四肢创伤救治

四肢创伤的救治概述由于现代社会的高速发展，四肢损伤的患者有日益增多的趋势，已经引起全社会的关注，特别是工业、交通、装修及高层建筑等事业的发展，使致伤机会增加，多发严重损伤已成为致死、致残的主要原因，且伤者主要为青壮年，这就不能不引起人们的高度重视！高能量损伤创伤的评估全身的情况：生命体征，主要为血压、心率，有无严重的复合伤，如头颅、胸、腹部损伤等局部的情况：有无伤口、有无活动性出血、有无畸形、有无血循环障碍及感觉减退等早期并发症休克定义：机体有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的综合病征。氧供不足无法满足组织的氧需求是休克的本质。产生炎症介质是休克的特征。如果诊断不及时或治疗不恰当，休克最终将发展成器官功能衰竭。临床表现意识与表情:烦躁、淡漠、昏迷皮肤：苍白、发绀、湿冷脉搏：细而快血压：低、甚至测不出，至少维持在80-90mmhg尿量：少尿（400ml/日）、无尿（100ml/日）实验室检查血常规动脉血气分析：动脉氧分压正常80-100mmHg；二氧化碳分压正常36-44mmHg动脉血乳酸盐：正常1-1.5mmol/升，值越高，预后越差弥散性性血管内凝血的检测:血小板及凝血因子等肝、肾功能治疗一般紧急治疗：制动、控制出血、吸氧、体位、静脉通路、保温、镇痛等补充血容量：输血、纠正休克的基础、先晶后胶维持电解质、酸碱的平衡血管活性药物的应用脏器功能的保护其他治疗：应激性溃疡、营养支持等脂肪栓塞综合征定义：是指骨盆或长骨骨折后24-48小时出现呼吸困难、意识障碍和瘀点的一组综合病征，很少发生在上肢骨折的患者，随着骨折积极的开发手术治疗，其发生率有大幅度的减少，但一旦发生，后果严重。原因骨折：股骨、骨盆骨折、复合伤及高能量损伤等多见骨科手术：髋、膝关节置换等软组织损伤：外伤累及软组织所致非创伤因素：烧伤、酒精中毒、感染、糖尿病等，极为罕见临床表现青壮年多见、80%在伤后48h内出现呼吸系统：胸闷、胸痛、咳嗽、气促、呼吸困难等神经系统：意识障碍，烦躁、嗜睡、昏迷等，重症患者可于数天内死亡循环系统：脉搏的突然增快出血点：特征性的表现，颈肩、胸腋部发热：常见症状泌尿系统：在尿内捡到脂肪滴化验室检查不能解释的Hb下降血小板降低血沉增高血脂代谢指标：血清酯酶、游离脂肪酸凝血机制指标特殊检查指标眼底检查胸部X线：暴风雪样血气分析：早期发现脂栓灵敏指标，动脉氧分压降至70-80mmHg治疗无特效药物，均为对症及支持疗法纠正休克呼吸支持减轻脑损害抗脂栓药物治疗骨筋膜室综合征定义:即有骨、骨间膜、肌肉间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生于小腿和前臂掌侧。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩。病因肢体的挤压伤肢体的血管损伤肢体骨折内出血石膏或夹板固定不当其他：前臂及手部输液渗出、长时间的剧烈运动等临床表现疼痛：持续性剧烈疼痛、进行性加剧患侧指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱患处皮肤略红、温度稍高、肿胀、压痛远侧脉搏和毛细血管充盈时间可正常若不及时处理，可发展为缺血性肌挛缩和坏疽，缺血性肌挛缩：疼痛转为无痛，苍白或发绀、大理石花纹，感觉异常，肌肉瘫痪，无脉治疗保守治疗不保险充分的切开减压，越早越好，越充分越好！抗感染治疗消肿治疗激素治疗对症支持治疗处理不当，后果严重四肢创伤的检查病史及损伤机制损伤的部位损伤的性质有无伴发的损伤损伤处理情况患者年龄情况平时身体状况等四肢损伤的理学检查视诊：有无伤口、畸形、肿胀等触诊：压痛、皮肤的感觉及温度等动诊：关节的活动及肌肉收缩等量诊：肢体长度测量肢体周径测量关节活动范围测量叩诊:肢体纵轴方向叩击四肢损伤的实验室检查血常规血凝常规肝肾功能、电解质及血糖感免八项血型尿常规大便常规等四肢损伤的辅助检查患肢X光片、胸片CT检查MRI检查B超（心、血管等）呼吸功能测定神经肌电图血管造影心电图等四肢损伤的治疗四肢闭合性外伤的治疗保守治疗伤情不重：皮肤软组织挫伤、擦伤等无明显移位的骨折:石膏外固定关节脱位：手法复位、外固定要求不高的患者经济状况不好的身体状况很差，无法耐受手术手术治疗韧带、肌腱断裂移位的骨折关节骨折关节脱位不稳定围术期准备病人基础疾病的控制情况皮肤准备情况体温情况月经情况内固定器材准备情况术前谈话签字情况等内固定钢板髓内钉克氏针钢丝可吸收螺钉铆钉等术后处理患肢抬高早期功能锻炼抗感染消肿活血化瘀等四肢开放伤的治疗急诊处理仔细检查：伤口性质、大小、深浅、损伤的组织及皮肤情况包扎、止血及制动积极术前准备：备血、手术通知单等告之病情、签知情同意书备相关的器材等清创术清创术实施的时间：6-8h患肢清洗：2-3次清创：逐层清创、不留死角止血：彻底止血再次冲洗修复骨折修复：克氏针、外固定支架或二期处理神经修复：外膜缝合或束膜缝合肌腱（肉）修复：直接缝合血管修复:尽可能的予以修复，显微镜下端端吻合创口闭合一期直接缝合创面无深部组织外露，换药或VSD负压引流，二期植皮术创面有深部组织外露