吞咽障碍与管理策略

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奥特顺咽

安心吞咽安全营养吞咽障碍与管理策略2

目录吞咽及吞咽障碍吞咽管理策略：吞咽筛查、评估、治疗食物调配与喂食方法增稠剂、应用、益处3特别关注：不可避免的原因年龄50岁人群的发生率7-10%(1)60岁人群发生率14%(2)到2010年，美国有16500000人因吞咽障碍而需要照护(3)中国有2亿老年人,3000万吞咽障碍,我们任重道远!1.M.R.Spieker.AmericanFamilyPhysician,(2000),

61,3639-3648.2.M.D.Rockville.EvidenceReport/TechnologyAssessmentNo.8(AHCPRPub.No.99-E024)(1999).3.J.Robbins,S.Langmore,J.A.Hind,et.al.JournalofRehabilitationResearchandDevelopment,(2002),

39(4),543.吞咽困难不是年老的直接结果，却是老年人常见退行性疾病的症状。定义：是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。—窦祖林等，《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》（2013年版）

分类：神经源性（功能性）、结构性（器质性）、精神性吞咽障碍。

常见疾病：脑血管意外、脑瘫、帕金森病、重症肌无力、头颈部肿瘤。

不良后果：误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水，以及情绪问题。吞咽障碍的概述：延髓麻痹假性延髓麻痹损伤部位下运动神经元（延髓或相关颅神经）双侧上运动神经元（桥脑或以上）精神状态不影响影响（精神错乱、痴呆、定向力差）咽反射消失可存在情绪问题少见多见病理反射少见多见吞咽困难咽喉期口腔期5

引起吞咽障碍的疾病

1、引起口咽部吞咽障碍的疾病：

（1）中枢神经系统疾病；

（2）颅神经病变；

（3）神经肌肉接头疾病；

（4）肌肉疾病；

（5）口咽部器质性疾病；

（6）其他：精神心理因素，牙列不齐、口腔溃疡、口腔干燥；气管插管或切开；减少唾液分泌或影响精神状态的药物等

2、引起食管性吞咽障碍的疾病：

（1）神经肌肉疾病；

（2）食管器质性病变；

（3）外源性纵隔疾病。

—窦祖林等，《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》（2013年版）6吞咽障碍的原因与后果原因：神经疾患，运动神经元疾病卒中创伤性脑损伤，头部手术后多发性硬化亨廷顿舞蹈病帕金森症、阿尔茨海默病脑性麻痹食道癌、鼻咽癌、肺癌、头颈部肿瘤感染高龄口腔疾病气管切开放疗长期插管，肌营养不良症后果：饮食困难

进食安全进食速度饮食质量饮食减少脱水营养不良误吸窒息吸入性肺炎心理和认知障碍

—抑郁、社交隔离及对社交健康的负面影响、口语、交流技巧发育迟滞或障碍临床表现：经口进食，经口进食，需代偿，辅助进食，经口和辅助进食，进食液体差，进食糊状物差，进食固体差，进食速度慢，易呛咳和咳嗽，梗阻感，口感觉减退，口腔内卫生差，咀嚼食物差，舌头运送差，吞咽延迟，咽期欠流畅，进食易疲劳，反流，疼痛，体重减轻，食欲下降，嗓音异常，口干，流涎，唾液粘稠。吞咽障碍的概述：吞咽器官的解剖：吞咽过程的分期：吞咽过程分五个期咽腔期食管期口腔期口腔期准备口腔前期时间不定视食物而定1秒1秒环咽肌开放0.75秒分期相关的肌肉骨骼器官口腔期舌，唇，软腭，下颌等咽期咽缩肌，会厌，梨状窝，喉等食管期环咽肌口腔期咽期吞咽过程的分期：食管期

正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。

正常的吞咽生理过程吞咽器官的解剖：正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：（1）正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：（2）正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：（3）正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：（4）正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：（5）正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：（6）正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽生理过程：（7）20

吞咽障碍误吸正常吞咽非正常误吸食物或液体进入气道误吸入气管：吞咽病理过程：（1）误吸入气管：吞咽病理过程：（2）误吸入气管：吞咽病理过程：（3）误吸入气管：吞咽病理过程：（4）误吸入气管：吞咽病理过程：（5）吞咽障碍的发现与评估日常筛查反复唾液吞咽试验：洼田饮水试验染料测试（dyetest）仪器评估吞咽造影检查（VFSS）吞咽内窥镜检查（FEES）吞咽测压。。。在北美、日本，澳大利亚等国脑卒中患者在发病之初24小时内，在经口摄食前必须接受吞咽障碍的筛查(Clinicalguidelinesforstrokemanagement,2010)。建议推荐使用：临床功能评估口颜面功能评估吞咽反射功能喉功能评定摄食评估。。。反复唾液吞咽试验：

患者取坐位，或半坐卧位。检查者把手指放在患者下颏下方，嘱患者尽量快速反复吞咽。喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。口干患者可在舌面沾少量水。观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度。喉上抬检查时手指位置：食指—下颌骨下方中指—舌骨环指—甲状软骨/喉结小指—环状软骨吞咽次数：老年人>3次即可喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm，<2cm为异常简易的吞咽筛查（护理人员也可以做）洼田饮水试验：患者端坐，喝下30毫升常温水，观察所需时间和呛咳情况。

1、分级：Ⅰ级（优）：能1次饮完，无呛咳、停顿Ⅱ级（良）：分2次以上饮完，但无呛咳、停顿Ⅲ级（中）：能1次饮完，但有呛咳Ⅳ级（可）：分2次以上饮完，但有呛咳Ⅳ级（差：）频繁呛咳，全部饮完有困难2、评定：正常：Ⅰ级（5秒之内）；可疑：Ⅰ级（5秒以上）或Ⅱ级；异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅳ级

简易的吞咽筛查（护理人员也可以做）吞咽功能临床评估方法：吞咽障碍的评估：摄食-吞咽过程评估：吞咽障碍的评估：摄食-吞咽过程评估：吞咽障碍的评估：水稀流质：增稠剂+水浓流质：增稠剂+水糊状食物：增稠剂+水固体：饼干摄食-吞咽过程评估：吞咽障碍的评估：吞咽造影检查：吞咽障碍的评估：

诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。评价吞咽障碍的“黄金标准”。优点：吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）观察治疗效果的依据吞咽造影检查：吞咽障碍的评估：正位侧位卧位吞咽造影检查：吞咽障碍的评估：会厌谷梨状窦喉前庭环咽肌气管观察食物的运送状况：滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸吞咽启动、协调性、时序性、环咽肌功能障碍36

吞咽障碍的治疗

共识3经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗(A类推荐，1b级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能(A类推荐，1b级证据）。

—王拥军等《脑卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》（2013版）吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的治疗食物调配

安全喂食指导吞咽器官功能恢复感觉刺激训练呼吸道保护手法吞咽姿势调整电刺激疗法其它特殊治疗直接治疗给患者按一定的要求直接经口安全进食食物的方法。目的：通过特别的调制食物，使用安全的体位和餐具，以减少误吸，安全进食间接治疗经口进食不安全，只需吞口水，而不给予食物的训练方法。目的：通过强化口咽腔的运动、感觉及肌肉的控制能力，调整进食的姿势，协调进食呼吸以保护气道，促进吞咽功能的恢复。吞咽障碍的治疗：吞咽障碍的间接治疗手法按摩、牵拉吞咽障碍的间接治疗冰刺激：吞咽障碍的间接治疗电动牙刷按摩：吞咽障碍的间接治疗舌肌训练器吞咽障碍的间接治疗咬胶、按摩棒吞咽障碍的间接治疗唇部抗阻训练吞咽障碍的间接治疗发声器训练吞咽障碍的间接治疗电疗吞咽障碍的间接治疗导管球囊扩张：适应症：

先天性狭窄、术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、

肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失迟缓症等。材料：14号乳胶球囊导尿管、水、10ml注射器等吞咽障碍的间接治疗导管球囊扩张吞咽障碍的间接治疗环咽肌不完全开放-误吸环咽肌正常开放吞咽障碍的间接治疗导管球囊扩张步骤：插管—插注射器—往导管注入5ml水—上拉遇阻力时为环咽肌下口，标记—回抽3ml水，留2ml—上拉找到扩张的基值—一旦拉出环咽肌(落空感)，回抽所有水—患者咳嗽、排痰、休息—重复，注入2.5ml、3ml、3.5ml~吞咽障碍的直接治疗进食方式：吞咽障碍的直接治疗患者及家人配合且有意愿！管喂已有严重肺炎的征兆有窒息风险无吞咽反射或吞咽动作严重

迟缓有大量误吸风险，每次喂食

误吸超过一口食团的10%，

且身体不能耐受饮水有严重呛咳，不能靠口

摄取足够水份及营养可尝试喂食神智清醒：可遵从指示肺功能稳定

①无感染征兆，发烧、浓痰，

②吞咽时会短暂闭气，

③吞咽后会接着呼气有咳嗽反射能自如控制口舌，有自主吞

咽动作经造影检查确认对代偿性喂

食方法有良好反应食物种类：吞咽障碍的直接治疗宝塔为正常人每日摄取的食物种类和比例，吞咽障碍患者在选择食物时可参考以上的种类和比例。吞咽障碍的直接治疗稀流质水、牛奶、果汁、咖啡浓流质麦片、中国汤、加增稠剂的水糊状食物米糊、菜糊、肉糊半固体烂饭、软面包、米饭固体饼干、坚果食物性状的种类：食物增稠剂调配的食物：微稠：花蜜状中稠：芝麻糊状特稠：果酱状

吞咽障碍的直接治疗稀流质水、牛奶、果汁、咖啡适用于：①有严重吞咽障碍症状②容易导致吸入性肺炎③不能单靠经口进食摄取足够营养、水份，

需经胃管或造瘘管摄取营养的患者浓流质麦片、中国汤、加增稠剂的水糊状食物米糊、菜糊、肉糊①无需咀嚼，只需少量舌头活动控制吞咽半固体烂饭、软面包、米饭①咀嚼有困难（只需少量咀嚼）②若舌头活动不良，可加入少量汤、汁，

制成湿润的碎烂性状固体饼干、坚果①咀嚼功能较好或无吞咽困难的人群食物性状的种类：吞咽障碍的直接治疗粗糙、大食团、冷与热食物适合于：①口腔感觉差患者爽滑、细腻、摩擦刺激少的食物①口腔感觉过敏、②咽缩肌力量减弱、③环咽肌开放不完全的患者食物质地的种类：吞咽障碍的直接治疗吞咽障碍患者食物的选择：膳食要求：按平衡膳食的种类及比例选择

适当使用高质量肠内营养（能全力、佳维体等）

安全：容易吞咽、不引起误吸

可作适当的加工调制食物质地容易吞咽的食物特点：密度均匀、黏性适当、不易松散通过咽和食道时易变形、很少在黏膜上残留兼顾食物的色、香、味及温度等吞咽障碍的治疗：吞咽障碍患者食物的选择：临床实践应用：应首选糊状食物可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段，

个体化的选择适当的食物并进行合理调配使用食物增稠剂（奥特顺咽等）（较易控制及进食）糊餐

软餐

碎餐

一般质地（较难控制及进食）吞咽障碍的直接治疗食物的调配方法：搅拌机调配浓稠食物把所需食物混合

用搅拌机搅碎

调制成各种粘稠度的流质食物食物增稠剂简易调制食物在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂调制出微稠、中稠、特稠的食物熬“广东粥”婴儿即食米粉调配简易烂饭调配吞咽障碍的直接治疗食物的调配方法：搅拌机调配浓稠食物把所需食物混合

用搅拌机搅碎

调制成各种粘稠度的流质食物食物增稠剂简易调制食物在稀流质、浓流质中加入适量增稠剂调制出微稠、中稠、特稠的食物熬“广东粥”婴儿即食米粉调配简易烂饭调配增稠剂（奥特顺咽）调配的微稠、中稠、特稠的食物：微稠：花蜜状中稠：芝麻糊状特稠：果酱状

吞咽障碍的直接治疗喂食指导：功能、认知、进食环境、指令、一口量喂食者姿势：食物放于患者的视线范围内，让其感受食物的色、香味，以促进食欲喂食者于患者患侧，患者以健侧吞咽为佳吞咽障碍的直接治疗喂食指导：进食者姿势：最好坐位，至少取30°的仰卧位低头吞咽会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移适合于：咽期吞咽启动延迟的患者从仰头到点头吞咽仰头时会厌谷变狭小，利于挤出残留物，接着低头利于吞咽启动；适合于：舌运动不足致会厌谷残留的患者仰头吞咽仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部适合于：舌后推力差致食团口内运送慢的患者侧方吞咽头侧健侧时，食团因重力移向健侧；头侧向患者时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物适合于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）的患者转头吞咽头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气道适合于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）的患者空吞咽和交互吞咽进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食适合于：咽收缩无力（全咽残留物）的患者吞咽障碍的直接治疗餐具选择：附保护胶套加大手柄匙改良筷子边缘钝的长匙有吸盘的高边碗及碟有盖及细吸咀杯切口杯防滑垫吞咽障碍的直接治疗每口量：正常会厌谷的容量：

液体：1-20ml浓稠泥状食物：3-5ml布丁或糊状：5-7ml固体：2ml如果按上述容量在吞咽反射之前部份或全部食团滑进舌根部，会厌谷也能容

纳，减少流入气道，减少误吸摄食训练：把食物放在健侧舌中后部或健侧颊部，利于食物的吞咽如果一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误咽过少（<1ml），则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射注意：清洁口腔排痰避免进食后立即躺下67增稠剂及其应用

增稠剂：是一种特制的粉剂，可以用来调校饮料或已搅碎的固体食物的质状浓度。“奥特顺咽”是一款专门用于吞咽障碍病人的理想增稠粉，添加到液体中增加液体粘稠度，以达到辅助喝水减少呛咳和降低误吸风险的目的，可用于开水、汤、牛奶、果汁，中药等不同饮品快速增稠。

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食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗。

电视透视检查证实，食物改进对患者个体来说有效，可以改善患者个体的吞咽效率，是卒中后吞咽障碍的标准处理方法。

食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。

卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。

—王拥军等《脑卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》（2013版）69奥特顺咽特征

------是吞咽障碍患者食物理想的增稠剂低速混合下具有良好分散性迅速水化（溶解）稳定的粘稠度：对时间稳定，可以长时间放置而保持均一稳定，不分层或沉淀对温度稳定，在冷热温度下粘稠度相对稳定，不产生大的波动在不同液体（水，果汁，牛奶，汤等）均可使用冷、热温度下均可使用不影响饮食原有的味道或营养相对于变性淀粉类产品，每次使用量更少，更经济非淀粉原料适用于糖尿病患者、婴幼儿。成分：医用黄原胶麦芽糊精原料：来自于杜邦70

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奥特顺咽包装规格：100g/瓶适用范围适用于院内、外有吞咽困难的老年人或其他吞咽障碍患者，包括婴幼儿。用法用量：

适用于增加水、汤、牛奶和果汁等冷、热饮的粘稠度。产品加入饮料中，用勺稍做搅拌（通常不到一分钟）即可。使用量可根据患者需要食物的粘稠度而酌情添加。内配小勺，一勺，5克。200ml,加入2.5克，微稠；200ml,加入5.0克，中稠；200ml,加入7.5克，特稠；贮存方法：用后请拧紧瓶盖，并置于阴凉干燥处。2024/6/20

增稠剂（奥特顺咽）的应用评估：吞咽造影剂的稠度调配测试：洼田测试，由稠到稀，测出病人进食的合适稠度，记下相应用量（护士操作）摄食-吞咽训练：用奥特顺咽调配浆糊用作训练，吞咽康复项目，由言语治疗师操作住院及出院后日常摄食：中药，水，果汁，牛奶快速增稠。72

实际应用体验

奥特顺咽的优势：针对淀粉类（目前部分走私雀巢、纽迪希亚产品类）1、用量，是四分之一左右；2、加入后，会沉到液体中，方便搅拌；3、溶解性、分散性好，溶解均匀，透明；4、对液体温度无要求，淀粉要求20-70度；5、液体酸碱度无要求；6、放置长时间稳定，淀粉2-3小时会榭掉；7、对唾液淀粉酶稳定；8、爽滑，容易下咽，误吸时容易咳出；9、只增稠，不改变食物味道；10、糖尿病、婴幼儿适用。

2024/6/20吞咽护理文献一[目的]探讨凝固粉在吞咽困难病人的评估及护理中的应用。[方法]对神经内科18例不能通过吞水测试的吞咽困难病人使用凝固粉模拟不同浓度、状态的食物形态作吞糊测试,测评出病人可安全进食的食物状态,并使用凝固粉改良液体食物形态,采取经口喂食。[结果]13例通过吞水测试;5例添加凝固粉量均有不同程度减少;无一例吸入性肺炎及脱水发生;无一例需留置胃管。[结论]对不能通过吞水测试的吞咽困难病人,使用凝固粉进行持续的吞糊测试,并改良合适的液体食物形态,推荐合适的进食方案,可保证安全进食,增加进食乐趣,促进吞咽能力康复。----王亚萍,赵江丽深圳第二人民医院神经内科CHINESENURSINGRESEARCHMay,2011Vol.25No.5B2024/6/20吞咽护理文献二[目的]探讨脑卒中吞咽障碍患者安全有效的进水方法,减少吸入性肺炎、营养不良等并发症的发生。[方法]对16例脑卒中吞咽障碍患者在进稀薄流质时加入食物凝固粉。结果本组16例患者住院16~27d,