痛风及高尿酸血症

痛风及高尿酸血症

古代帝王病--现代富贵病18世纪：显微镜证实尿酸结石和痛风结节欧洲、北美常见病二战后日本、台湾我国痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升痛风概念

是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。

嘌呤代谢与清除机制

人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物。人体尿酸的来源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物－20%。内源性：体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代谢－80%。尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3肾脏对尿酸的排泄尿酸代谢

正常人每天尿酸量的产生与排泄处于动态平衡。生产过多（约占10％）排出减少（约占90％）高尿酸血症男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)约5-12%的高尿酸血症患者痛风高尿酸血症原发性：多属遗传性，但遗传方式未明，继发性：主要因肾脏病、血液病、服用某些药物、或肿瘤放化疗等引起。

病因及分类发病特点原发性痛风90%好发于中年男性，尤其以40-50岁体胖者多见。男女之比约9：1女性绝经后发病率较绝经前增高。儿童发病少见.临床特征高尿酸血症急、慢性痛风性关节炎痛风石沉积痛风性肾病尿酸性尿路结石严重者导致关节畸形和/或肾衰竭痛风≠痛风性关节炎血尿酸升

高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化关节变形尿毒症加重冠心病高血压损害胰腺B细胞加重或诱发糖尿病高尿酸血症的并发症与伴发病并发症高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症等等伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综合征。

原发性痛风肥胖原发性高血压血脂异常糖尿病、胰岛素抵抗密切相关无症状性高尿酸血症指血尿酸升高，但无任何临床症状的状态。一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的终止。无症状性高尿酸血症的治疗血尿酸>416μmol/L(7.0mg/dl)

，无痛风家族史，一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切观察。反之，应服用降尿酸药物。如果伴发高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病等，应降尿酸治疗。急性关节炎

起病急，常于半夜痛醒，局部红肿热痛,可伴发热。半数首发MTP1，其他为踝、跖趾、膝、腕、手指、肘等关节。单关节到多关节。诱因：饱餐、饮酒、劳累、受冷、感染、外伤。常自限性，数小时、数天或数周自然缓解。慢性关节炎

急性关节炎反复发作成为慢性关节炎表现为多关节受累发作较频繁，症状加重，症状持续时间延长。进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎和永久性关节功能障碍。痛风石大小不一的赘生物，渐硬如石；常使表皮破溃成瘘管，不易愈合；可使关节僵硬畸形或侵蚀骨质；典型部位：耳廓，常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，也可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。

痛风性肾病尿酸性尿路结石：急性尿酸性肾病：尿酸性尿路结石细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状较大者常引起肾绞痛、血尿、尿路感染巨大者可造成肾盂肾盏变形、肾盂积水。原发性痛风患者尿酸结石发生率与血尿酸呈正相关，血尿酸在13mg/dl以上者，发生率达50％。尿酸盐肾病主要表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压等，晚期出现肾功能不全。当合并高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂和慢性肾脏疾病时，更容易出现慢性肾功能不全。急性尿酸性肾病多见于继发性高尿酸血症主要见于肿瘤放疗化疗后表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。辅助检查血尿酸：男性>416μmol/L(7.0mg/dl)

女性>357μmol/L(6.0mg/dl)尿尿酸：正常：1.2-2.4mmol（200-400mg）

>3.6mmol：尿酸生成过多，

<3.6mmol：尿酸排泄减少。

辅助检查B超：尿路结石X线：尿常规：PH值：6.2-6.8其它：血脂、血糖、肾功能、肝功能血压、体重

X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损痛风石沉积早期骨密度下降鉴别诊断类风湿关节炎丹毒、蜂窝织炎银屑病关节炎创伤性关节炎及化脓性关节炎痛风防治目标

纠正高尿酸血症迅速终止急性关节炎发作防止复发防治尿酸结石和肾功能损害

痛风、高尿酸血症的一般治疗

饮食控制：只须适当控制高嘌呤食物碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物终止急性关节炎发作

(一)秋水仙碱

有抗炎止痛特效，见效快。毒性大，不良反应有恶心、呕吐、腹泻、肝损、骨髓抑制及脱发。(二)非甾体抗炎药抗炎止痛作用副作用：胃肠道、肝损害、骨髓抑制、肾脏损害、药物过敏

(三)激素一般用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。短期应用。

控制血尿酸至正常水平，

保护肾功能。间歇期和慢性期的治疗(一)抑制尿酸合成药

适用于尿酸生成过多者、中-重度肾功能减退、有尿路结石者。别嘌呤醇：每次1-2片，3次/日，也可每天1次。副作用：消化道反应、皮疹、发热、肝损、白细胞降低等，偶见剥脱性皮炎。别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制别嘌呤醇作用机理（二）促进尿酸排泄药--立加利仙

（苯溴马隆）适用于血尿酸升高、肾功能好、无尿路结石者。立加利仙：1片/日-2片/日不在急性发作期服用。副作用：胃肠道反应，腹泻、结膜炎、皮疹、可有肾绞痛及激发急性关节炎发作。多饮水，以利尿酸排出。可口服碳酸氢钠每天3-6g，保持尿液碱性，防止结石形成。立加利仙作用部位立加利仙作用机理

立加利仙别嘌醇作用机理促进尿酸排泄抑制尿酸生成起效时间快<4小时慢肝损害极少有上消化道出血无有骨髓抑制无有剥脱性皮炎无有尿路结石不用可用明显肾功不全不用可用药物治疗原则

急性痛风：秋水仙碱抗炎止痛药激素慢性痛风、高尿酸血症：促进尿酸排泄药：立加利仙抑制尿酸合成药：别嘌醇肾脏病变的治疗体积大的结石，体外碎石或手术。急性尿酸性肾病，按急性肾衰竭处理。慢性肾功能不全，可透析治疗，必要时肾移植。(三)其他

治疗高血压、冠心病、肥胖症、肾衰竭、尿路结石等。关节活动困难者予理疗和锻炼。手术治疗：巨大痛风石、清理窦道、矫正关节畸形肥胖与痛风研究显示，体质指数（BMI）是痛风的独立危险因素，随着体质指数增加，痛风患病率升高。BMI为21-23kg/m2时，痛风相对危险（RR）为1.4，BMI为30-35kg/m2时，痛风相对危险（RR）为3.26，因此减轻体重可以预防痛风。痛风的饮食高嘌呤食物：动物内脏、海鲜、沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、蚶、蛤、鸡汤、肉汤等。禁食中嘌呤食物：家禽家畜肉、鱼、虾、蟹、鳝鱼、白鱼、扁鱼、鲢鱼，各种豆类及花生、芝麻、有些蔬菜（韭菜、菜花、黄豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜、菌类等）等。少食嘌呤较少的食物：鸡蛋、鸭蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜如萝卜、胡萝卜、番茄、白菜、土豆等。推荐食品饮酒与高尿酸血症和痛风饮酒与高尿酸血症和痛风的相关性一直得到公认.血尿酸值与酒精摄入总量呈正比，每日酒精摄入量增加10g，痛风危险增加1.17倍。啤酒与痛风相关性最强，每日饮啤酒2杯以上，痛风RR达2.51，即使无醇啤酒也可使血尿酸升高。

饮水：充足水分摄入，每天保证2000ML白开水，不包括牛奶