小儿急性呼吸衰竭的诊断和治疗

中山大学附属二院儿科小儿急性呼吸衰竭的诊断和治疗麦贤弟

病因●神经系统疾病：

颅内感染(脑炎、脑膜脑炎)

颅内出血、脑损伤、脑肿瘤，中毒性脑病、

HIE

多发性神经根神经炎，脊髓灰质炎●呼吸系统疾病

急性喉炎，会厌炎，喉头水肿，异物阻塞毛细支气管，哮喘持续状态，肺气肿，支气管异物，肺炎，肺不张，肺水肿，肺透明膜病胸廓畸形、气胸、脓胸、血胸等

临床表现●低氧血症表现

呼吸系统

呼吸频率增快，呼吸困难、呼气样呻吟,紫绀及呼吸节律改变

心血管系统

早期心率增快，血压上升，心排出量增加；后因心肌缺氧而使心率减慢，心律不齐,心排出量减少，血压下降而出现休克神经系统：早期出现烦躁，易激动,继而精神萎靡，意识障碍，惊厥等消化系统：消化道粘膜溃疡，坏死和出血,甚至肠麻痹，肝功受损等泌尿系统：缺氧肾血管收缩，尿量减少,代谢产物储留致肾功能不全，酸中毒代谢紊乱：缺氧无氧代谢致乳酸堆积,代酸致钾钠分布失衡,抗利尿激素分泌亢进而致低钠高钾血症●高碳酸血症

PaC02比正常升高5~10mmHg时，症状有出汗，摇头，烦躁不安，意识障碍，皮肤朝红，唇红，瞳孔缩小，血压升高，脉搏加快

PaC02比正常升高15mmHg时,可出现昏睡，肢体颤动，心率快，眼结合膜充血

PaC02继续升高则出现惊厥，昏迷，视乳头水肿，pH值下降而形成呼吸性酸中毒诊断

依据病史，临床表现及血气分析血气分析是呼吸衰竭诊断的主要依据

Ⅰ型呼衰：

Pa02<6.67kpa、PaC02正常

Ⅱ型呼衰：

Pa02<6.67kpa、PaC02>6.67kpa

治疗●保持气道畅通

勤吸痰：定期翻身，拍背、吸痰

湿化痰液：湿化房间、补液、雾化吸入●氧气疗法

给氧途径：给氧的方法和浓度：吸入氧气应予湿温化，浓度为30~50%

防止氧中毒：注意吸氧浓度,吸入60%的氧应<24小时，80%应<12小时，100%应<6小时,供给抗氧化剂●呼吸兴奋剂的应用对中枢性呼衰有用；药物有可拉明，洛贝林，回苏灵等●血管活性药物的应用酚拉明05~1mg/kg次加10%G.S20~30ml静滴，东茛菪碱，654-Ⅱ●利尿剂及脱水剂的应用●肾上腺皮质激素的应用●洋地黄制剂的应用心衰者选用速效洋地黄制剂如西地兰●维持水、电解发质平衡液体补充注意纠正低钠、低氯血症或高钾血症纠正酸中毒，代酸予补碱、呼酸以改善通气为主●病因及支持治疗原发处理，预防感染支持治疗●人工辅助呼吸

气管插管：导管内径(mm)=年龄(岁)+4

经鼻导管长=0.21×身长(cm)

经口插管比鼻<1/5机械通气：

禁忌症：对呼吸施加压力可使疾病加重的疾病(肺大泡、未经引流的闭合性气胸及大量胸积液等)

适应症：严重通气不足，难以自行维持气体交换者

指征：呼吸频率仅及正常的二之一；严重呼衰，全肺范围呼吸音减低；频繁或长达10秒以上的呼吸暂停；虽用高浓度氧也难于缓解的紫绀；病情急剧恶化，经上述治疗无效；血气分析示PaCO2在8~9kpa以上，吸入60%氧时，PaO2<8kpa●其它疗法

肺表面活性物质：减低肺胞表面张力,防止肺萎陷，气管内滴入或雾化吸入50~100mk/kg

一氧化氮(NO)：松驰血管、支气管平滑肌，降低肺A高压，改善通气，提高血氧,

吸入浓度为10~20PPm

液体呼吸:全氟化碳,用于新生儿RDS,降低气液界表面张力，减少呼吸功，改善肺顺应性及气体交换，3ml/kg

膜肺的应用：即体外循环膜式氧合器儿童哮喘的诊断与治疗中山大学附属二院儿科麦贤弟▲哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞(为EC、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气管上皮细胞)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解▲诱发哮喘发作的危险因素尘螨、蟑螂、动物皮毛、霉菌、感染、冷空气、烟雾、花粉、食物、药物▲哮喘的诊断●儿童哮喘诊断标准

1.

反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽;

多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上、下呼吸道感染，运动等有关2.

发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮喘音，呼气相延长3.

支气管舒张剂有显著疗效4.

除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽5.

对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮喘音者，可酌情采用支气管舒张剂试验协助诊断●婴幼儿哮喘

1.

反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，常被误诊为支炎、喘支或肺炎，用抗生素或镇咳药物治疗无效，给予抗哮喘药物有效者可诊断为婴幼儿哮喘

2.

如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道,10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转,应考虑为哮喘

3.

有特应性体质者，喘息症状常持续整个儿童期直至成人，无特应性体质及家族史者,喘息通常止于学龄前期●咳嗽变异型哮喘

1.

持续咳嗽>1月，常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效

2.

支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)

3.

有个人或家族过敏史，家族哮喘史，过敏原检测阳性可辅助诊断

4.

排除其他原因引起的慢性咳嗽▲哮喘病情严重程度分极的判断指标

PEF或FEV1占预计值PEF变异率分级日间症状夜间症状一级轻度间歇

<1次/周发作

间歇无症状≤2次/月≥80%<20%二级轻度持续≥/次/周，但非每日有症状，可能影响活动>2次/月

≥80%

20~30%三级中度持续每日有症状

影响活动>1次/周

60~80%

>30%四级重度持续持续有症状，体力活动受限频繁

≤60%

>30%

鉴别诊断：感染性疾病支气管异物胃食道反流综合征先天性畸形▲治疗●治疗原则：抗变态反应性炎症治疗应越早越好。坚持长期、持续规范、个体化疗；发作期快速缓解症状：抗炎及平喘

缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性，防止气道重塑、避免触发因素，做好自我管理●治疗目标

1.

有效控制发作，维持最轻症状甚至无症状;

2.

防止症状加重或反复；

3.

尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平;

4.

防止发生不可逆的气流受阻；

5.

保持正常活动(包括运动)能力；

6.

避免药物的不良反应；

7.

防止因哮喘死亡●哮喘长期控制的标准

1.

最少或没有症状，包括夜间症状；

2.

最少的哮喘发作；

3.

肺功能正常或接近正常；

4.

体力活动和运动不受限；

5.

最低限度地使用缓解药物；

6.

不因哮喘而急诊或住院；

7.

机少甚至没有药物不良反应

哮喘的阶梯式治疗方案：

依哮喘的严重程度决定开始剂量，症状控制后维持三个月后降级治疗，若哮喘没有得到控制，就应予升级治疗●长期规范化治疗、按年龄分两种方案

1.5岁以上儿童不同程度哮喘的长期治疗方案

级别长期控制药物其他治疗选择

一级部分患儿可吸入低剂量按需口服平喘药(轻度间歇)激素药物100~200μg/d或服速效β2或白三烯调节剂二级吸入激素100~400μg/d缓释茶碱或白三

(轻度持续)(可加吸入长效β2)烯调节剂或吸入色甘酸钠

三级吸入激素200~400μg/d吸入激素200~400(中度持续)加吸入长效β2或吸入激μg/d加缓释茶碱或素400~600μg/d吸入激素200~400μg/d加口服长效β2(或加白三烯调节)

四服吸入激素400~800μg/d(重度持续)加吸入长效β2或吸入激素>800μg/d

按需加用缓释茶碱，白三烯调节剂，口服长效β2

激素续表2.

5岁以下儿童哮喘长期治疗方案级别长期控制药物其他治疗选择一级可吸入低剂量激素按需口服平喘药或吸入

(轻度间歇100~200μg/d速效β2或白三烯调节剂二级吸入激素100~400口服缓释茶碱或白三烯(轻度持续)μg/d调节剂或吸入色甘酸钠三级吸入激素400~600吸入激素400~600μg/d(中度持续)μg/d加缓释茶碱(或加口服长效β2或白三烯调节剂四服吸入激素600~800(重度持续)μg/d或雾化吸入布地奈德悬液0.5~1mgBid，按需加用缓释茶碱白三烯调节剂口服长效β2

口服长效β2

激素

吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系药物各类低剂量(μg)中剂量(μg)高剂量(μg)丙酸倍氯米松100~400~800>800布地奈德100~400~800>800氟替卡松100~250~500>500

常用药物简介●糖皮质激素

作用机制：①减少白三烯及前列腺素合成;②减少血管渗漏；③抑制炎症细胞迁移和活化；④增加气管平滑肌对β2激动剂反应性；⑤降低气道高反应性

吸入用药局部副作用：①口咽部念珠菌感染

②声音嘶哑目前吸入的制剂有丙酸倍氯米粉，布地奈德和丙酸氟替松●色甘酸钠：有抑制肥大细胞及其他炎症细胞释放介质的作用

不良反应：咽不适、胸闷、皮疹●白三烯受体拮抗剂(安可来，顺尔宁)

作用：降低血管通透性，抑制气道EC浸润，减少炎症物质，降低气道高反应性,主要用于过敏原、运动，阿斯匹林诱发的哮喘

副作用：头痛及胃肠道反应●β2受体激动剂：博利康尼，全特宁，邦备

作用：舒张气管，增强纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞释放介质

副作用：心悸、骨骼肌震颤、长期用药可使β2受体功能下调，疗效下降●茶碱：缓释片有茶喘平、舒弗美、普洛辉

作用：平喘、强心、利尿、扩张冠状动脉兴奋呼吸中枢，低血糖浓度茶碱具有抗炎及免疫调节作用

副作用：胃肠道症状、心律失常，血压下降,严重者抽搐，与大环内酯类药合用会增加不良反应，与酮替芬合用时可增加清除率，缩短其半衰期●抗胆碱药(溴化异丙托品)

作用：降低迷走神经张力，舒张支气管,常与β2受体激动剂合用，增强支气管舒张作用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患者●抗过敏药物：氯雷他定●其它：特异性免疫治疗免疫调节剂治疗▲吸入治疗方法

4岁以下：用带面罩的储雾罐吸入压力定量气雾剂(PMDI)或用气流量≥6升/min的氧气或空气压缩泵作动力,通过雾化器吸入溶液

4~6岁：除用雾化溶液吸入外，可用储雾罐,部分患儿可用干粉吸入器

6岁以上：可用涡流式