妊娠合并急性病理性肝炎下半年

妊娠合并急性病毒性肝炎广东医学院附属医院妇产科庞天云全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病以肝实质细胞变性坏死为主孕妇肝病黄疸最常见的原因甲型肝炎（HAV）乙型肝炎（HBV）最常见丙型肝炎（HCV）丁型肝炎（HDV）戊型肝炎（HEV）庚型肝炎（HGV）血液传播型肝炎（TTV）妊娠期肝脏的生理变化血清总蛋白：约半数低于60g/L（白蛋白↓白蛋白/球蛋白↓）血清酶活性：ALT和AST↑，AKP↑↑凝血功能检查：血浆纤维蛋白原增加50%，凝血因子均增加0.2~0.8倍（ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ）凝血酶原时间正常妊娠对病毒性肝炎的影响影响病情加重增加诊断和治疗难度重肝发生率较非孕时明显增加肝炎易转变为慢性肝炎原因营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复多量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪转运和胆汁排泄胎儿代谢产物需在母体肝内解毒并发妊高征时常使肝脏受损易发生急性肝坏死分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害

病毒性肝炎对妊娠的影响对母体的影响早孕反应加重晚期易并发妊娠高血压综合症产后出血率增高重症肝炎易并发DIC对胎儿的影响

垂直传播畸胎流产早产死胎死产新生儿死亡率明显增高甲型肝炎（HAV）：口—粪传播HAV不通过胎盘，孕期患病不必 终止妊娠，晚期患病可通过血液粪便传给新生儿乙型肝炎（HBV）：血液传播母婴垂直传播途径宫内传播产时传播-主要产后传播丙型肝炎（HCV）：母婴垂直传播

（HCV

–RNA＞106拷贝/ml,宫 内感染者生后一年内转阴）丁型肝炎（HDV）：缺陷RNA病毒，需依靠HBV重叠感染而发病体液血液传播母婴传播较少戊型肝炎（HEV）：母婴传播

病情重死亡率高庚型肝炎（HGV）：母婴传播慢性HBV及HCV者易发HGV血液传播型肝炎（TTV）：（HBV）妊娠合并病毒性肝炎的诊断1、诊断病史+临床表现+辅助检查2、重型肝炎的诊断消化道症状严重中毒性鼓肠腹水黄疸迅速加深血清总胆红≥171μmol/L(10mg/dL)肝进行性缩小肝臭肝功能明显异常酶胆分离白/球蛋白倒置凝血功能障碍全身出血倾向精神神经症状烦躁不安嗜睡昏迷肝肾综合征→急性肾功能衰竭3、HBV血清学标记及其临床意义表17-1HBV血清学抗原抗体及其临床意义项目阳性时临床意义HBsAgHBV感染标志乙型肝炎患者或病毒携带者HBsAb曾感染HBV已产生自动免疫HBeAg血中有大量HBV存在传染性较强HBeAb血中HBV减少传染性较弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染鉴别诊断（1）1.妊娠剧吐引起的肝损害2.妊娠高血压疾病引起的损害HELLP综合症—溶血肝酶↑血小板↓3.妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP常有家族史或口服避孕药史发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上病理--肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤积表现--全身搔痒黄疸产后迅速消退再次妊娠常复发病人一般状态好无消化道症状血清直接胆红素<102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正常或轻度升高早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率高4.妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy,AFLP） 妊娠晚期特有疾病以初产妇及妊高征居多有与重症肝炎相似消化道症状黄疸出血倾向和肝肾功能衰竭易误诊为急性重症肝炎病因不明直接胆红素及间接胆红素均高而尿胆红素多为阴性B超显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性(确诊依据)5.妊娠期药物性肝损害有用损害肝细胞药物--氯丙嗪苯巴比妥红霉素异烟肼利福平史无肝炎接触史和肝炎典型症状表现--黄疸及ALT升高皮疹皮肤搔痒嗜酸粒细胞增高停药后多可恢复鉴别诊断（2）妊娠合并急性肝炎的处理1、处理原则(同非孕期)注意休息，加强营养中西药物，积极保肝治疗避免用损害肝脏药物(镇静药麻醉药雌激素)预防感染,防内源性感染诱发肝昏迷黄疸者立即住院，按重症肝炎处理2、重症肝炎的处理：防治肝昏迷防治DIC3、产科处理预防1.加强围生期保健：2.甲型肝炎：接触史者7天内注丙种球蛋白新生出生后时及生后1周各注丙种球蛋白一次3.乙型肝炎免疫预防主动免疫：免疫率达75%被动免疫：免疫率达71%联合免疫：有效保护率达94%4.丙型肝炎预防减少医源性感染易感人群可进行被动免疫小结妊娠加重肝负担,易患肝炎且病情较非孕期重妊娠合并肝炎对母儿均不利,母儿并发症多诊断较非孕期困难,不能仅凭转氨酶升高作诊断,应据病史临床表现辅助检查综合判断重视孕期监护,查肝功肝炎病毒抗原抗体,对带菌者,分娩时严格隔离,防医源性传播,免疫预防接种处理与非孕期同,防肝昏迷和DIC发生早孕者,积极治疗,病情好转后人流术中晚孕,补充维生素K,C,积极治疗妊高征,病情加重,终止妊娠分娩期重点防产后出血及感染,缩短产程,减轻肝脏负担以手术结束分娩较为安全初产妇，妊娠8周，剧烈呕吐，查GPT600μ，总胆红素质20μmmol/L,一分钟胆红素＞4μmmol/L,考虑妊娠合并病毒性肝炎,以下处理哪项是正确的?A.即人工流产终止妊娠B.积极保胎治疗后人工终止妊娠C.保胎治疗D.保肝治疗E.休息,任其自然初产妇,妊娠20周,食欲减退,恶心呕吐伴腹胀1周,巩膜黄染3天,查GPT400μ,总胆红素质27μmmol/L,一分钟胆红素＞6μmmol/L,考虑妊娠合并病毒性肝炎,以下哪项处理是正确的?A.利凡诺羊膜腔内注射引产B.水囊引产C.积极保肝治疗继续妊娠D.行剖宫产E.静脉点滴催产素妊娠期：早孕期急性轻症---积极治疗继续妊娠慢性---适当治疗后终止妊娠

中晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术 避免用对肝脏影响药物加强对胎儿监护

分娩期：阴道分娩—分娩前用维生素K1

备新鲜血尽量避免损伤及擦伤防滞产缩短二程助宫缩防产后出剖宫产---缩短产程以减少母子并发症术中尽量减少出血缩短手术时

产前4h至产后12h内不宜应用肝素

产褥期：注意休息及营养防感染—用对肝脏无损害或损害少抗生素退奶—麦芽芒硝，不宜用雌激素避孕---肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠新生儿处理：①主动免疫—乙肝疫苗10g(0,1,6月肌注)②被动免疫---乙肝免疫球蛋白（生后24小时内肌，生后1及3个月再各注一次）③不宜哺乳HBsAgHBeAg抗HBc(+)HBeAg抗HBc(+)乳汁HBV-DNA(+)④可哺乳----新生儿接受免疫后HBsAg(+)重症肝炎处理:防治肝昏迷；防治DIC1.保肝治疗高血糖素胰岛素葡萄糖—改善氨基酸异常代谢 防肝细胞坏死促肝细胞再生人血白蛋白----促肝细胞再生新鲜血浆--------促肝细胞再生补充凝血因子门冬氨酸钾--促肝细胞再生降代胆红素使黄疸消退2.防治肝性脑病蛋白质摄入＜0.5g/日