帕金森病内三杨全彦

内三科杨全彦概念帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震颤麻痹(paralysisagitans)，是一种中老年人常见慢性神经系统退行性疾病，临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等。发病年龄在40－70岁之间，50－60岁为发病高峰。据我国一项统计，65岁以上人口发病率为1.7%。历史帕金森病

我国古代医学奠基之作《黄帝内经》中早已对震颤麻痹症状有所描述。我国唐代著名医学家孙思邈在《千金方》中也曾报道了一例震颤麻痹患者。病因及发病机制1．年龄老化主要发生于50岁以上中老年人，40岁以前很少发病，65岁以上发病明显增多，提示年龄因素可能及发病有关。

2．环境因素环境中及四氢吡啶（MPTP）分子结构类似工农业毒素可能是PD病因之一

3．遗传因素PD在一些家族中呈聚集现象4．氧化应激5.线粒体功能缺陷6.泛素-蛋白酶体功能异常综上所述，帕金森病发病绝非单一因素，可能是遗传易感性、环境毒素和衰老几种因素共同作用结果，而导致黑质多巴胺能神经元变性坏死病理主要病理改变是黑质多巴胺能神经元大量变性丢失，残留神经元胞浆中有路易小体形成，同时还可见病变区有胶质细胞增生生化改变帕金森病最显著生物化学特征是脑内多巴胺含量减少黑质致密区多巴胺神经元自血液摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)作用转化为左旋多巴(L-DOPA)，再经过多巴脱羧酶(DDC)作用转化为DA左旋酪氨酸

TH↓→L-DOPADDC↓→DA↓临床表现--一般特点多在50岁后发病，男性稍多于女性，偶有20多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧症状常自一侧上肢开始---波及同侧下肢--对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%~70%)25%~30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见主要临床表现主要症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常初发症状：震颤最多(60%~70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)临床表现--1．静止性震颤常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累拇指及食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤临床表现--2．肌强直肌强直表现屈肌及伸肌同时增高当腕、肘关节被动运动时，检查者感受到阻力增高是均匀一致，称为铅管样强直如果合并震颤，检查感觉在均匀阻力上出现断续停顿，如同齿轮转动一样，称为齿轮样强直，是肌强直及静止性震颤叠加所致由于臂肌和手部肌肉强直，患者上肢不能做精细动作，表现为书写困难，写字时越写越小，呈现写字过小症。帕金森患者由于肌强直严重出现颈痛、腰痛及肢体关节疼痛临床表现--3．运动迟缓因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(maskedface)，流涎手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，随意动作减少，尤以开始动作时为甚。临床表现--4．姿势步态异常轻症患者走路时患侧上肢自动摆臂动作减少，走路时患侧下肢拖曳逐渐加重时双上肢伴随动作消失，双足擦地行走，步态变小、变慢，遇障碍物不敢跨越，走下坡路更为恐惧。晚期自坐位、卧位起立困难，还可出现帕金森特有体征“慌张步态”其他症状精神症状：抑郁、焦虑、认知障碍、睡眠紊乱自主神经症状：便秘、血压偏低、多汗、排尿障碍、流涎感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征辅助检查血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿中高香草酸降低DNA印迹技术(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变PET或SPECT可发现PD脑内多巴胺转运体功能显著降低帕金森病临床诊断标准1.中老年发病，缓慢进行性病程2.四项主症（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓一项，其余三项至少具备其中之一3.左旋多巴治疗有效4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等鉴别诊断---1.继发性帕金森病药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）鉴别诊断---2.特发性震颤特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史鉴别诊断---3.伴有帕金森征表现其他神经变性疾病

(1)多系统萎缩(MSA)主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状根据主要症状分为：

①纹状体黑质变性(SND)：表现肌强直、运动迟缓，但震颤不明显，伴有小脑共济失调、锥体束症和自主神经功能障碍，左旋多巴治疗无效。②Shy-Drager综合征(SDS)：自主神经损害症状明显，表现为体位性低血压、头晕、排尿障碍等。③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)：临床表现为少动、强直、震颤，CT或MRI均显示脑干和小脑萎缩、第四脑室扩大。(2)肝豆状核变性发病年龄小，常有其他类型不自主运动有肝脏损害角膜K-F环血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加(3)亨廷顿舞蹈病主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助鉴别遗传学检查可以确诊

治疗原则综合治疗、药物为主、改善症状、延缓病程、提高生活质量一、药物治疗目前各种治疗方法中以药物治疗最为有效，通过维持纹状体内多巴胺及乙酰胆碱两种神经递质平衡。在药物治疗时注意事项：①掌握好用药时机，早期无需治疗，鼓励适度活动锻炼，影响生活和工作时行药物治疗②坚持“细水长流，不求全效”用药原则③坚持“low”及“slow”原则，尽可能维持低剂量，增加剂量应缓慢，以最小剂量达到相对满意程度④强调个体化治疗首选药物原则＜65岁且不伴有智能减退患者可选择:①非麦角类多巴胺受体激动剂②单胺氧化酶抑制剂或加用维生素E③金刚烷胺④复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂⑤复方左旋多巴≥65岁或伴有智能减退患者：首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂或儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（1）抗胆碱能药物

震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用（2）金刚烷胺最初作为一种抗病毒药物应用，现认为它可促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺再摄取（3）复方左旋多巴可补充黑指纹状体内多巴胺不足，对震颤、肌强直、运动迟缓均有效，是帕金森病最重要治疗药物。剂型：普通剂型：美多芭控释剂：息宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者寿命期望值自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从<10年到平均20年)副作用：消化道症状体位性低血压、心律失常幻觉、焦虑、错乱剂未现象、开-关现象和异动症等并发症（4）多巴胺受体激动剂可直接刺激突触后模多巴胺D1、D2受体，对多巴胺能神经元可能有保护作用。麦角类：溴隐亭非麦角类：普拉克索、吡贝地尔控释片（5）单胺氧化酶抑制剂可抑制神经元内多巴胺分解代谢，增加脑内多巴胺含量，及复方左旋多巴合用有协同作用，同时对多巴胺能神经元有保护作用。司来吉兰、雷沙吉兰（5）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂通过抑制左旋多巴在外周代谢、维持左旋多巴血浆浓度稳定、加速通过血脑屏障以增加脑内多巴胺含量。恩托卡朋（6）