直肠癌护理课件

直肠癌护理查房山东省千佛山医院六病区

2024/6/191直肠癌护理4直肠癌是危害人类健康的疾病之一，在消化道恶性肿瘤中，发病率仅次于胃癌和食管癌。直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。在我国直肠癌很少见于40岁以下的成人，直肠癌平均发病年龄为55.2岁，男女之比1.35：1。

前言2024/6/192直肠癌护理4病案展示

床号：23床姓名：赵长仲性别：男年龄：32岁患者因腹泄，大便带血一月余，于当地医院经抗炎治疗后自述好转，结肠镜检查示结肠息肉病，为求进一步诊治门诊以“结肠息肉恶变”于2005年6月23日收入院。

PE：青年男性，贫血貌，神志清，精神好，营养一般，生活能自理，血压120/70mmHg，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹部深压痛，无反跳痛，可触及粪块，肝脾肋下未及，膝胸位直肠指诊于距肛缘4cm、6cm处可触及一2x3cm的包块，质韧，无触痛，活动度差，进指5cm可触及数个散在结节，质地软，无触痛，指套未带血。2024/6/193直肠癌护理4病案展示（续一）

辅助检查：纤维结肠镜示乙状结肠肠粘膜广泛息肉性改变；病理示结直肠多发性息肉病，其中两处癌变，侵达粘膜下层。患者入院后完善各项检查，于2005年6月30日在全麻下行全结肠、直肠切除+回肠永久性造瘘术，术后给予持续胃肠减压，放置双腔引流管一根给予持续骶前引流，行右下腹永久性回肠造瘘，接肛袋，给予持续导尿，术后4天停持续胃肠减压，7天拔除骶前引流管并停持续导尿。2024/6/194直肠癌护理4病案展示（续二）经抗炎、护胃、营养支持治疗后病情稳定，精神饮食好，无腹痛等不适，肛袋内大便成型，于2005年7月15日给予艾恒、亚叶酸钙、氟脲嘧啶化疗，同时给予慈丹胶囊、强力升白片预防化疗副反应，于7月21号化疗结束。病人化疗后副反应较轻，无恶心、呕吐、腹泻，复查血常规正常，刀口愈合良好，于2005年7月22日出院。2024/6/195直肠癌护理4病因学

息肉

大多数直肠癌是在息肉的基础上发生的，在正常人群中，息肉发生率为5%至10%，在45岁以上的成年人中，息肉发生率为10%，直肠息肉发病率随年龄的增加而增高。饮食习惯

直肠癌的高发区多为经济较发达国家，这与地区性差别和种族遗传因素无关，主要是饮食的习惯和营养方式的差别，如饮食中肉类、脂肪、精制碳水化合手含量多而又缺乏精纤维成分。2024/6/196直肠癌护理4病因学（续）良性肿瘤的恶变在临床上经常见到直肠腺瘤恶变为癌，这说明直肠癌与直肠腺瘤的关系极为密切。炎症刺激由于慢性溃疡性结肠炎等炎症可致肠粘膜渗出、水肿，反复的破坏及修复过程可致纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，上皮细胞间变，形成多发性息肉和慢性肉芽肿。遗传因素

如家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性直肠癌等。2024/6/197直肠癌护理4组织分类

乳头状腺癌

癌细胞呈柱状，可具有不同程度的分化。乳头状腺癌预后较好。管状腺癌

癌组织呈管状结构，根据分化程度，分为三级，①高分化腺癌；②中分化腺癌；③低分化腺癌。粘液腺癌

此型癌肿组织中出现大量粘液为特征。粘液腺癌占结直肠腺癌的10％～20％。2024/6/198直肠癌护理4组织分类（续）

腺鳞癌

腺癌与鳞癌见于同一肿瘤内，两种成分充分混合。印戎细胞癌

癌细胞多呈中小圆形细胞，胞浆内充满粘液。整个细胞呈卵戎形。2024/6/199直肠癌护理4临床分期

直肠癌的分期以Duckes分期法最为通用，是国际上最权威的分期法之一。Duckes分期法能精确地反映疾病的程度，是选择治疗方案、评估预后的标准。多数资料表明，直肠癌A、B、C期的5年期生存率分别为60%～90%，40%～50%，20%～35%。2024/6/1910直肠癌护理4临床分期（续）

A期：癌肿局限于肠壁内。B期：癌肿已浸出于肠壁外。C期：无论癌肿局限于肠壁内，还是已浸出于肠壁，只要淋巴结已有转移即属于C期。

2024/6/1911直肠癌护理4播散与转移

直肠癌局部直接向周围组织和器官侵犯和扩展。向远方扩展可通过淋巴和血液，淋巴扩散多沿肠系膜脉管到腹膜后和主动脉旁淋巴结。血行转移主要在肝，其次是肺和骨。腹膜返折以下的直肠癌易向两侧累犯盆腔组织，尔后再直接奔肺。浸润肠壁浆膜层时，癌细胞脱落于腹膜腔而发生种植播散。广泛种植时可出现癌性腹水。

2024/6/1912直肠癌护理4临床表现

早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。2024/6/1913直肠癌护理4临床表现（续）

排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。

晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。

2024/6/1914直肠癌护理4诊断

局限于粘膜的早期癌肿，只能靠普查可及时检查获诊。对出现早期症状或有大便潜血阳性的病人及时检查诊断并不困难。2024/6/1915直肠癌护理4诊断（续一）

直肠指检约80%的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8公分，取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等，并注意指套有无脓血。直肠镜检可直视下进一步了解病变的外视、性状、病理分型等，并可直接取可疑组织作组织学检查而确定诊断。乙状镜检适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。2024/6/1916直肠癌护理4诊断（续二）

钡剂灌肠及钡气双重对比造影可了解直肠癌侵润的范围，尤其是上述镜检不能通过癌肿，或不能了解癌肿全貌时，并可排除结肠多处原发癌。但肠腔狭窄时慎用。其它检查疑侵及阴道后壁时可作妇科双合诊检查。必要时作膀胱镜检，确定有无尿道膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时，可取淋巴结作病理检查。2024/6/1917直肠癌护理4治疗

根据不同的分期及转移情况采取不同的手术方式和治疗，常见的直肠癌切除术是Miles手术、Dixon手术、改良Bacon和Parks手术、TEM手术。2024/6/1918直肠癌护理4治疗（续一）

上段直肠癌

癌下缘距肛缘在11公分以上，作经腹直肠、及部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠吻合术，也即前切除术（Dixon氏术）。下段直肠癌距肛缘8公分内触及的癌肿，宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。中段直肠癌癌下缘距肛缘8公分以上，力争借助吻合器作前切除术。2024/6/1919直肠癌护理4治疗（续二）

TEM手术经肛门直肠镜下的微创外科技术（TransanalEndoscopicMicrosurgery，TEM）是近十几年才发展起来的一门新的手术技术。国内尚未开展这项技术。

2024/6/1920直肠癌护理4治疗（续三）

放射治疗化学治疗2024/6/1921直肠癌护理4直肠癌的术前护理

给予心理支持，应尽量满足病人的要求，安慰鼓励病人，消除因造口问题给病人带来的忧虑，稳定病人的情绪争取病人的配合。

注意卧床休息，劳逸结合，避免过度劳累，保持心情愉快，以免过度劳累。肠道术前准备：病人术前3天流质饮食，口服果导和硫酸镁导泻，每晚灌肠，口服甲硝唑0.2g和庆大霉素8万每6-8小时口服一次。术前一天晚和手术日晨则行清洁灌肠，以保证肠腔清洁。2024/6/1922直肠癌护理4直肠癌术后护理

此病人的麻醉方式是硬膜外麻醉、手术方式是Miles手术，了解术中病人生命体征变化、出血情况，严密观察生命体征的变化，待血压平稳后改半卧位，一般为6小时。保持各引流管通畅，妥善固定，定时挤管，双腔引流管应及时按压、敷料渗湿及时更换，观察引流液的颜色、性质、量并记录。协助病人按时翻身，做好皮肤护理，按摩并活动肢体，保持血运，防止静脉血栓。2024/6/1923直肠癌护理4直肠癌术后护理（续一）鼓励病人深呼吸，协助病人有效咳嗽排痰，雾化吸入每日两次，稀释痰液易咳，预防肺部感染及并发症。禁食、胃肠减压期间，应注意口腔卫生，口腔护理每日两次，病人持续导尿的时间要相对长一些，一般带管7-9天，每日会阴擦洗一次，防止尿道感染。抗炎输液，补充电解质，必要时给予输血浆、全血以改善营养状况。术后观察病人肠蠕动恢复情况及排气时间，排气后拔除胃管，进流质饮食—半流质饮食—半普食。2024/6/1924直肠癌护理4造口护理2024/6/1925直肠癌护理4肠造口？将肠道引出腹壁，肠内容排出“改道”，“造瘘”，“人工肛门”意义？结直肠肿瘤，外伤，先天性结直肠疾病2024/6/1926直肠癌护理4回肠造口永久性：全结直肠切除，结肠癌性梗阻特点：排泄物多、稀、含消化酶；排泄物排出无规律；排泄物无臭味。2024/6/1927直肠癌护理4肠造口并发症的预防

重视和做好肠造口术。术前详细检查,精确定位。精心设计手术,细致操作。采取措施,防止感染。保证肠造口的血液供应。造口护理得当

2024/6/1928直肠癌护理4肠造口部位1975，Turnbull5条原则：位于脐下位于腹直肌内位于皮下脂肪最高处远离瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、骨性突起患者能看见，能触及2024/6/1929直肠癌护理4腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口回肠造口升结肠造口横结肠造口腹直肌2024/6/1930直肠癌护理4围手术期的护理：严密观察预防早期并发症的发生：位置、口径、高度。颜色：水肿：排泄情况：术后护理2024/6/1931直肠癌护理4掌握肠造口的基本护理方法：做好心理护理：观察造口粘膜周围皮肤的情况：清洗造口及周围的皮肤：

术后护理2024/6/1932直肠癌护理4术后护理饮食指导：1、高热量、高蛋白、高维生素、低渣、易消化食物。2、避免进食易产气食物和易引起腹泻的食物：如豆类、洋葱、菠菜等。3、避免摄取会引起便秘的食物：玉米、干果等。2024/6/1933直肠癌护理4术后护理4、避免摄入高纤维食物：芹菜、韭菜等。以免造成造口堵塞。5、避免摄入产臭气的食物：洋葱、蒜、鱼、蛋类。6、适当增加饮水、多吃蔬菜、水果避免大便干结。2024/6/1934直肠癌护理4术后护理如何沐浴如何运动2024/6/1935直肠癌护理4肠造口出血

常发生在术后72小时。多为肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血,可用棉球或纱布稍加压迫止血，或用1‰肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷。如肠系膜小动脉出血，应拆开1～2针粘膜皮肤缝线,找寻出血点加以钳扎,彻底止血。

2024/6/1936直肠癌护理4粪性皮炎

表现为潮红、充血水肿、皮肤糜烂,甚至形成溃疡,局部剧痛。

应用生理盐水溶液清洗创面,涂抹皮肤保护粉或膜,用防漏膏将凹陷的皮肤和皱褶垫平,再贴造口袋,每1～3天更换。

2024/6/1937直肠癌护理4肠液含有消化酶1h内引起红斑数小时表皮溃疡皮肤溃烂渗液多疼痛使用皮肤保护粉+保护膜粪性皮炎2024/6/1938直肠癌护理4造口坏死

往往发生在术后24～48小时。

原因：损伤结肠边缘动脉；提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足；造口孔太小或缝合过紧。

如坏死仅几毫米,允许继续严密观察。

如坏死达筋膜层,应立即急诊手术,切除坏死肠段,重作造口。

2024/6/1939直肠癌护理4造口粘膜坏死2024/6/1940直肠癌护理4皮肤粘膜分离

往往是皮肤切口感染,可发生在皮下或较深的腹壁层内。表现：开始潮红、肿痛,继后形成脓肿,部分自行穿破流脓,愈合后形成瘢痕,导致造口狭窄。可演变为瘘管,长期不愈。发现早期感染要清洗和湿敷,加强抗炎治疗,形成脓肿则早期切开引流,剔除线头。若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口。2024/6/1941直肠癌护理42024/6/1942直肠癌护理4肠造口水肿

术后2～5天可见造口粘膜水肿,一般不必处理。如果造口粘膜水肿加重,呈灰白色,则应检查造口血运是否充足,并用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷。2024/6/1943直肠癌护理4肠造口狭窄

原因：腹壁孔太小或未切除部分筋膜,或者是感染后形成瘢痕环。轻度狭窄可用上法每日扩肛两次直到能插入食指第二节为止。重度狭窄则需切开或切除造口周围瘢痕组织,重新缝合肠壁与皮肤边缘。2024/6/1944直肠癌护理4肠造口狭窄2024/6/1945直肠癌护理4肠造口回缩或内陷

常由于拉出肠段有张力或继发在造口坏死后。一旦出现造口肠段回缩入腹腔应立即急诊剖腹手术,解除张力、切除坏死肠段,重新造口。

2024/6/1946直肠癌护理4肠管长度不足肠外置时有张力缝线脱落过早支架拔除过早术后体重猛增造口回缩2024/6/1947直肠癌护理4造口脱垂

造口位于腹直肌外、切口过大、肠系膜固定不当、腹压增高。轻者用弹性腹带对肠造口稍加压,防止膨出或脱垂。重者则要切除膨出或脱垂的肠段,许多时候要重作肠造口。

2024/6/1948直肠癌护理4造口脱垂2024/6/1949直肠癌护理4造口旁疝

原因：开口过大，腹腔内容物缺乏依托、营养不良及伤口感染、慢性咳嗽等。发病率在2%～20%,长期记录的发病率则达37%,回肠造口后的发病率在2%～5%,长期累计的发病率在16%。造口通过腹直肌引出,而不是腹直肌外侧引出乃是降低造口周围疝的重要环节。2024/6/1950直肠癌护理4造口旁疝大的需手术修补,只是手术修补的效果差,复发率极高,局部修补的复发率高达50%～100%。2024/6/1951直肠癌护理4造口旁疝2024/6/1952直肠癌护理4底板粘贴处：皮肤发红、发痒、脱屑等更换造口袋品牌激素局部治疗过敏性皮炎2024/6/1953直肠癌护理4造口粘膜肉芽肿2024/6/1954直肠癌护理4造口处肿瘤1.切缘复发2.新生2024/6/1955直肠癌护理4化疗适应症

不宜手术或放疗的各期病人。晚期及广泛转移的病人，骨髓及肝、心，肾、肺功能基本正常者，可先行化疗和支持治疗，待取得一定程度缓解后，再结合其他治疗。手术或放疗后的巩固治疗，或手术及放疗后复发转移的患者。2024/6/1956直肠癌护理4化疗方案1、艾恒：150mg第一天。适用于癌症晚期。适用于经过5-Fu治疗失败之后的结直肠癌转移的患者，可单独或联合5-Fu使用。2、亚叶酸钙+5-Fu0.5g/FUDR0.75g/方克1g第二至六天3、开普拓：280mg第一天适用于癌症晚期140mg第一天、第8天2024/6/1957直肠癌护理4化疗药物的应用艾恒

用法：1.应加入5%GS500ml里，用药前后需用5%GS冲洗管道.4-6小时输完.2.患者用药期间，不要接触凉水要保暖，饮食要加热。3.不要与碱性药物，碱性制剂等一起使用，也不要用含铅的静脉注射器具。4.如果在两个疗程之间持续存在疼痛感觉异常和功能障碍时剂量应减少，若症状仍存在或加重应停药。亚叶酸钙：配合化疗使用有解毒作用，在化疗药物前使用。天地欣：配合化疗使用，抗肿痛、提高免疫力，在化疗药后使用。2024/6/1958直肠癌护理4化疗药物副作用一、艾恒副作用：1、血液方面的不良反应是：贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少。2、非血液方面的不良反应是：恶心、呕吐、腹泻。3、神经系统：以末梢神经炎为主要表现，有时可有口腔周围，上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍，遇冷加重，用药期间不能用凉水洗手。4.少数病人短暂喉部不适，呼吸不畅，对症治疗.2024/6/1959直肠癌护理4化疗药物副作用（续一）二、氟尿嘧啶、氟尿苷：常见的副作用有食欲减退、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻及白细胞和血小板减少。大多在继续用药或减量，停药后恢复。偶有色素沉着，脱发、精神欣快，共济失调等，如发现上述情况，应立即停药。三、方克：（1）骨髓抑制：经常进行各项化验检查（血常规、肝、肾功）发现异常适当减量或停药。（2）神经毒性反应：头痛，共济失调，眩晕等（3）少数病人恶心呕吐等胃肠道反应。2024/6/1960直肠癌护理4化疗药物局部毒性反应及护理1局部毒性反应及护理；1、组织坏死：对刺激性药物，不慎注入皮下可引起组织坏死，如发现药物溢出血管外，应立即停止注药，或输液。1)用0.9%生理盐水或0.5%普鲁卡因5ml局部封闭。2)外涂喜疗妥。3)25%硫酸镁湿热敷。所以注射刺激性抗癌药物时，穿刺点应避开关节部位，选用前臂静脉，以防药物溢出，损伤手背，腕部肌腱和韧带而致残。2、栓塞性静脉炎：注射前必需将药物稀释到规定浓度，注射前后均须用生理盐水10-50ml冲洗血管，可减轻药物对血管的刺激，并采取左右肢体静脉交替注药，如出现静脉炎，应停止滴注，用硫酸镁湿热敷，或理疗。2024/6/1961直肠癌护理4化疗药物全身毒性反应及护理造血系统