脑血管疾病-脑卒中的影像学研究进展

脑血管疾病脑卒中的影像学研究进展第一节

CT的早期诊断及新用途概述目前，在大多数医院CT仍然是急性卒中患者首要的影像学检查手段平扫CT可发现绝大多数颅内出血患者，鉴别非血管性神经系统症状（如肿瘤），是选择性溶栓治疗患者的规范标准CTA（CT血管成像）可快速、无创地评估颅内、外血管的情况，了解血管狭窄、闭塞的重要信息CTP（CT灌注成像）有助于区分可逆性和不可逆性缺血损害病灶，判断半暗带的大小增强CT并不能为缺血性卒中的诊断治疗提供更多的信息，除非是与肿瘤和感染相鉴别平扫CT对超早期卒中的诊断对于可能接受rt-PA治疗的患者，要求及早进行CT检查目标：在患者进入急诊室25分钟内完成CT，在随后的20分钟内完成阅片如果患者神经系统症状加重，尤其是在rt-PA溶栓后考虑可能有出血转化时，要进行CT复查目前的研究主要集中于应用CT确定敏感的早期脑缺血性损害或动脉闭塞的征象，以及这些征象对溶栓治疗的意义研究显示：在临床症状出现6小时内，约82%的前循环卒中患者出现脑缺血性损害的早期表现，CT上表现为大脑中动脉支配区低密度灶，豆状核轮廓不清，脑沟消失，局部低密度，灰白志界限不清，基底节灰白质界限不清或低密度平扫CT对超早期卒中的诊断超早期脑缺血的CT改变脑实质低密度或局部脑组织肿胀，包括核心区和半暗带的成分脑组织密度降低水分的增加，也可以发生在半暗带；低密度的范围和灌注成像上的病灶体积相关，3~6小时内的早期低密度范围可以预测最终的梗死面积不伴有低密度的脑组织肿胀脑组织血容积的增加，与正常的表现弥散系数、中度的低灌注和平均通过时间延迟有关观察平扫CT上早期缺血改变，与阅片者的经验有很大关系采用缺血早期征象的评分系统，如ASPECTS，着眼于大脑中动脉分布区，可以帮助观察者系统地检查大脑中动脉分布区的每一处，平扫CT对超早期卒中的诊断对于平扫CT的早期缺血改变与临床预后以及溶栓治疗的关系，目前仍存在争议有无早期缺血性改变早期缺血性改变的范围临床-CT不匹配目前对CT早期缺血改变的研究重点如何提高医生对早期CT改变判断的一致性研究不同时间窗出现的早期梗死征象的意义和对治疗选择的作用平扫CT对超早期卒中的诊断大脑中动脉致密征（hyperdensemiddlecerebralarterysign,HMCAS）HMCAS是MCA闭塞后CT平扫时MCA的X线吸收值增高，从而表现为高密度作为最早出现的脑梗死CT征，被认为是几乎与脑梗死发病同时出现，对脑梗死的超早期诊断和治疗有着重要的意义平扫CT对超早期卒中的诊断HMCAS的确定标准密度低限——MCA密度高于周围脑组织，高于对侧MCA，高于脑内其他动脉和静脉高限——在骨窗片上消失部位单侧性，MCA第1段或第2段自发出现密度升高达几个mm伴随体征对侧出现偏瘫时间较晚的CT片上，MCA在周围低密度组织的衬托下会显得密度稍高，因此宜在6小时或3小时的CT片上诊断HMCAS；晚于6小时应结合其他规定作出判断需排除红细胞压积升高、MCA钙化和外伤等引起的MCA密度升高。SAH、脑萎缩和脑白质疏松症等的CT上MCA可能会显得密度较高，诊断时宜慎重平扫CT对超早期卒中的诊断HMCAS在脑梗死诊断中的价值特异性：85%~100%敏感性：27%~69%HMCAS与脑梗死的预后虽能提示不良预后，但不具有独立性HMCAS与溶栓治疗可作为决定溶栓的指标之一，且溶栓后HMCAS的消失可提示预后良好CT灌注成像CTperfusion,CTP是通过在静脉注射造影剂的同时，对所选层面进行连续多次扫描，观察对比在脑血管内动态变化过程，再利用计算机软件得出脑血流量（CBF）、脑容量（CBV）、对比剂平均通过时间（MTT）等参数对于急性脑梗死患者，CTP可早期判断梗死部位、缺血范围及程度了解半暗带及侧支循环情况，使溶栓更加安全有效近年来多层螺旋CT（MSCT）或称多排探测器CT（MDCT）的问世，能够轻松实现薄层、快速、大范围的扫描，极大促进了脑CTP的临床应用CT灌注成像定义CTP是静脉团注对比剂后，对选定层面（一层或多层）进行同层动态扫描，以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线（TDC），根据该曲线利用数学模型计算CBF、CBV、MTT、峰值时间（TP）和表面通透性产生区（PS）等参数，通过伪彩处理得到脑灌注状态的各种功能图，用于发现缺血脑组织的特征原理将对比剂经静脉快速注入，通过左心室循环到达靶器官后，进行动态扫描，可获得对比剂首次通过该器官的TDCTDC反映的是对比剂在该器官中浓度的变化，即碘聚集量的变化，从而反映组织灌注量的改变CT灌注成像基本参数及意义CBF指单位时间内流经一定脑组织血管结构的血流量，包括动脉、毛细血管、静脉、静脉窦CBV指感兴趣区（ROI）内单位体积脑组织的血管床容积，包括毛细血管、大血管TP指对比剂首次达到扫描层面内的大动脉至对比剂在脑组织中达到团注峰值的时间间隔，一般为几sMTT血液通过的血管路径不同，时间也不同，用平均通过时间来反映对比剂通过ROI毛细血管的平均时间PS指由于BBB破坏或肿瘤原因导致对比剂单向从血管内渗透到组织间隙的速度，主要用于肿瘤评价CT灌注成像技术参数对比剂量（30~50ml）注射途径（肘前静脉）注射流率（3~5ml/s）扫描参数（MSCT：30~40次，层厚5~10mm，管电压120kV，管电流150~300mA）图像后处理（PerfusionCT或functionalCT软件包，输入动脉选取大脑前动脉ACA，流出静脉选取上矢状窦SSS）CT灌注成像临床意义急性或超急性缺血性脑卒中的研究区别梗死核心和周围半暗带筛选适合血管溶栓的患者早期预测发生梗死组织的体积，判断论床预后存在的问题CTP各个参数阈值还没有一个统一的标准、扫描层面受限、结果的再现性还有待证实CTP应用的最佳方法？对于那些有现在复杂生理改变，该如何灌注？血管内ROI大小的影响？患者临床病史对血管内ROI的选择？血流图是否会收到作为输入函数的血管的影响？哪条血管计算德更为精确？总之，CTP将脑组织形态学和功能学信息很好地结合起来，随着CT技术的完善、MSCT的普及和临床经验的积累，CTP在临床诊断中将会起到越来越重要的作用CT血管成像定义CTangiograhpy,CTA是一种非介入性血管成像技术，可以较准确地显示脑血管的状况，评价脑动脉狭窄的程度以及发生的部位和侧支循环等情况原理经周围静脉高速注入示踪剂，在脑动脉血管内造影剂充盈的高峰期，利用MSCT对其进行快速连续的容积数据采集，由此获得的连续数据能以任意间隔重建成相互重叠的断面图像，再经计算机处理合成脑血管影响常用于血管成像后处理技术的方法有最大强度投影、表面遮蔽显示、容积再现等CT血管成像临床意义评价主干血管，包括颈动脉、颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉主干的狭窄和闭塞同时显示血管与周围骨性结构关系为临床的早期干预、制定个体化治疗方案提供重要的信息优点相对快速，能在常规CT上完成缺点需要造影剂和存在放射线；对于紧靠颅骨结构的血管，常规CTA敏感性较低，需要有经验的技师去除骨伪影的后处理操作数字减影CT血管成像（DSCTA）技术客服了上述缺陷，首先采集骨蒙片，固定头位，注射对比剂获得血管影像数据，再通过软件减去前者的信息可获得净血管影像。其成像质量明显优于常规CTA，有效消除了骨伪影的影响，且后处理操作简单省时，低年资技师也可正确操作氙CTXeCT检查在患者吸入能在血流中迅速均衡的氙气后进行。氙迅速弥散到各个器官，脑组织内的氙可轻微地影响组织密度。用短时间内