心肌淀粉样变性及其临床思维要点

心肌淀粉样变性

及其临床思维要点病史简介现病史★男性，62岁。★主诉：活动后憋喘4月。★近4月来无明显诱因出现活动后憋喘，不伴有心慌、胸痛，休息后可缓解，夜间亦有发作憋喘，有时夜间不能平卧，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，在当地医院查血BNP升高，为进一步诊疗，今日来我院，“憋喘原因”收入我科。病例

丁XX病史简介既往病史

有糖尿病病史，未规律应用药物治疗，否认肝炎及结核等传染病史，20余年前因外伤行腹部手术，输血史不详。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。吸烟史,目前已戒除20年，饮酒史,已戒除3年。无高血压病史。查体T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP100/67mmHg(血压不高)双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，律齐,A2>P2,未闻及杂音。双下肢水肿。

辅助检查★

心电图（入院）示：窦性心律，肢导低电压，前间壁心梗？化验检查化验检查化验检查CA-125主要提示卵巢肿瘤，为什么这个人会升高？CT检查

1.冠心病？

陈旧性心肌梗死？

心力衰竭

心功能II级

2.肺栓塞？诊断有没有问题？？肺栓塞？OR肿瘤？初步诊断超声心动图少量心包积液少量心包积液肥厚心肌超声心动图＋＋＝限制性改变（舒张性心力衰竭）思考：真的是心梗引起的心衰吗？病例特点：心电图肢体导联低电压无明显原因的左室壁肥厚，没有高血压、瓣膜狭窄等引起心肌肥厚的因素，心脏功能表现为为限制性改变，舒张功能衰竭为主少量心包积液其他：血BNP及肌钙蛋白升高，尿蛋白阳性超声心动图进一步检查？免疫蛋白固定电泳结果血清蛋白电泳和骨髓活检病理最后诊断：原发性淀粉样变性

淀粉样变性心肌病

肾淀粉样变性治疗：转血液科给予利尿等对症治疗，并给与化疗治疗据随访，患者在院外猝死。（cardiacamyloidosis，CA）心肌淀粉样变性

又称：淀粉样变性心肌病，指淀粉样物质（实际上是变性的蛋白质）在心脏中沉积、浸润所引起的心肌疾病。最常见的累及心脏的淀粉样变性类型：原发性淀粉样变性（AL型）：最常见，预后最差家族性淀粉样变性（familialamyloidoticpolyneuropathy,FAP）：最常见者为转甲状腺素型淀粉样变（ATTR型），ATTR基因突变导致，预后相对较好继发性淀粉样变性（AA型）：治疗首先要处理原发病（1）由于全身炎症反应导致血清淀粉样A蛋白（serumamyloidAprotein,SAA）反应性增生。类风湿性关节炎是最常见的好发因素，慢性感染也易发生。

（2）肿瘤性疾病最常见的是多发性骨髓瘤。心肌淀粉样变性临床表现心血管系统：（1）限制型心肌病：最常见，表现为心功能不全和周围性水肿，呼吸困难等。（2）充血性心力衰竭：晚期较常见。常见者有心悸、气促、两肺底湿啰音，系由心肌收缩功能减退所致，随病情加重，心衰症状可进行性加重，予常规治疗多不能奏效。（3）体位性低血压：约10%患者可出现体位性低血压，多由血管和自主神经淀粉样变性所致。（4）心律失常：常见，检出率约占50%～85%，病变累及传导系统者，多表现为束支传导阻滞、高度房室传导阻滞以及发作性窦性停搏。（5）心绞痛：淀粉样变性累及冠状动脉者可引起心绞痛。约80%的病人胸前导联出现病理性Q波或过渡区R波递增不良，易被误诊为陈旧性心肌梗死。（6）瓣膜杂音：一些病例可有二尖瓣关闭不全的心脏杂音。临床表现心血管系统以外表现：肾脏：蛋白尿、低蛋白血症、肾功能不全；肝脏：肝大；消化系统：慢性腹泻、腹胀、恶心、便潜血；呼吸系统：咳嗽、咯血；神经系统：四肢麻木；不同程度的积液：心包积液、胸腔积液、腹腔积液；其他症状与体征：晕厥、贫血、体重减轻、舌大、浅表淋巴结肿大等。辅助检查心电图：多数有肢体导联低电压（敏感度72％，特异度91％）。可能是淀粉样物质浸润干扰心室壁内电传导所致。肢导QRS低电压假性心肌梗死波形＋低电压（敏感度28％，特异度98％）。超声心动图：多数呈对称性心肌肥厚，也可非对称，部分为扩张性心肌病样改变。心内膜心肌下存在特异性的强烈超声反光点，为淀粉样物质集聚所致，称为“闪耀征”或者叫闪光样颗粒（1/3）。常伴少量心包积液。确诊为心肌淀粉样变性者，82.9%呈肥厚性心肌病样改变，且心肌肥厚时，心电图多表现为肢体导联的低电压（不同于高血压心脏病、肥厚性心肌病）。这种室壁增厚(“质”)而心电图表现为低电压(“电”)的“质/电”矛盾现象，是淀粉样物质心肌浸润的独特特征和诊断的重要线索，文献报道联合应用这两个指标诊断心脏淀粉样变，诊断特异性达9l％，敏感性72％。伴其他器官受累MRI表现表现为室壁肥厚，心房扩大；钆强化显像：因淀粉样物质渗出引起细胞间隙增加导致钆对比剂延迟排空从而出现延迟强化，淀粉样物质多聚集于内膜下心肌，故内膜下弥漫性延迟增强是心肌淀粉样变的典型表现，此有助于和肥厚型心肌病（钆延迟扫描为肥厚心肌内斑片样钆延迟强化）的鉴别；延迟增强MRI诊断心肌淀粉样变性的敏感性80%,特异性94%,阳性预测值92%，阴性预测值85%。MRI四腔心图：双心房增大，心室不大，符合限制性改变；室壁增厚；少量心包积液MRI钆增强延迟扫描：房室壁弥漫性强化，呈“粉尘样”心肌99mTc灌注成像心肌锝99m磷酸盐(99mTc)闪烁照相能使遗传性心肌淀粉样变性患者淀粉样物质显像，这种特异性影像有助于鉴别原发性心肌淀粉样变性（AL型）和遗传性心肌淀粉样变性（ATTR型），并且能检测出系统性淀粉样变性全身受累情况。Figure1.Viewofmyocardiumatmicroscopy.Theamorphousextracellularamyloiddeposits(arrow)stainpink,andtheydisrupttheorganizationoftheheartmuscle(hemotoxylin-eosin,originalmagnification400).Figure2.Viewofmyocardiumunderpolarizingmicroscopy.Amyloidinfiltrationofthemyocardium(arrows)formsanapple-greenbirefringenceunderpolarizingmicroscopyowingtothe-pleatedfibrillarstructure(Congoredstain,originalmagnification100).金标准：心肌组织活检进行病理诊断刚果红染色阳性：偏振光显微镜检呈苹果绿双折光诊断“金标准”诊断标准一、心内膜病理活检是心脏淀粉样变性最直接的确诊方法，但取材困难，患者不易接受。二、临床上如果在心脏以外活检，如舌、皮下脂肪垫、肾脏、骨髓、胃黏膜、直肠黏膜等发现淀粉样物质沉积，符合以下条件之一者，也可者诊断：a.超声心动图显示左室肥厚（>1．2cm），除外高血压、瓣膜病等原因所致；b.心电图有低电压的表现（肢导电压<0.5mV或胸导电压<0.8mV），除外其他原因所致；c.不能用其他原因解释的心力衰竭的症状或体征。淀粉样变性心脏有无受累？诊断的重要线索（1）无明显原因的、进行性、难治性心力衰竭：

既可以是舒张性心力衰竭（早中期），也可以是收缩性心力衰竭（晚期）；（2）“质/电”矛盾现象：不明原因（无高血压、无主瓣狭窄等）室壁肥厚，但心电图表现为低电压；（3）超声心肌“闪耀症”；（4）少量心包积液。症状/体征：考虑心功能不全可能心脏超声+心电图（室壁肥厚）（

低电压）有无高血压、主狭等病因有无淀粉样变性可能性小心脏磁共振检查注意有无巨舌、肝脾大、肝肾功能异常、尿蛋白等征象肥厚心肌内斑片样钆延迟强化肥厚型心肌病内膜下弥漫性延迟增强心肌淀粉样变性可能性大A：

血清蛋白检查B：

99mTc成像/基因筛查A（-）B（-）A（-）B（+）A（+）B（-）A（+）B（+）非AL/ATTR淀粉样变性ATTR淀粉样变性AL淀粉样变性皮下脂肪、直肠粘膜、肝肾穿刺、心内膜活检等病理组织学检查诊断流程治疗1.对症治疗，改善临床症状（1）重用利尿剂AL型淀粉样变性心肌病患者合并心衰时，部分合并肾病综合者甚至可大剂量使用。（2）慎用β-受体阻滞剂和血管扩张药物的应用淀粉样变性心肌舒张功能受损，累及自主神经系统时，常会出现严重的心动过缓和低血压。（3）慎用抗凝药物因血管脆性明显增加。但无论窦性心律或房颤的心衰患者，当心脏中确实有血栓形成时，仍可应用。（4）避免使用洋地黄类药物和钙拮抗剂淀粉样蛋白与洋地黄类药物有一定亲和力，即使小剂量应用，也会诱发心律失常。地高辛与钙离子拮抗剂（CCB类）同时应用更易出现地高辛中毒。治疗2.化疗•基于硼替佐米的治疗方案：硼替佐米联合地塞米松（VD方案），或硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米联合马法兰、地塞米松（VMD方案）。•基于马法兰的化疗方案：马法兰联合地塞米松适用于各种分期的pAL患者，起效相对较慢。•基于免疫调控剂的化疗方案：沙利度胺和来那度胺，可以联用地塞米松，或者联用环磷酰胺和地塞米松。化疗方案的辅助治疗：4-碘-脱氧多瑞比星（deoxydoxorubicin,I-DOX）：是阿霉素的一种新的衍生物，对浆细胞无细胞毒性作用，理论上I-DOX特异性作用于淀粉样沉积物，促进淀粉样物质吸收；秋水仙碱：是一种由番叶花为原料制成的天然抗肿瘤和抗痛风药物。传统理论认为，秋水仙碱是一种微管类药物，能与细胞的微管蛋白结合，干扰细胞的有丝分裂，改变细胞活性，抑制淀粉样沉积物分解与合成的主要场所——巨噬细胞的吞噬功能而发挥疗效。治疗3.最新药物治疗：达雷妥尤单抗：2021年01月15日FDA批准DarzalexFaspro（daratumumabandhyaluronidase，达雷妥尤单抗-透明质酸酶），与硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松联合用药（D-VCD方案），用于治疗新诊断的AL淀粉样变性。临床数据显示，与VCD方案相比，D-VCD方案的患者血液学完全缓解率提高3倍。反义寡核苷酸药物Inotersen:用于ATTR（转甲状腺素型淀粉样变）成人患者，Tegsedi是一种反义寡核苷酸（ASO）药物，可抑制TTR蛋白（包括突变型和野生型）的生成，Tegsedi每周一次、自我皮下注射。治疗治疗4.自体干细胞移植大剂量药物治疗后行自身外周血干细胞移植，可清除克隆性增生的浆细胞，改善受累器官的功能。其移植相关死亡率高，对心脏淀粉样变性患者，若临床表现有充血性心力衰竭或曾发生心律失常、晕厥、反复发生的胸腔积液，则其围移植期死亡率近乎于100%。5.器官移植

肝脏移植手术能防止疾病的进展，并可能逆转淀粉样物质在某些组织中的沉积；但当心肌严重浸润时，肝、心联合移植是惟一可能有效的方法。预后本病预后取决于淀粉样变性的类型和心脏受累的程度：出现心脏症状者生存期为1～