脑瘫患儿常见骨盆问题康复

脑瘫儿童髋关节常见问题康复郑州大学第三附属医院

儿童康复科

陈镇骨盆偏差骨盆的位置变化很小，躯干通常保持中立位直立姿势。骨盆偏离中立位的可见偏差就代表了功能异常。分类：矢状面偏差冠状面偏差水平面偏差骨盆的过度运动可以发生在3个平面中的任何一个，骨盆的可见性运动不足表现为僵硬。矢状面骨盆偏差在此平面上运动方向通常由两组常用术语描述为：前和后，上和下。明确表示为1.前倾【耻骨联合向下运动】2.后倾【耻骨联合向上运动】骨盆前倾背阔肌臀大肌竖脊肌臀中肌前倾【耻骨联合向下运动】

定义：骨盆在矢状面上倾斜，引起耻骨联合朝向下方超过正常的步态姿势。用来明确骨盆在矢状面上倾斜的解剖学标志是髂前上棘与髂后上棘的连线，正常为相对于水平面倾斜10°。功能意义：在支撑相末期，如果髋关节屈曲受限，增加的骨盆前倾可能会造成更大程度的肢体拖拽。当伴有腰椎前凸增加时，过度的骨盆前倾会导致腰痛。原因：1.小腿三头肌肌张力增高

2.伸髋肌无力3.髋关节屈曲挛缩或痉挛小腿三头肌肌张力增高

小腿三头肌肌张力增高形成踝关节背曲角度不足，是原发的异常姿势、运动模式，这样的患儿在长期处于站位之后，由于踝背曲引起重心前移，导致骨盆前倾.伸髋肌无力在承重反应期，当伸髋肌无力无法控制骨盆时，耻骨联合向下运动，这是耻骨联合合作为身体重心前部力线排列的一部分对髋关节位置发生变化做出的反应.髋关节屈曲挛缩

根据畸形的严重程度，骨盆可能在支撑相的任一阶段被拉至前倾。在30°挛缩时，姿势的异常改变开始于支撑相中期肢体变为直立时，在支撑相末期和摆动前期下肢向后伸展时开始增加。畸形越小，姿势的异常改变开始的越晚。超过40°的挛缩或关节融合可能会在初始着地时造成耻骨联合向下，并在承重反应期变得明显。后倾（耻骨联合向上）【罕见】

功能意义：是腘绳肌拉紧的标志，可作为屈髋肌无力的一种代偿方式根本原因：1.屈髋肌无力2.腘绳肌紧张3.腰痛或腰椎伸展范围受限在摆动相早期，如果屈髋肌（髂肌、缝匠肌、股薄肌）无力，骨盆后倾可增加大腿的向前行进步长.骨盆后倾，躯干向后倾斜。股骨截肢的患者如果参与的屈髋肌力量不足，也可能采取这种方法进行步行代偿冠状面骨盆异常

该类异常分为骨盆抬高和骨盆下降。骨盆抬高表示骨盆侧向抬高超过中立轴。相反，骨盆下落意味着骨盆向下运动.1.骨盆抬高2.骨盆下降骨盆抬高定义：骨盆一侧抬高超过中立轴存在于摆动相早、中、晚期存在意义：协助摆动侧肢体实现足廓清，但会增加廓清肢体侧的能量消耗.原因：1.摆动相早期膝关节屈曲受限或摆动相中期髋关节屈曲受限2.摆动相中期踝关节过度跖屈骨盆抬高该为摆动相运动，开始于摆动相早期的有意识的动作，并持续至摆动相中期，在摆动相末期得到纠正。其目的是当髋关节或膝关节屈曲不足时帮助实现足廓清。摆动相中期时，若踝关节过度跖屈与髋或膝关节屈曲不足协同出现，是骨盆抬高的另一个常见原因.骨盆下降对侧髂嵴低于同侧髂嵴阶段：承重反应期、支撑相中期、末期原因：1.同侧髋关节外展肌无力2.同侧髋关节内收肌挛缩或痉挛3.对侧髋关节外展肌挛缩骨盆下降A:同侧外展肌无力不能满足冠状面稳定支撑的需要，身体重量相对于支撑侧髋关节的内侧力线排列的需要，导致对侧骨盆下降出现。该始于承重反应期，此时体重快速转移至支撑侧下肢B:同侧内收肌挛缩或痉挛C:对侧外展肌挛缩或痉挛髋关节外展严重无力如果髋关节外展肌的无力更严重，则对侧骨盆下降同时伴有同侧躯干倾斜，以保证支撑时的稳定性。水平面骨盆偏差骨盆旋转可能过度或不足，步态误差的方向可能向前或向后。无论何时只要骨盆旋转是可见的，就是过度的。这种可见的异常大于5°。相反，当下肢与躯干之间的链接出现僵硬时，通常是骨盆旋转受限的标志。分类：骨盆过度旋前骨盆过度旋后

骨盆旋转受限水平面骨盆偏差骨盆过度旋前阶段：初始着地、承重反应期、支撑相中期、摆动相中、末期意义：在摆动相末期增加步长原因：骨盆存在僵硬的向前的力线排列，与摆动肢体一起协同运动。当屈髋肌功能下降，骨盆在摆动相早期快速前旋并持续至摆动相中期，是推进肢体前进的代偿方式。水平面骨盆偏差骨盆过度旋后阶段：支撑相中、末期，摆动相早、中期意义：改进肢体后伸姿势原因：1.代偿无足跟离地的小腿肌群无力2.代偿策略，改善髋屈肌挛缩引起的肢体后伸不足骨盆旋后支撑下肢比目鱼肌无力，导致足跟上抬缺失，便通过向后及向下联合的骨盆旋转来弥补长度.骨盆旋转受限根本原因：1.躯干和骨盆肌肉的运动控制损伤2.外科手术融合3.背部疼痛脊柱痉挛性僵硬的患者表现为骨盆活动不足。外科手术融合是一个不常见的原因，下腰部疼痛（腰部区域）是第三个原因。视觉上患者表现为强直。髋关节半脱位脑瘫患儿的肌肉骨骼性损害是二次损害，最常见是马蹄足、膝反张和髋关节异常发育，这些肌肉骨骼系统的损害往往严重影响患儿的生活质量。髋关节半脱位和全脱位是继马蹄足后第二大骨骼系统损害，严重者在后期会发展为髋关节炎以及疼痛髋，应高度重视。股骨头偏移百分比（MP）测量MP的测量：通过两髋臼内下缘顶点做一连线（H）,并以髋臼外上缘做一垂直（P），P线外侧部分与内侧部分的比值乘以100%就是股骨头偏移百分比（MP）不同脑瘫类型和粗大运动不同等级的脑瘫患儿其髋关节发生风险不一致。损伤程度越重，髋关节异常发育可能性越大。由于痉挛型脑瘫的异常高肌张力，导致患儿的髂腰肌、内收肌群及腘绳肌挛缩，从而打破髋关节周围肌群的平衡，造成股骨头向外偏移；加之脑瘫患儿运动发育落后，使得负重机会减少，导致颈干角偏大，也加重股骨头向外偏移。维持髋关节稳定的三大因素1.髋臼直径、深度与股骨头的比例2.髋关节周围韧带强度3.髋关节周围肌肉强度相关韧带髂股韧带：除在髋关节屈曲时松弛外，在伸髋及其他运动时均为紧张状态，可阻止髋关节的过伸活动。其下束限制髋关节的外展，上束除限制外展还可限制外旋。人体直立时，髂股韧带能使人体重量落于股骨头上，又有限制骨盆在股骨头上向后滑动的作用，并与臀大肌一起将身体牵拉至直立位，以达到躯干重心的平衡和髋关节的稳定。相关韧带耻股韧带：作用与