妊娠合并急腹症的临床思维

临床思维----妊娠合并急腹症概念产科急腹症是妊娠常见的合并症，合并的疾病种类涉及到产科、内科、外科，有些如妊娠合并子宫破裂、子宫旁静脉丛破裂、坏死性胰腺炎等，其发病突然，病情发展快而凶险，孕产妇死亡率高，故必须及时诊断处理。与妇产科疾病相关132卵巢肿瘤蒂扭转或肿瘤破裂异位妊娠子宫肌瘤红色变性4胎盘早剥5子宫破裂6子宫旁或盆腔静脉丛破裂出血7子宫扭转急性肠胃炎与内科疾病相关胆囊炎胆石症急性肾盂肾炎1急性阑尾炎急性胰腺炎与外科疾病相关234脾破裂肠梗阻临床思路妊娠合并腹痛最最重要的一步，结合问诊、查体、辅助检查结果进行鉴别诊断。任何一位病人不论什么主诉必须查体（至少包括一般腹部查体+妇科查体）！不能问诊结束就打发患者去做化验检查，因为查体可辅助鉴别诊断。看患者一般情况及生命体征，看神志及意识状态、体位、面色及有无大汗询问病史的八大要素一个都不能少，主诉、现病史、即往史、一般情况、个人史、婚姻史、月经史及家族史。但得分清主次和轻重缓急！鉴问查视妊娠合并急性阑尾炎最常见的妊娠期急腹症，发生率为1/500～1/2000，手术为最常见的治疗方式。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎不完全相同。（1）妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大逐渐被推向外上方，从而使症状不典型,仅50%～60%患者有典型转移性腹痛,局部压痛点上移或后移,或压痛不明显。（2）妊娠晚期阑尾可达宫底部水平，因此腹肌紧张者较少,易造成诊断困难。（3）妊娠期盆腔充血，阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死和穿孔,由于大网膜被增大的子宫推移向上，一旦穿孔，炎症不易局限,造成弥漫性腹膜炎。（4）炎症若刺激子宫浆膜时，可引起子宫收缩,诱发流产和早产，严重者可导致胎儿缺氧甚至死亡。妊娠合并急性胆囊炎是妊娠期较为常见的急腹症，仅次于阑尾炎，发病率为1‰～8‰,70%的胆囊炎同时合并胆囊结石。妊娠期由于雌激素使胆囊壁肌层肥厚，孕激素使胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，诱发胆囊排空速率下降，胆汁淤积，诱发胆结石发作及胆囊炎。（1）非手术治疗无效，病情加重。（2）上腹部出现肿块或胆囊积脓。（3）有明显腹膜炎体征，或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔或胆囊周围积液。（4）出现梗阻性黄疸，并有胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎者。（5）病情重，难以与急性阑尾炎区别者。（6）妊娠期胆绞痛反复发作（超过3次）的胆结石。妊娠合并胰腺炎妊娠合并胰腺炎较少见。该病常发生在妊娠中期，其病情较非孕期为重，临床上以单纯型多见，少数为出血坏死型，母婴病死率较高。妊娠期子宫增大压迫胰管致胰管内压增高，同时因妊娠期胰液分泌增多，也可使胰管内压增高,胰组织易发生出血水肿而导致胰腺炎。妊娠合并急性胰腺炎的诊断标准：（1）恶心、呕吐及上腹部疼痛。（2）血清淀粉酶升高3倍以上，或突然下降至正常往往提示病情恶化。当重症胰腺炎时，血清淀粉酶不高，查尿淀粉酶更有意义，一般在发病后12～24h开始升高，尿淀粉酶＞250U(Winslow法)，有临床意义(正常值8～32U)。（3）超声或CT检查提示胰腺肿大，质地不均或胰周有浸润。符合以上2条者即可确诊。妊娠合并肠梗阻是腹部外科中的一种罕见疾病，发病率为1/1500～1/6000,肠粘连占其中的60%～70%，一半的患者有阑尾切除史，其他罕见的原因如：肠套叠、绞窄性疝、肿瘤等占5%。肠梗阻多发生于妊娠晚期，由于孕期子宫增大，使其症状不够典型。妊娠合并肠梗阻较非孕期病情严重，死亡率高。妊娠合并肠梗阻的临床表现和特点：（1）持续性或阵发性腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气或排便等。（2）腹部查体可见肠型、肠蠕动波；听诊肠鸣音亢进、呈高调金属音，可闻及气过水声，叩诊呈鼓音，有腹部振水音，腹部压痛，严重者可出现反跳痛和肌紧张。当妊娠期高度怀疑本病时，超声检查是首选。对于超声诊断不确定的可应用X线平片检查，约82%的肠梗阻患者X线检查可出现扩张的肠管和液气平面妊娠合并泌尿系结石妊娠合并泌尿系结石是妊娠期中的常见病，有研究表明，在妊娠期妇女中发病率为0.026%～0.5%[18]，大部分患者在中孕期和晚孕期发病，其机制不明。妊娠合并泌尿结石的诊断根据病史、体格检查、实验室检查、尿常规和肾脏超声检查。妊娠期间发生泌尿系结石对母体和胎儿有不同程度的危害，可导致母体发生持续的疼痛、肾功能损害，严重者可导致脓血症，危及母体生命安全；对于胎儿可能发生早产、低体重等危害。妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是妇产科常见的急腹症之一，及时诊断与处理关系到孕妇和胎儿的安危。卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂较大，囊肿中等大，活动度良好，重心偏于一侧的肿瘤，常在体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。发生扭转后，因静脉回流受阻，囊肿充血或血管破裂致瘤内出血，导致囊肿迅速坏死、破裂和继发感染。患者于活动、体位改变、妊娠期子宫大小改变时出现腹痛，伴恶心、呕吐。妇科检查可触及囊肿，且于蒂部压痛明显。结合原有卵巢病史和停经史，超声提示有卵巢囊肿和宫内妊娠时，应高度怀疑妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的可能。临床上主要表现为突发性下腹部剧痛,伴恶心、呕吐,疼痛与体位变化有关。本病应注意与妊娠早、中期流产，妊娠晚期宫缩引起的下腹痛进行鉴别。妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转一旦确诊，应立即手术。妊娠合并子宫肌瘤妊娠期体内雌激素水平增高，子宫肌瘤亦随妊娠周数的增加而生长较快,因而可发生各种退行性变，其中以红色变性最多见；产后由于子宫血供突然减少,肌瘤发生变性的机会也多,故产褥期也易发生肌瘤红色变性。肌瘤红色变性的临床表现主要为急腹痛及类似腹膜刺激征的表现，如变性的肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛,其症状常较非妊娠期为重,并可同时伴有发热。肌瘤合并红色变性的处理主要采取保守治疗,而不要急于手术。大多数患者经治疗后可获得缓解而继续妊娠至足月，分娩方式原则上经阴道分娩。ABCDE注意诊断及鉴别诊断

抗生素及各种药物的选择，要符合FDA标准疤痕子宫孕期检查应详细了解手术情况，全面评估子宫破裂的风险决定是否手术，选择适