眼内压与青光眼眼内压简称“眼压”，是指眼球内容物对眼球壁产生的压力。眼球内容物包括房水、晶体、玻璃体、血液。晶体和玻璃体相对稳定，因此眼压的波动变化主要受房水和血液的影响。眼压的作用主要是维持眼球形态、保持正常生理功能，因此必须保持在恒定范围内，不能高也不能低。好比一只气球，眼压就是里面的气，有了气的支撑，对球壁施加压力，气球才能鼓起，如果气少了，球就瘪了，如果气太足，就有随时暴裂的可能。正常眼压为10—21mmHg（，两眼压差<4—5mmHg，昼夜波动差<5mmHg，眼压超过正常范围，一般即认为已患青光眼。眼压是诊断青光眼重要依据，但却不是唯一因素，不能机械的以眼压高低判定是否青光眼。临床上有一种青光眼直至失明，眼压还在正常范围内，我们称之为“低眼压性青光眼”，这是因为其本身基础眼压就低，即使在正常人眼压波动范围内，也足够造成对其眼底的损害。还有一种表现为高眼压，但却没有青光眼的任何临床表现及眼压破坏，我们称之为“高眼压症”这类人只有10%发展为青光眼。所以眼压对青光眼的诊断是重要的不可缺少的重要依据，但却不是唯一根据。现在很多人都会出现眼压高，那么引起眼压升高的原因是什么呢?专家表示有一些人存在一些错误观点“认为眼压高就是青光眼、白内障”。一般来讲青光眼、白内障、虹膜炎、糖尿病、脑血管疾病、外伤等，都可能引起眼压升高。另外，用眼过度、疲劳充血等，也可能导致眼压高。房水循环和青光眼的关系

房水由睫状突产生，进入后房，经过瞳孔流入前房，然后由前房角经小梁网（或称滤帘）及巩膜静脉窦排出眼外，这是大部分房水排出的主要途经，称作房水循环。房水的产生和排出量保持动态平衡是维持正常眼压的关键所在。一旦房水循环中某一个环节发生故障，如睫状体分泌房水过多，瞳孔和晶状体接触紧贴或粘连，或者当前房角的排出渠道阻塞等情况下，眼内压就会增高，从而很有可能发生青光眼。a.房水正常循环外流；b.房水外流部分受阻；c.瞳孔阻滞，后房压力增高，虹膜膨隆；d.房角关闭。概述是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病A发病因素：眼球局部的解剖结构变异（眼轴较短，角膜较小，前房浅，房角狭窄，晶体较厚，位置相对靠前）B临床表现及病期1.临床前期2.先兆期3急性发作期4缓解期5慢性期6绝对期一过性或反复多次的小发作。症状：雾视,虹视,患侧额部疼痛,同侧鼻根部酸胀,休息后自行缓解或消失。体征：眼压常在40mmHg以上，眼局部轻度充血或不充血，角膜上皮轻度水肿，前房极浅，房水无混浊，房角大范围关闭，瞳孔稍扩大，光反射迟钝。先兆期

症状：剧烈头痛，眼痛，畏光，流泪，视力严重减退，可伴恶心.呕吐等全身症状。

体征：眼睑水肿，混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着。前房极浅，周边前房几乎完全消失，房水可有混浊，甚至出现絮状渗出物。瞳孔中等散大，光反射消失，有时可见局限性后粘连。房角完全关闭，常有较多色素沉着，眼压常在50mmHg以上。眼底可见视网膜动脉搏动，视盘水肿或视网膜血管阻塞。

高眼压缓解后，症状减轻或消失，视力好转，眼前段留下永久性组织损伤，如角膜后色素沉着，扇形虹膜萎缩，色素脱失，局限性后粘连，瞳孔无法恢复正常形态和大小，房角有广泛性粘连。青光眼斑：晶状体前囊下小片状白色混浊。急性发作期

慢性期：急性大发作或反复小发作后，房角广泛粘连（常>180），小梁网功能遭严重损害，眼压中度升高，眼底常可见青光眼性视盘凹陷，并有相应视野缺损。绝对期：高眼压持续过久，眼组织特别是视神经遭严重破坏，视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例。急性闭角型青光眼的发展过程如下：临床前期发作期急性大发作间歇期慢性期绝对期先兆期小发作患者觉剧烈眼痛及同侧头痛。常合并恶心、呕吐，有时可伴有发热寒战、便秘以及腹泻等症状。常见眼部症状有：视力下降：急性发作期的视力多系急剧下降，严重者仅见眼前指数，甚至只留光感。疼痛：急性闭角型青光眼引起的疼痛的程度，因人而异，可以有感觉眼部不适及眼周围胀感以至于最严重的眼痛和头痛。通常眼局部充血越明显，疼痛越严重。眼压高：统计学上眼压正常范围10~21mmHg，眼压波动值仅约4mmHg。急性发作期眼压升高系突然发生的。一般均在40mmHg以上，个别严重病例，100mmHg以上。对于这类病例，如不及时治疗，往往于24～48h内即可造成失明。症状充血角膜水肿瞳孔散大虹膜萎缩房水闪辉虹膜后粘连及周边虹膜前粘连虹膜角膜角闭塞晶状体改变眼底体征检查实验室及其他检查1、暗室加俯卧试验是较为有意义的诊断急性闭角型青光眼的一种激发试验。对具有前房浅、房角狭窄、疑有闭角型青光眼者可行暗室加俯卧试验。暗室促进瞳孔扩大，引起瞳孔阻滞，房角关闭，眼压升高。俯卧使晶状体位置前移，前房更浅，更易发生和加重瞳孔阻滞。方法：先测量眼压，再将被检者带入绝对暗室中，头取俯卧位，睁眼，不能入睡，1小时后问其有无眼胀痛感觉，如无明显症状可延长1小时，然后在暗室中弱光下测量眼压，如眼压升高，超过试验前8mmHg（1.07kPa），观察前房角有关闭者，为实验阳性。2、房角镜检查房角镜检查证实房角关闭是重要诊断依据，有些病人首先需要药物降压或局部甘油点眼，缓解角膜水肿后才能看清房角情况。加压房角镜检查可以鉴别虹膜根部与小梁网是相贴还是粘连，以帮助判断房角关闭是否可以通过治疗而重新开放。宽角：可以看到全部房角结构；窄1：房角稍窄，动态下观察睫状体带可增宽或从看不见，到看见睫状体带；窄2：仅能看到巩膜突，动态下看不见睫状体带；窄3：动态下看不见小梁的前半部；窄4：房角极窄，除Schwalb氏线外其他结构看不见。诊断与鉴别诊断

先兆期小发作持续时间很短，临床医生不易遇到，大多依靠一过性发作的典型病史、特征性浅前房、窄房角等表现作出诊断。先兆期小发作有时会误诊为偏头痛，对可疑患者可利用暗室试验进行检查。嘱患者在暗室内，清醒状态下静坐60～120分钟，然后在暗光下测眼压，如眼压较测试前明显升高，超过8mmHg为阳性。大发作的症状和眼部体征都很典型，诊断多无困难，房角镜检查证实房角关闭则是重要的诊断证据。加压房角镜可鉴别虹膜根部与小梁是相贴还是粘连。治疗后眼压下降，房水仍有不同程度混浊时，容易与急性虹膜睫状体炎相混淆。由于急性闭角型青光眼大发作期常伴有恶心、呕吐和剧烈头痛，这些症状甚至可以掩盖眼痛及视力下降，临床上应注意鉴别，以免误诊为胃肠道疾病、颅脑疾患或偏头痛。急性闭角型青光眼治疗治疗急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病，必须紧急处理。其治疗原则是：①应先用缩瞳剂，β-肾上腺能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放；②眼压下降后及时选择适当手术以防止再发。青光眼的治疗抑制房水生成

增加房水外流

β受体阻滞剂：噻吗洛尔碳酸酐酶抑制剂：醋甲唑胺、布林唑胺高渗剂：甘露醇α受体激动剂：溴莫尼定缩瞳剂：毛果芸香碱前列腺素：贝美前列1、药物治疗保护视神经：维生素、改善微循环（1）缩瞳：使瞳孔收缩，周边虹膜变薄绷紧离开小梁，使前房角开放。一般选择1%～2%毛果芸香碱溶液，5～10min1次，根据病情决定持续用药时间。对瞳孔无明显反应者，可点用0.5%～1%依色林滴眼剂，每10min一次，共3次。（2）碳酸酐酶抑制剂：以减少房水生成，选用醋甲唑胺25mg，每日3次，首剂加倍。（3）高渗脱水剂：给予50%甘油，1.5～4ml/kg口服。20%甘露醇250ml，静脉点滴，每日2次。药物治疗1解除瞳孔阻滞的手术：周边虹膜切除术，激光虹膜切开术2解除小梁网阻滞的手术：房角切开术，小梁切开术，氩激光小梁成形术3建立房水外引流通道的手术：小梁切除术，非穿透性小梁手术，激光巩膜造瘘术，房水引流装置植入术4减少房水生成的手术：睫状体的冷凝术及热透术和光凝术手术治疗急性闭角型青光眼护理心理护理家庭护理饮食护理患者健康指导治疗护理手术前、后护理1.心理护理：

青光眼病人一般性情急躁易怒、对环境的变化敏感，应详细向患者介绍病区环境。这不仅让患者的心理舒适，还可减少患者因视力障碍而产生不安、害怕的感觉。解释青光眼急性发作与情绪有密切关系。使其保持心情舒畅，避免情绪过度波动。

2.饮食护理：饮食要有规律，不暴饮暴食，宜清淡，避免高脂肪、高糖等食物，少吃辣椒等刺激性食物，不吃油炸食物。进食不宜过饱，速度宜慢。应增加富含粗纤维、富含维生素A、B、C、E食物的摄入。（新鲜蔬菜、水果，适量猪肝、鱼、肉、粗粮、植物油等）。如果患者的血糖正常，可服用蜂蜜、西瓜、丝瓜等，因为这些食品有利于降低眼压。忌烟酒、浓茶、咖啡。（过量吸烟，由于尼古丁的作用可引起视网膜血管痉挛，导致视神经缺血，烟草中的氰化物可引起中毒性弱视，危害视功能。大量饮酒可造成眼球毛细血管扩张，眼睛充血加重，甚至导致青光眼急性发作。常喝浓茶影响睡眠，引起眼压升高）饮水量每次不要超过300毫升。（因为一次饮水过多，可造成血液稀释，血浆渗透压降低，导致眼压升高）3.治疗护理：严格遵照医嘱按时用药，注意用药监护。1）缩瞳药：用药后观察瞳孔和眼压，滴药时压迫泪囊区片刻，避免吸收中毒。2）碳酸酐酶抑制剂：应注意神经末梢反应（口周及四肢末梢端麻木、针刺感等），还要注意泌尿系不良反应（少尿、血尿、结石等）。3）高渗脱水剂：应用20%甘露醇静滴时应注意监测电解质，防止发生水电解质紊乱。特别是对有心、脑、肾功能不全者应严密观察。在青光眼的治疗中，手术是重要的治疗手段，基本原理为打通阻塞建立新通路，目的是降低眼压保护视功能术前护理：1）向患者说明手术的必要性及手术的过程等。2）作床边指导。如指导患者练习床上活动、呼吸调整、眼球下转，教会如何防治咳嗽及打喷嚏等。3）协助生活护理：青光眼的护理措施（一）术前指导：

1-饮食指导结构合理，尤其应注意多进粗纤维食物蔬菜，水果等，以促进肠蠕动，保持大便通畅，避免便秘，解便时因用力排便可导致眼压升高；

2-保证充足的睡眠，避免因失眠引起交感神经兴奋导致眼压升高；3-用药指导：①原发闭角型青光眼病人，手术前禁用阿托品，美多丽，托吡卡胺等扩瞳剂，避免使扩瞳散大，虹膜退向边缘，使前房角变窄甚至关闭，房水排出受阻，房水畜积而导致眼压升高，诱发青光眼急性发作；②慎用安定，颠茄酊类药物以引起眼压升高；③口服乙酰唑胺后出现手足麻木，恶心，乏力，头晕等药物的副作用时，应及时告诉医生调整用药；④使用20%甘露醇，50%的甘油等高渗脱水剂时主要有乏力，头晕等药物副作用，应及时告诉医务人员。

4-健康指导：①不吸烟，由于烟雾刺激呼吸道粘膜易引起气管、支气管炎，导致咳嗽使眼压升高，诱发青光眼；②不饮酒，浓茶，咖啡，因为都有兴奋交感神经的作用，使循环受阻，导致眼压升高；③一次性不饮大量的水，以免因血压急剧升高，房水形成过多，导致眼压升高；④衣服不宜过紧，不宜长时间低头工作，避免因静脉回流受阻导致房水阻碍，眼压升高；⑤不在光线暗的地方久留，以免眼睛不适应暗的环境，使进入眼睛是光线升高而致瞳孔扩大，房水循环受到阻碍，引起眼压升高。

1.观察术后疼痛情况：24小时伤口疼痛属于正常现象，口服或肌注一般止痛剂可以缓解，如果不能缓解或术后2～3天又出现剧烈疼痛，应及时报告医生，查找原因以便合理处理。2.避免术后出血：术后包扎双眼卧床休息1～2天，这一期间要减少活动，尤其要避免头部过多活动。如果有咳嗽、咳痰要对症处理，防止因咳嗽或活动剧烈牵拉伤口，导致伤口出血而影响愈合。3.遵医嘱安全准确用药:4.保持乐观情绪：卧床休息期间可听听轻音乐，与亲属或病友聊天，防止情绪低落、抑郁。能下地活动后，可散步或打太极拳，以舒展情绪，不可与他人争论，防止情绪激动而引起病情复发。5.合理调节饮食：要进易消化、清淡、营养丰富的食物，以保证营养物质供给，提高组织修复力。多吃水果蔬菜等富含纤维素的食物，以保持大便通畅。刺激性食物以及烟、酒、咖啡等都要戒除。

术后护理要点：6.注意生活方式：伤口拆线出院后要注意养成生活规律、劳逸适度、睡眠充足等良好的生活方式。平日注意少量多次饮水，不一次大量饮水或喝浓茶，以免影响正常眼压调节。7.加强用眼卫生：不长时间阅读或在暗处停留时间过久，室内光线要适宜，防止过强或过暗，平时要坚持按摩眼球（自眼球下部向上按摩），按摩时动作要轻，不可重压，每次1～3分钟，每日数次，同时要按医嘱定时点滴眼药水。8.定期到门诊复查：观察滤过区状态、视功能及眼压变化，并对未发病眼进行监护，如果出现眼痛、眼胀，更需及时复诊。9.健康指导：（二）术后指导1-术后卧床休息1—2天，待眼压稳定后再起床活动，避免过早下床活动，牵拉伤口引起出血。

2-一眼已手术，另一眼未手术的病人，