病历书写和管理制度

病历书写和管理制度第一章总则为确保医疗服务的质量和安全，规范病案管理工作，提高医院管理水平，订立本《病历书写和管理制度》。第二章病历书写要求1.医务人员在开展病程记录和书写病历时，必需依照《中华人民共和国卫生健康委员会病历书写规范》执行，并遵从以下要求：—病历必需真实、完整、准确地记录患者的基本信息和病情。—病历中必需记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗方案等内容。—病历必需使用真实姓名、职务、签名和日期标注。—病历禁止使用简化词汇、模糊表述和不行理解的缩写。2.病历书写必需规范、清楚、易读，并依照以下要求进行：—使用规范的医学术语和简洁的句子，避开冗长和含糊不清。—注意字迹工整，避开涂改和使用潦草的手写。—纸质病历必需使用蓝色或黑色水笔书写，电子病历必需使用规定格式和字体。第三章病历审核和归档1.病历审核是确保病历质量的紧要环节，医务人员必需依照以下原则进行审核：—审核人员必需具备相应的业务本领和资格。—审核人员应对病历内容进行全面、系统和综合的评估。—审核结果必需及时反馈给医务人员，并确保管在问题得到及时修改和完善。2.病历归档是保护病历安全和完整性的紧要措施，医务人员必需依照以下规定进行归档：—纸质病历必需依照科室、患者、就诊日期等分类进行编号和管理。—病历必需存放在封闭、干燥、安全的环境中，防止丢失、损坏和非法查阅。—病历归档必需规范、有序，并设立特地的管理人员负责整理和保管。第四章病历查询和提取1.医务人员在查询和提取病历时，必需遵从以下规定：—查询和提取病历必需符合法律法规和国家有关规定。—查询和提取病历必需进行登记，并记录查询和提取者的相关信息和用途。—查询和提取病历必需经过授权，并确保查询和提取的内容真实、完整和准确。2.患者或其合法代理人在查询或提取病历时，必需依照以下步骤进行：—患者或其合法代理人必需供应合法身份证件或授权证明。—患者或其合法代理人需填写相关申请和供应必需的信息。—医务人员必需确保查询和提取的病历信息只供应给合法的恳求方。第五章病历安全和保密1.医务人员必需严守病历安全和保密的原则，禁止任何非法查阅或泄露病历信息。2.医务人员在处理病历时必需采取以下措施保证病历安全和保密：—加强系统安全，限制病历访问权限，并定期更新密码和密钥。—病历传输必需使用安全通道并加密，确保传送过程中信息不被窜改和窃取。—医务人员必需对个人信息保密承诺进行签署，并接受相应的保密培训。第六章病历处理和报废1.医院在处理病历时必需依照以下规定进行处理和报废：—纸质病历必需依照国家和地方有关政策文件的规定进行保管和销毁。—病历的销毁必需经过特地的部门负责，并记录销毁的时间和方式。—病历的报废必需依照国家和地方有关文件的规定进行，确保病历信息不被泄露。2.医务人员在处理病历时必需遵从以下原则：—病历处理和报废必需依照规定的流程和程序进行。—病历必需保管至少十年，并确保病历信息的完整性和可读性。—病历的销毁和报废必需记录在案，并保存相关证据和报废记录。第七章法律责任和监督1.医务人员在病历书写和管理过程中违反法律法规或本制度规定的，将依法追究相应的法律责任。2.医院设立病历管理委员会，负责监督病历书写和管理工作，并定期召开工作会议进行总结和沟通。第八章附则1.本制度由医院相关部门负责解释和修订，并报医务委员会审定后生效。2.本制度自发布之日起正式实施，废止以前的相关制度和规定。以上是本医院订立的《病历书写和管理制度》，为确保医疗服务的质量和安