中西医结合妊娠高血压疾病课件

妊娠高血压疾病1中西医结合妊娠高血压疾病

掌握：定义、临床表现与诊断、辨证施治。熟悉：妊高征的西医治疗。学习目的与要求2中西医结合妊娠高血压疾病简介定义－“妊高征”发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。发病率全国约9.4%。3中西医结合妊娠高血压疾病中医病名在妊高征发病的不同阶段或病情的轻重上，可参照中医的子肿、子晕、子痫。4中西医结合妊娠高血压疾病子肿－妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者。子晕－妊娠期出现以头晕目眩，状若眩晕为主证，甚或眩晕欲厥。

子痫—妊娠晚期，或临产时及新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，少顷可醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者。

5中西医结合妊娠高血压疾病

子晕有轻重之分，发生在妊娠中后期，多属重症。妊娠眩晕往往是子痫的先兆，及时治疗子晕是预防子痫发生的重要措施之一。

子痫多由子肿、子晕病情加重发展而来，危及母胎生命。6中西医结合妊娠高血压疾病子肿病因病机水液如何进行代谢？子肿的主要机理：脾肾阳虚，水湿不化或气滞湿停。主要分为：脾虚，肾虚，气滞。肺通调水道脾运化水湿肾化气行水7中西医结合妊娠高血压疾病1脾虚

素体脾虚,因孕更虚脾虚聚湿过食生冷,损伤脾阳水湿停聚

忧思劳倦伤脾流于四末泛于肌肤水肿8中西医结合妊娠高血压疾病2肾虚

素体肾虚,孕后精血下聚,碍肾阳敷布不能化气行水水聚泛溢水肿肾阳不布,关门不利膀胱气化失司9中西医结合妊娠高血压疾病3气滞

素多忧郁,气机不畅气滞湿停孕后胎体渐长,浊阴下滞碍气机升降溢于肌肤水肿10中西医结合妊娠高血压疾病孕后的生理改变体虚：阴虚脾虚气血虚精血不足肝阳上亢气血不足髓海失养子晕常见证型：阴虚肝旺、脾虚肝旺、气血虚弱子晕病因病机11中西医结合妊娠高血压疾病妊娠中晚期胎体渐大，影响气机升降子痫病因病机主要机理：阴血不足，肝阳上亢或痰浊上扰病因病机：

内在因素体质因素孕后精血下注养胎脏气本虚气郁犯脾，脾虚湿聚，化为痰浊，肝阳挟痰浊上扰清窍

阴分不足，阴不潜阳，肝阳化火生风12中西医结合妊娠高血压疾病病因－“妊高征”好发因素年轻初产妇及高年初产妇。体型矮胖者，体重指数>0.24者。营养不良，特别伴有中、重度贫血者。精神紧张过度者。有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。双胎、羊水过多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季节和气压升高时。有“妊高征”家族史者。13中西医结合妊娠高血压疾病病因－“妊高征”病因学说1.免疫学说：胚胎是一种同种异体移植，可引起母体排斥反应。子宫－胎盘缺血学说：某种因素￫滋养细胞浸润异常￫血管重铸异常￫胎盘缺血￫毒性因子释放￫全身血管内皮细胞损伤￫妊高征14中西医结合妊娠高血压疾病病因学说内皮素一氧化氮凝血与纤溶系统失调学说缺钙7.遗传学说：遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。15中西医结合妊娠高血压疾病病理生理变化基本病理生理改变

全身小动脉痉挛各脏器改变脑：血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。肾脏：肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。肝脏：肝酶升高。16中西医结合妊娠高血压疾病病理生理变化心脏：冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。血管系统：收缩和舒张平衡失调，内皮素/NO。子宫胎盘血管：血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致FGR、胎盘早剥。17中西医结合妊娠高血压疾病新的命名和分类标准妊娠期高血压疾病1.妊娠期高血压2.子痫前期3.子痫4.慢性高血压并发子痫前期5.妊娠合并慢性高血压18中西医结合妊娠高血压疾病妊娠期高血压诊断标准妊娠期首次发现血压≥140/90mmHg无蛋白尿产后12周内血压恢复正常只有在产后最终确诊可以伴有妊高征其他体征，如：上腹部不适或血小板减少19中西医结合妊娠高血压疾病子痫前期诊断标准轻度妊娠20周后血压≥140/90mmHg

蛋白尿≥300mg/24h或定性+重度血压≥160/110mmHg

蛋白尿2.0g/24h或定性＋＋血清肌酐>106umol/L

血小板<100x109/L

微血管病性溶血（LDH升高）

ALT或AST升高持续性头痛或其他的脑或视觉障碍持续性上腹部疼痛20中西医结合妊娠高血压疾病子痫诊断标准子痫前期的孕妇发生的抽搐，无法用其他原因来解释

慢性高血压并发子痫前期诊断标准妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿≥300mg/24h妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板<100x109/L21中西医结合妊娠高血压疾病妊娠合并慢性高血压诊断标准

1.妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg2.妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后12周后22中西医结合妊娠高血压疾病诊断

病史

详细询问患者于孕前及妊娠周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次妊娠经过，出现异常现象的时间。

23中西医结合妊娠高血压疾病诊断症状高血压水肿蛋白尿自觉症状抽搐与昏迷24中西医结合妊娠高血压疾病诊断临床表现高血压：

140/90mmHg，测量血压如有升高，需休息30分钟至1小时后复测。水肿：＋至4＋。需肿及大腿，或经卧床6至8小时后浮肿未退。隐性水肿，每周增重0.5kg。蛋白尿：定性：＋至4＋。即时尿定量：30mg/dl约为＋。24小时定量>0.3g为病理，>5g为重度。25中西医结合妊娠高血压疾病主诉：头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。子痫：抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷产前子痫，产时子痫，产后子痫26中西医结合妊娠高血压疾病辅助检查血液检查：血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。（正常值：血浆粘度<1.6，全血粘度<3.6，血球压积<35％。）全血细胞分析：血色素，血球压积，血小板。尿酸尿素氮和肌酐肝功能：注意HELLP综合征（肝酶升高、溶血、血小板<100x109/L27中西医结合妊娠高血压疾病辅助检查血气分析：注意血电解质和PH。凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原时间，3P实验。尿液检查：尿蛋白，各种管型，尿比重>1.020示尿液浓缩。眼底检查：有否动脉痉挛（A/V<2:3），视网膜是否水肿，有否渗出、出血。28中西医结合妊娠高血压疾病正常的眼底血管A/V=2/329中西医结合妊娠高血压疾病子痫前期的眼底改变A/V＜1/2视网膜水肿30中西医结合妊娠高血压疾病辅助检查心电图：心肌损害，传导异常，血钾情况其他检查：脑电图，超声心动图，CT或MRI检查。31中西医结合妊娠高血压疾病鉴别诊断子痫与癫痫、脑溢血、酮症酸中毒、癔病“妊高征”与慢性高血压和慢性肾炎鉴别——病史、高血压、水肿、眼底、尿蛋白、血尿酸、产后随访。32中西医结合妊娠高血压疾病“妊高征”与慢性高血压和慢性肾炎妊高征慢性高血压慢性肾炎以往无高血压史非孕时有高血压史非孕时有急性肾炎史一般妊娠20周后发病，多为年龄较轻初产妇孕前/孕早期发病，多为年龄较大的初产妇孕前/孕早期发病BP<200/120mmHg，常伴有自觉症状BP>200/120mmHg，无自觉症状疾病早期有/无高血压，晚期多有高血压，水肿明显眼底常有不同程度水肿动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜棉絮状渗出物或出血尿蛋白量不定，一般无管型一般无蛋白或管型尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型尿酸增高尿酸无改变血浆蛋白低，尿素氮增高，胆固醇增高产后逐渐恢复正常减轻至孕前情况减轻至孕前情况33中西医结合妊娠高血压疾病对母儿影响对母体影响死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。胎盘早剥，易发生DIC，肾衰，可导致死亡。注意产后出血对胎儿影响以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。加强胎儿胎盘监护和成熟度估计34中西医结合妊娠高血压疾病西医治疗治疗目的防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率治疗原则镇静休息以解痉为主有指征地降压、利尿，（扩容）适时终止妊娠35中西医结合妊娠高血压疾病西医治疗一般处理左侧卧位休息：维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉受压，尿量增加饮食管理：无需限盐饮食（全身水肿的应适当限盐饮食）镇静吸氧密切监测母儿状态36中西医结合妊娠高血压疾病治疗子痫前期的治疗镇静：安定等药物解痉：硫酸镁作用机理：降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放，肌肉松弛降低脑细胞耗氧量提高血红蛋白对氧的亲和力增加子宫胎盘血流量降低机体对血管紧张素的敏感性37中西医结合妊娠高血压疾病治疗用法：首次负荷量：25％硫酸镁16ml（4g）＋20％GS静推，>5分钟。维持量：25％硫酸镁60ml＋5％GS1000ml静滴，滴速1-2g/h。第一个24小时用量：20－25g

第二天用量：15g38中西医结合妊娠高血压疾病注意事项：膝反射，呼吸（>16次/分），尿量（>25ml/h或>600ml/24h)，葡萄糖酸钙有条件者心电监护（传导阻滞）同时慎用呼吸抑制药心肌病或瓣膜病者慎用注意出入量记录39中西医结合妊娠高血压疾病降压药：舒张压>110mmHg，应用降压药。肼屈嗪：周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排量、肾血流量和子宫胎盘血流量。用法：40mg＋5％GS500ml静滴，监测血压。钙通道阻滞剂：硝苯地平10mgtidpo。40中西医结合妊娠高血压疾病利尿剂指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。用药：速尿，甘露醇等扩容剂（不主张使用）指征：血液浓缩用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。41中西医结合妊娠高血压疾病适时终止妊娠：时机：子痫前期治疗24－48小时不见好转已达36周未达36周，促胎肺成熟后子痫控制6－12小时。方式：引产、剖宫产42中西医结合妊娠高血压疾病子痫的处理控制抽搐血压过高给予降压药纠正缺氧和酸中毒护理严密观察病情，抽搐控制6-12小时可考虑终止妊娠。43中西医结合妊娠高血压疾病辨证论治

脾虚湿盛

证候特点：妊娠数月，面目浮肿，或遍及全身，肤色淡黄，皮薄而光亮，胸闷气短，懒言，四肢不温，食欲不振，口淡无味，大便溏薄，舌淡苔薄或薄腻；脉滑而无力。

治法：健脾利水，益气安胎。

方药：白术散加减。白术15g，茯苓25g，陈皮6g，大腹皮15g，生姜皮12g，泽泻15g，防己12g，山药15g，扁豆20g，甘草6g。

44中西医结合妊娠高血压疾病肾虚水泛

证候特点：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，气短心慌，下肢逆冷，腰酸无力，面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉细。治法：温阳利水，补气安胎。

方药：真武汤加减。熟附子9g，茯苓20g，白术15g，生姜10g，白芍15g，补骨脂15g，巴戟天15g，杜仲15g，菟丝子20g，续断15g，大枣4枚，甘草5g。

45中西医结合妊娠高血压疾病气滞湿阻

证候特点：妊娠四、五月肿胀，先自脚起，渐及腿，皮色不变，随按随起，行走艰难，头晕胀痛，胸闷胁胀，食少，舌苔腻，脉弦滑。

治法：理气行滞，顺气安胎。

方药：正气天香散加减。香附12g，陈皮6g，台乌15g，苏叶12g，木瓜15g，冬瓜仁20g，桑叶15g，天麻15g，桑寄生15g，甘草5g。46中西医结合妊娠高血压疾病阴虚肝旺

证候特点：妊娠头晕目眩，心悸怔仲，夜寐多梦易惊，颜面潮红。舌红或绛，脉弦细滑数。

治法：育阴潜阳，补肾安胎。

方药：杞菊地黄丸加减。枸杞9g，菊花15g，熟地黄15g，山茱萸9g，泽泻15g，山药15g，牡丹