急性左心功能衰竭课件

2024/6/19心衰1急性左心功能衰竭的

诊断与治疗

2024/6/19心衰2概述发病率高：全世界约1500万心衰病人，老年人更多，75岁以上患者占10%心衰是65岁以上者住院的主要原因。病死率高：心衰的二年总病死率为25%轻度心衰的二年病死率10-20%重度心衰的二年病死率高达75%心功能IV级时一年病死率为50%2024/6/19心衰3概述分类：按病程分为：急性慢性；按病症的体征分为：左心衰，右心衰，全心衰；按收缩和舒张功能改变：收缩功能不全，舒张功能不全。

2024/6/19心衰4急性左心衰定义急性心衰〔AHF〕是继发于心功能异常而在短期内出现的病症和体征。心脏功能异常包括:收缩或舒张功能减低、心律异常前后负荷不匹配通常危及生命并需要紧急处理。ESC2005AHF指南2024/6/19心衰5病因⑴慢性心衰失代偿；⑵急性冠脉综合征⒜AMI/UAP/缺血性心功能不全⒝AMI的机械性并发症⒞右心室梗死⑶高血压危象⑷急性心律失常〔VT、VF、AF、SVT〕2024/6/19心衰6病因⑸心肌病和心肌炎⑹瓣膜反流⑺主动脉瓣狭窄⑻急性心肌炎⑼心包填塞⑽主动脉夹层⑾产后心肌病2024/6/19心衰7病因⒀高输出量综合征

⒜败血症⒝甲亢⒞贫血⒟分流综合征2024/6/19心衰8临床表现急性心衰的病人六种不同的临床表现2024/6/19心衰9临床表现1.CHF急性失代偿:病症、体征较轻心率+/-收缩压+/-心排指数+/-PCWP+尿量+组织低灌注+/-2.伴急性肺水肿的AHF：重度呼吸困难及满肺罗音心率+/-收缩压+/-心排指数+/-PCWP++尿量+组织低灌注+/-2024/6/19心衰10临床表现：心源性休克3.低心排综合征：

低血压、少尿、组织低灌注心率+收缩压-心排指数-PCWP+尿量-组织低灌注+

4.严重的心源性休克：

低血压、器官低灌注、无尿心率++收缩压--心排指数--PCWP++尿量--组织低灌注++2024/6/19心衰11临床表现5.高血压性急性心衰：伴有高血压及正常LVEF的急性心衰病症和体征心率+收缩压++心排指数+/-PCWP+尿量+/-组织低灌注+/-2024/6/19心衰12临床表现6.高输出量性心衰：

有心率增快、外周温暖等心输出量增加的征象心率+收缩压+/-心排指数+PCWP+/-尿量+组织低灌注+/-右心衰竭：

低心排综合征伴JVP升高，肝肿大和低血压心率+SBP收缩压-心排指数-PCWP-尿量+/-组织低灌注+/-2024/6/19心衰13临床表现急性左心衰竭临床表现：发病急骤，病人突然出现呼吸困难，呼吸加快，可达20-30次/分。端坐呼吸：为急性左心衰特有体征阵发性呼吸困难：是急性左心衰肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的表现。

典型表现为夜间平卧后或熟睡数小时内突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。

2024/6/19心衰14临床表现急性左心衰竭临床表现：急性肺水肿：

肺毛细血管压迅速升高，使大量液体转移至肺泡内和肺组织中，从而引起呼吸困难。

左室舒张末压超过30mmHg,即可能发生肺水肿。

2024/6/19心衰15临床表现急性肺水肿分为5期：1.发病期：病症不典型，呼吸短促，焦虑不安，皮肤苍白，湿冷，心率加快，X-线肺门阴影增大。2、间质内肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰，伴有端坐呼吸、焦虑、烦躁、面色青灰、口唇发绀及大汗淋漓，局部病人可有颈静脉恕张，肺部有哮鸣音，可伴有细湿罗音。

2024/6/19心衰16临床表现急性肺水肿分为5期：3、肺泡内肺水肿期：频繁咳嗽，极度呼吸困难咳红色泡沫痰，双肺布满粗中水泡音，伴哮鸣音。4、休克期：血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，紫绀加重，冷汗淋漓，意识模糊。5、临终期：呼吸及心律严重紊乱，濒临死亡。

2024/6/19心衰17临床表现交替脉：节律正常，而交替出现一强一弱的脉搏。随心衰加重，交替脉可在外周动脉检出。发生机制：参与心室收缩的心肌纤维多少不同，各次心室舒张不等所致。室性奔马律：为左心衰的常见体征，心尖部最易听到。肺部罗音：开始可无罗音或仅有哮鸣音，但很快于两肺底部出现湿性罗音，且自下而上，迅速布满全肺。2024/6/19心衰18临床表现慢性左心衰竭临床表现：疲劳、倦怠、乏力。系心排血量下降，组织灌注减少所致。呼吸困难：是左心衰的最早期病症，为肺淤血和肺顺应性下降而致肺活量减少的结果。按呼吸困难出现与休力活动的关系，将心功能分级。咳嗽、咳痰、咯血。体征：一般均有心脏扩大，以左心室为主，心尖可有收缩期杂音，S3、S4、严重时可有奔马律。肺部可有干湿性罗音。2024/6/19心衰19临床表现心功能分级：〔NYHA〕临床呼吸困难病症与活动量的关系I级：一般体力活动无限制，无呼吸困难；II级：安静时没有病症，体力活动轻度受限；III级：低于轻度体力活动时，即有呼吸困难；IV级：安静状态下，即有呼吸困难。2024/6/19心衰20临床表现舒张功能不全性心衰：定义：指心室舒张期充盈异常，致使肺或/和体循环淤血而引起的心力衰竭综合症。舒张功能异常指等容舒张期延长，负压下降率〔-dp/dt)减慢，快速充盈减少，心室顺应性下降。心脏收缩功能根本正常。临床表现：气短，劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难。2024/6/19心衰21Killip分级AMI治疗中左室功能不全程度的临床评价Ⅰ级——无心衰。无心功能失代偿的征象；Ⅱ级——心衰。诊断标准包括肺罗音、S3奔马律和肺静脉高压。一半以上肺野可闻及湿罗音。Ⅲ级——严重心衰。满肺野可闻及湿罗音。Ⅳ级——心源性休克。包括低血压〔SBP≤90mmHg〕、外周血管收缩的征象如少尿、紫绀、出汗。2024/6/19心衰22Forrester分级组织灌注心脏指数：2.2l/min/m2

正常低容量肺淤血：PCWP≥18mmHg肺水肿利尿剂血管扩张剂血压正常：血管扩张剂血压降低：正性肌力药或血管收缩剂2024/6/19心衰23慢性心衰急性失代偿的评价干而暖湿而暖干而冷湿而冷组织灌注肺淤血临床分级2024/6/19心衰24心衰的监护注意观察病人情绪改变，尤其在探视后。观察各种检查，进餐，可排大小便后，病人心率，呼吸，血压变化。尽量减少病人的体力和脑力负担，确保病人安静休息。准确记录病人液体出入量，控制病人进餐，饮水量。根据病情需要，控制各种液体的输入量和输入速度。必要时进行心导管监测。2024/6/19心衰25诊断原那么临床评估病史ECGX线氧饱和度CRP、电解质、肌酐BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白所有病人均需尽快行超声心动图检查2024/6/19心衰26Patientsubsetsandprognosisaccordingtohemodynamicabnormalitiesaftermyocardialinfarction

--------------------------------------------

PCWP(mmHg)

CI(L/min/m2)

In-hospitalmortalityrate(%)---------------------------------------------------------------

I<18>2.23II>18>2.29III<18<2.223IV>18<2.251----------------------------------------------

AdaptedfromForresteretal(6)2024/6/19心衰27心衰治疗原那么减轻心脏前，后负荷；减少血容量；增加心脏排血量；减轻肺淤血；改善肺通气。2024/6/19心衰28疑心急性心衰病症、体征评价心脏病史ECG/BNP/X线超声心动图评价心功能心衰分型、分级考虑其他诊断可选检查，造影、血流动力学监测等正常正常异常异常2024/6/19心衰29左室功能评价左室射血分数（LVEF）LVEF降低LVEF正常舒张功能不全一过性收缩功能不全诊断错误（无心衰）<40%>左室收缩功能不全2024/6/19心衰30实验室检查血常规血小板计数肌酐/尿素电解质血糖心肌酶〔CKMB〕动脉血气C反响蛋白D-二聚体转氨酶尿液分析BNP或NT-proBNPINR常规常规常规常规常规常规常规常规常规可选可选可选应用抗凝或严重心衰时2024/6/19心衰31治疗目标心衰治疗的目标为减轻病症并改善预后；治疗策略应基于临床、实验室的检查结果和血流动力学发现2024/6/19心衰32急性心衰治疗目标临床↓病症〔呼吸困难或/及乏力〕↓体征↓体重↑尿量↑氧合实验室血清电解质恢复正常↓BUN↓血浆BNP血糖恢复正常血流动力学↓PCWP降至<18mmHg↑CO或/和SV预后↓ICU住院时间↓住院时间↑至再次住院时间↓死亡率耐受性拒绝治疗率低不良反响发生率低2024/6/19心衰33初始治疗根据个体情况选择检查和治疗如发生危机生命的并发症，需进行心肺复苏ECG和SpO2、建立一条静脉通道和一条动脉通道，均有益于病情监测2024/6/19心衰34初始治疗纠正低血氧，改善心输出量、肾灌注和排钠排尿必要时行血滤或透析主动脉球囊反搏、辅助通气或循环辅助装置可作为等待心脏移植的过渡期的临时措施2024/6/19心衰35初始治疗面罩或呼吸机(CPAP)给氧(sPO2到达>95%)吗啡静推〔2.5-5mg必要时〕静脉注射袢利尿剂硝酸酯类或硝普钠扩张静脉严重急性心衰或高血压给予正性肌力治疗如有低灌注那么给予补液根据诊断和实验室检查结果进行代谢治疗2024/6/19心衰36初始治疗2024/6/19心衰37AHF的治疗

护理原那么急性心衰最后诊断即刻复苏诊断流程有胸闷或胸痛的病人治疗动脉氧饱和度>95%正常心率和心律如生命垂危应给予根本生命支持止痛或镇静提高吸氧浓度，考虑CPVP或经鼻正压通气起搏或抗心律失常治疗等是否否否是是2024/6/19心衰38AHF的治疗护理原那么平均血压>70mmHg必要时肺动脉导管监测足够的前负荷足够的心输出量酸中毒纠正静脉氧分压>60mmHg有组织灌注良好的征象立即重新评估血管扩张剂如有容量超负荷那么考虑应用利尿剂补液考虑正性肌力药或进一步降低后负荷是否否否是是2024/6/19心衰39侵入性监测侵入性血流动力学监测有利于严重急性心衰的容量负荷、利尿和/或血管扩张剂的应用决策2024/6/19心衰40有创性血流动力学监测2024/6/19心衰41血流动力学发现CI降低降低降低降低不变PCWP低高或正常高高高SBP>85<85>85治疗方案补液血管扩张剂（硝普纳或硝酸酯类）和补液考虑正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺）和静脉利尿血管扩张剂（硝普纳或硝酸酯类）、静脉利尿并考虑正性肌力药（多巴酚丁胺等）静脉利尿，如血压低则血管收缩剂和正性肌力药2024/6/19心衰42特异性药物治疗需要基于对每种药物药代动力学和药效动力学及药物潜在相互作用、副作用和毒性的了解2024/6/19心衰43利尿剂病人一般都需要应用利尿剂缓解肺循环和体循环的淤血急性期常需静脉用药利尿剂抵抗是常见的问题2024/6/19心衰44利尿剂治疗体液储留的程度利尿剂剂量（mg）建议轻度呋噻米20-40根据临床情况口服或静推布美他尼0.5-1.0根据临床反应进行剂量滴定托拉塞米10-20检测Na+、K+、肌酐和血压重度呋噻米40-100静推呋噻米5-40mg/h静滴优于极大剂量弹丸注射布美他尼1-4口服或静推托拉塞米20-100口服2024/6/19心衰45体液储留的程度利尿剂剂量建议对袢利尿剂的反应增加双氢克尿塞25-30，2次/日与袢利尿剂合用优于单用大剂量袢利尿剂美托拉宗2.5-10，1次/日如肌酐清除率<30ml/min，美托拉宗作用更为强大醛固酮拮抗剂25-30，1次/日病人无肾衰且血钾正常或偏低有碱中毒醋唑磺胺0.5静推袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗可加用多巴胺扩张肾血管或多巴酚丁胺作为正性肌力药如合并有肾衰且血压正常时可考虑透析或血滤2024/6/19心衰46利尿剂抵抗的处理2024/6/19心衰47AHF伴收缩功能不全氧/CPAP呋噻米+/-血管扩张剂临床评价SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管扩张剂〔硝酸酯类、硝普钠、奈西立肽〕反响良好口服治疗—呋噻米、ACE-I反响不好正性肌力药2024/6/19心衰48适应症AHF，血压不低剂量20μg/min开始，增加至200μg/min主要不良反应低血压、头痛其他连续应用可耐受适应症AHF，血压不低剂量1mg/h开始，增加至10mg/h主要不良反应低血压、头痛其他连续应用可耐受血管扩张剂硝酸酯类、5-单硝酸盐血管扩张剂硝酸异山梨酯2024/6/19心衰49适应症高血压危象，收缩力下降的心源性休克剂量0.03μg/kg/min主要不良反应低血压、异氰酸酯其他该药为光敏性适应症急性失代偿性心衰剂量2μg/kg弹丸注射+0.015-0.03μg/kg/min静脉滴注主要不良反应低血压血管扩张剂硝普钠血管扩张剂左西孟旦〔欧洲医药评价署不支持〕2024/6/19心衰50正性肌力药中重度心衰和伴低血压的病人常需应用常有心动过速和血管收缩2024/6/19心衰51多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min：肾脏不良反应（δ+）

3-5μg/kg/min：正性肌力（β+）

>5μg/kg/min（β+）：血管收缩

（α+）米力农25-75μg/kg持续10-20min0.375-0.75μg/kg/min依诺西酮

0.25-0.75mg/kg1.25-7.5μg/kg/min左西孟旦12-24μg/kg持续10-20min0.1μg/kg/min，可降至0.05或升至0.2μg/kg/min去甲肾上腺素否0.2-1.0μg/kg/min肾上腺素急救时可给予1mg静推，3-5分钟后重复给药，不能气管内给药0.05-0.5μg/kg/min静脉推注

滴注速度2024/6/19心衰52多支血管病变的AMI病人伴心源性休克心梗后室间隔穿孔游离壁破裂瓣膜疾病的急性失代偿主动脉瘤或主动脉夹层破入心包2024/6/19心衰53急性二尖瓣反流，原因有：

--缺血性乳头肌断裂

--急性乳头肌功能不全

--粘液瘤腱索断裂

--心内膜炎

--外伤急性主动脉瓣反流，原因有：

--心内膜炎

--主动脉夹层

--胸部闭合性创伤瓦氏窦瘤破裂慢性心肌病急性失代偿需要机械性辅助装置支持2024/6/19心衰54心律失常的治疗心律失常常预示失代偿的发生或加重，需积极治疗2024/6/19心衰55急性心衰伴心律失常的治疗2024/6/19心衰562024/6/19心衰57心动过缓：阿托品静推，总量可至1-2mg。异丙肾上腺素静推，起始剂量2-12μg/min。如心动过缓持续那么需经静脉或经皮起搏。阿托品无效的心动过缓可用氨茶碱弹丸注射及静脉滴注。2024/6/19心衰58需外科处理的情况一些特殊情况可能需要外科处理。这些心脏异常必须很快发现。需要IABP、LVAD或心脏移植的情况。2024/6/19心衰59超声心动图EF降低，无机械并发症的征象诊断：心室肌丧失导致的心源性休克药物治疗：考虑IABP，机械性通气，PCI或CABGVAD，心脏移植2024/6/19心衰60超声心动图超声可见急性中度二尖瓣反流+/-，可见乳头肌断裂诊断：急性二尖瓣反流药物治疗稳定病人冠脉造影如诊断不明确可考虑TEE，如TEE不能诊断，考虑肺动脉导管以除外室间隔穿孔不稳定病人：考虑--IABP--机械通气--肺动脉导管冠脉造影即刻外科纠正2024/6/19心衰61超声心动图心包积液填塞液可见强回声心包填塞征象诊断：游离壁破裂心包穿刺正性肌力药考虑IABP2024/6/19心衰62超声心动图室间隔穿孔：位置，大小Qp:Qs诊断：室间隔穿孔药物治疗稳定病人冠脉造影如诊断不明确可肺动脉导管测量血氧RA、RVO2升至>5%不稳定病人：考虑--IABP--机械通气--肺动脉导管冠脉造影即刻外科纠正2024/6/19心衰63AHF病人可到达临床恢复，也可恶化，取决于治疗措施、病因和潜在的机制稳定后还需针对慢性心衰进行合理的治疗，并进行有方案的随访治疗应遵循本指南及ESC的慢性心衰诊断、治疗指南[EuropeanHeartJournal,2005;26:1115-1140]2024/6/19心衰64心衰治疗策略的演变第1期〔1948-1968〕洋地黄和利尿剂第2期〔1968-1978〕血管扩张剂：-受体阻滞剂，亚硝酸盐类，小动脉扩张剂，钙拮抗剂第3期〔1978-1988〕正性肌力药-受体兴奋剂，钙冲动剂，磷酸二酯酶抑制剂第4期〔1988--〕保护衰竭心脏ACEI，-受体阻滞剂第5期〔？〕纠正心肌异常。

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急性心衰的处理指南一般处理

保证供氧和气体交换吸氧如有必要可行机械通气降低前负荷

静脉应用利尿剂(furosemide[Lasix])

静脉扩张剂(morphinesulfate,nitroglycerin[Nitro-BidIV,Tridil])

防止过多应用利尿剂

密切监测出入量尽可能减少静脉输液量

2024/6/19心衰662024/6/19心衰67急性肺水肿的抢救

1、体位：2、纠正缺氧3、吗啡3-5mgiv4、快速利尿速尿20-40mgiv5、正性肌力药：西地兰0.4mgiv6、血管扩张剂：硝酸甘油，口含或静滴7、肾上腺皮质激素:地塞米松10-20mgiv2024/6/19心衰68心衰治疗病因治疗

一般治疗1、休息

可使轻度心衰缓解，重度心衰减轻。2、饮食

每日热量控制在1200大卡，应给予高蛋白高维生素饮食。

有夜间阵发性呼吸困难者，应提前晚餐，减少食量。

钠摄入量取决于心衰的程度和利尿剂的用量，一般控制在4g/d，水量1000ml/d以下。2024/6/19心衰69心衰治疗3、利尿剂当血容量过多，水、钠潴留和左房压明显增高时，不管急性或慢性心脏收缩功能不全时，利尿剂应列为首选药。可减轻水肿，减轻心脏前负荷，降低左室充盈压，缓解病症快，可在数小时或数天内病症减轻。静脉注射速尿具有迅速扩张容量度血管作用。为急性左心衰首选药。2024/6/19心衰70心衰治疗3、利尿剂左室舒张功能受损的心衰，伴有血容量减少及左室充盈压偏低〔右心室堵塞〕利尿剂可能使病情加重。无病症的左室功能不全，不宜使用利尿剂，利尿剂可减少血管内容积，可致继发性RAAS系统激活，对抗内源性心房肽的释放的有利作用。2024/6/19心衰71心衰治疗常用利尿剂1〕、噻嗪类：作用于远曲小管，抑制钠、氯吸收，排钾，适用于慢性心衰，常与保钾类同用。2〕、袢利尿剂：阻断亨利袢对钠、氯的重吸收，导致Na,K和H丧失，速尿也可使肾血管扩张。适用于急性、重度及难治性心衰。3〕、保钾利尿剂：作用于远曲小管，对抗醛固酮的作用，排钠保钾，疗效常在用药后一周起效。常与排钾类利尿剂同用。2024/6/19心衰72心衰治疗4、强心剂：洋地黄类：仍是心衰标准治疗的一个重要环节。对伴有室上性快速心律失常的，仍为首选。对窦性心律者，仍有争议。对轻度心衰疗效不明显，对心脏扩大的中、重度心衰具有正性肌力作用，可减轻病症，提高运动耐量，洋地黄长期应用不增加病死率。可能与其能降低交感神经与RAAS的活性，恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制有关。2024/6/19心衰73心衰治疗4、强心剂：洋地黄类：以下情况应慎用洋地黄：1〕、急性心肌梗死伴有心功能不全，无房颤或心脏扩大时，多数不主张用；2〕、肺心病伴急性呼衰时，洋地黄易致心律失常；3〕、二尖瓣狭窄，窦性心律时，发生左房压增高致肺淤血或肺水肿时，洋地黄能增加右心排血量，加重肺淤血。4〕、舒张功能不全的肥厚型心肌病无房颤时。2024/6/19心衰74心衰治疗4、强心剂：非糖苷类正性肌力药：磷酸二酯酶抑制剂：通过抑制cAMP裂解的磷酸二酯酶F-III，使细胞内cAMP浓度增高，Ca内流增加，具有正性肌力作用和扩张血管作用。常用制剂：氨利酮(amrinone)和米利酮(milrinone)对重症和难治性心衰有明显的血流动力学效应。可迅速缓解病症，但维持时间短，约3-4小时。长期应用可致心律失常，诱发心肌缺血，加速心脏病变进展，增加病死率。2024/6/19心衰75心衰治疗2024/6/19心衰76心衰治疗2024/6/19心衰77心衰治疗2024/6/19心衰78心衰治疗2024/6/19心衰79心衰治疗

常用血管扩张剂主要特点药物机制给药平均剂量副作用

消心痛扩张静脉

舌下5-10mgq6h严重体位性低血压肼苯哒嗪松驰动脉口服75-100mg3/d心动过速,SLE哌唑嗪静脉和小口服2-7mgq6h直立性低血压动脉扩张恶心硝普钠扩张小动静滴0.5-8ug/kg呕吐,焦虑,头脉痛,低血压,硫氰酸中毒乌拉地尔扩张小动脉静滴低血压(压宁定)2024/6/19心衰80心衰治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用机制:均衡扩张阻力和容量血管;减轻过度的神经内分泌反响,降低交感神经活性,使心肌细胞膜上-受体密度增高,抑制性G蛋白活性下降。降低NE、肾素及AngII的循环水平，减轻神经内分泌激活所致的血管收缩和水、钠潴留。保持血流动力学稳定。减轻或防止高浓度NE与AngII对心肌细胞的直接损害，延缓心衰进展。

2024/6/19心衰81心衰治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

大规模临床试验证明：ACEI治疗慢性心衰的效果Consensus，证明依那普利可降低IV心功能不全患者的病死率。SOLVD证明依那普利可降低II-III心功能不全患者的病死率。SAVE证明

巯甲丙脯酸对心肌梗死病人的保护作用，可降低再梗发生率。2024/6/19心衰82心衰治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

常用药物巯甲丙脯酸25mg3/d

依那普利10mg2/d

赖诺普利2.5mg1/d常见副作用:

咳嗽,低血压,

肾动脉狭窄者不可使用.2024/6/19心衰83心衰治疗

受体阻滞剂:

受体阻