尿毒症合并心血管疾病简介

尿毒症并发

心血管疾病新看点01定义及危险因素02病理生理与研究现状早期干预04小结03预防与治疗目录定义01概念心脑血管疾病（CVD）是心脏血管和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。维持性血液透析患者总死亡率有所下降。透析患者CVD发生及相关死亡率任呈上升趋势CVD任然是透析患者的首要死因。终末期肾病患者CVD死亡率是普通人群的10-30倍。症状：心血管疾病的常见症状有：心悸、气短、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸骨后的压迫性或紧缩性疼痛、胸闷不适、水肿、发绀、晕厥、咳嗽咯血、虚弱、嗳气、上腹痛、恶心、呕吐；左后背痛、左手臂痛等◙左室肥厚和左室功能异常◙缺血性心脏病◙外周血管疾病◙心包疾病◙心律失常◙充血性心力衰竭◙透析中猝死常见种类CVD危险因素高伟,冉兴无,钙化防御:一个临床医师忽略的病变《中华内科杂志》2017年56卷3期218-220页2：尿毒症相关危险因素，贫血，高同型半胱氨酸血症，钙磷代谢紊乱，维生素D缺乏，尿毒症相关性氧应激状态，致血栓因子，容量负荷，慢性炎症，低蛋白血症，营养不良尿毒症毒素，睡眠障碍，一氧化氮/内皮素平衡改变等。1：经典危险因素：老年，男性，吸烟，心血管疾病家族史，糖尿病，高血压，脂代谢紊乱，左心室肥厚，绝经后，炎症，体力活动减少等。1血透患者危险因素血容量负荷重水钠储溜，细胞外液，血管内液增加，心脏容量负荷过重。心力衰竭，肺水肿。动静脉内瘘占排心血量7%-18.4%,如果两个内瘘分流量超过心排量20%，可增加心脏容量，引起心衰。贫血中重度贫血引起心排血量增加、心肌肥大、心脏扩大心胸比增加，心悸、心绞痛、心律失常高输出量心力衰竭。高血压和动脉硬化持续高血压引起左心室肥厚、左房左室内径增加，高血压性心脏病。促使动脉硬化的进展，是冠心病的危险因素之一1冠心病冠心病在透析患者死亡率的因素中占有一定比例，，与尿毒症患者的持续高血压，高血脂，和钙磷代谢障碍有关电解质紊乱及酸中毒电解质紊乱可引起心率失常和心肌传导障碍，酸中毒能抑制心肌收缩力。尿毒症性心肌毒素尿素、肌酐、甲基胍及其他一些毒素在体内蓄积，可损伤心肌，引起心包疾病。其他因素继发性甲状旁腺亢进能降低心脏功能：营养不良、维生素缺乏、病毒感染、弥散性钙沉积、饮食不平衡、某些药物的有害作用等

病理生理与研究现状02[1]邓皇英.尿毒症毒素与心脏损伤的再认识[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(2):160-164.左室肥厚病理生理机制左室肥厚病理生理机制在成人心脏中，个体心肌细胞的尺寸增大，而不是心肌细胞数量增加，并且心脏响应于增加的工作量而发生肥大以减小心室壁应力并维持功能和效率。肥大有两种类型:生理和病理。心脏最初经历肥厚以响应血流动力学过载，从而增加收缩力和降低心室壁应力，但是这种适应性肥厚通过病理重塑转变为心力衰竭。

PTH升高和1.25-（OH）-维生素D可直接影响心肌，促进肥大钙化抑制剂的减少与高磷血症，正钙平衡共同作用促进血管钙化其他激素，包括FGF23，可促使左室肥厚（LVH）或通过其他钙化因子促使血管钙化矿物质和骨代谢异常对CVD的作用陆玉兰,周毅等，高通量血液透析联合维生素D3对尿毒症患者血清Leptin、PGRN和FGF-23水平的影响《河北医药》2019年41卷1期71-74页TIPS血管钙化的概念：血管钙化包括动脉中层钙化、内膜钙化、心脏瓣膜钙化和钙化防御，其中动脉中层钙化是透析患者血管钙化的特点，动脉防御也称为钙性尿毒症性小动脉病，是一种比较特殊的血管钙化。目前尚无法可逆转心脏钙化，使用费含钙磷结合剂可有利于维持较良好的钙平衡。PTH通过心脏成纤维细胞和心肌细胞上PTH受体的作用，激活蛋白酶C途径，激活的蛋白激酶发生级联反应，致使心肌细胞内原癌基因表达增加，后者可显著增加心肌细胞内蛋白质合成引起心肌细胞肥大，同时激活成纤维细胞，启动心肌间质纤维化，增加心脏非血管间质体积，诱导心肌肥厚。PTH直接间接引起心肌肥厚机制BedtimeStory成纤维细胞生长因子（FGF23）

2000年首次发现生理功能：参与血磷和维生素D代谢的细胞因子，通过抑制肾小管对磷的重吸收和抑制肾脏1-α羟化酶的活性，减低血磷而改善钙磷代谢的紊乱。终末期肾病患者中：FGF2是CKD患者多种心血管事件的危险因素，对预测CKD患者临床终点事件有重要价值。有动物实验表明，FGF2可促进心肌纤维化并加重由心肌梗死或缺血/再灌注引起的舒张功能障碍。，这与Β-连环蛋白和转化生长因Β的上调有关。[1]闫奇奇,郝丽,张森.FGF23与CKD患者钙磷代谢及心血管疾病关系研究进展[J].安徽医科大学学报,2019,54(1):158-162.[2]Hideki,Fujii,Kentaro,Watanabe,Keiji,Kono,Shunsuke,Goto,Shuhei,Watanabe,Shinichi,Nishi.Changesinserumandintracardiacfibroblastgrowthfactor23duringtheprogressionofleftventricularhypertrophyinhypertensivemodelrats.[J].Clinicalandexperimentalnephrology,2019,23(5):589-596.成纤维细胞生长因子（FGF23）

血压：一项对128例CKD患者的临床研究中表明，血清FGF2水平与平均动脉压呈正相关。这提示，FGF2对反映CKD患者血压水平及透析治疗效果有重要临床意义。房颤：房颤在终末期肾病（ESRD）者中发病率更高，并增加了CKD患者进展为ESRD的风险。日本一项研究[13]表明FGF2和房颤患病率独立于肾功能和血清钙磷代谢调节因子呈相关，但其机制尚不明确。左心肥厚：。多项临床研究证实FGF23对LVH有促进作用。但FGF23与其受体结合需α-Klotho蛋白（肾脏是α-Klotho蛋白的主要表达器官）的参与，心肌细胞中没有α-Klotho蛋白表达，有研究却发现FGF2仍可导致左心室肥厚，提示FGF2可对心脏产生直接毒性作用。血管钙化：CKD3-5期患者中发病率可达79%，FGF2是各阶段CKD患者血管钙化的独立生物标志物。FGF23的增加可促进磷诱导的血管钙化。为什么要做血液灌流中分子物质：分子质量通常大于500Da，如甲状旁腺素、B2微球蛋白、瘦素等；(3)蛋白结合性毒素：大部分分子质量大于500Da，如硫酸吲哚酚(IS)、硫酸对甲酚(PCS)、晚期糖基化产物(AGEs)、同型半胱氨酸(Hcy)等，此类物质与蛋白结合后很难通过单纯血液透析清除什么是中大分子毒素蛋白结合毒素与肾脏疾病的进展及心血管并发症密切相关。主要的毒性作用包括通过氧化应激等影响内皮细胞、白细胞的结构功能，促进血管粥样硬化、刺激心脏、肾脏纤维化等。毒性作用[1]周蕾.蛋白结合毒素与心血管疾病[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2018,27(3):279-283.约40%尿毒症患者在开始透析时存在缺血性心脏病。在临床出现症状性心肌缺血表现者中，除常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病以外，约25%患者血管造影可无异常改变缺血性心脏病为什么缺血病理生理：每100g心肌每分钟血流量60～80ml，较之全身组织每100g每分钟血流量7ml约多10倍。冠循环的另一特点是舒张期动脉血流量最多，而在心脏收缩期由于心肌血管受挤压，冠循环血流量反而减少，而身体其它器官则在收缩期，动脉灌注压最高时血流量最多。心肌摄氧能力强，能从毛细血管中摄取约65～75％的氧。在正常情况下，每100g心肌每分钟摄氧8～10ml，而全身器官组织仅能从血液中摄取25％的氧，每分钟每100g组织仅摄氧约0.3ml.运动时，心排血量显著增多，心脏工作量加大，心肌需氧量增加，由于进一步从血液中提高摄氧量的余地不多，必需通过扩大冠状动脉管腔，增加冠循环血流量以适宜需氧量增加的要求。心肌处于缺氧代谢的情况下，脂肪酸氧化作用降低，碳水化合物的氧化作用居主要地位，在缺氧状况下，葡萄糖和糖原分解后所能供应的能量仅为有氧代谢下的一小部分。心肌持续缺血缺氧超过20分钟即可造成线粒体不可逆复的变质，心肌细胞坏死，心肌酶的活性丧失，临床上呈现心绞痛、心律失常和心力衰竭等症状。高磷血症与血管钙化高磷血症是心血管疾病发生发展和心血管急性事件的独立危险因素，血磷每升高1mg/di急性心肌梗死的危险性增加35%高血磷可以直接诱导血管平滑肌骨桥接素和碱性磷酸酶的表达而促进血管钙化，高血磷通过NaPi-Ⅲ的作用，导致细胞内磷升高，促进血管平滑肌转化成为骨细胞样细胞，表达骨桥蛋白等，促进血管钙化磷还可以直接诱导血管中平层平滑肌细胞凋亡，激而发生血管壁钙化[1]曹媛茹,胡琼,胡顺金,王东,李晓锋,舒冰,蓉黄颗粒对非透析CKD-MBD肾虚湿热证患者血清FGF23的影响[J].中国免疫学杂志,2019,35(7):805-810.治疗与干预03尿毒症患者CVD的预防控制血压和体液平衡，常规血液透析患者，控制透析剑气体重增长低于3-4KG控制血压的基础上纠正贫血，有助于延缓LVH的进展减少心理衰竭发生。LVH的预防严格控制血压，戒烟，控制血磷、甲状旁腺功能亢进，适度运动，服用维生素E可具有抑制LDL氧化，降低铁剂治疗引起的氧化损伤作用，纠正脂代谢紊乱，降低血清同型半胱氨酸水平（叶酸，vb6,VB12,等）缺血性心脏病血管钙化重在防御：控制高血磷，建议所有终末期肾病患者常规口服叶酸（5-15mg)同时服用甲钴胺500单位每天和维生素B6治疗以降低高Hcy血症，减少并发症。透析后建议常规补充左卡尼汀以改善脂质代谢、提高心功能限制饮食磷的摄入服用磷结合剂，（司维拉姆，碳酸镧）增加透析剂量TIPS1❶：除常规急诊处理外，明显心室后负荷增高（四肢厥冷、外周性发绀）且无低血压者应予以血管扩张。血液透析者急诊透析。部分患者即使水分清除较理想，但由于高代谢状态下内生水过多，仍可导致容量过负荷。❷洋地黄类药物虽有助于控制症状，但易诱发心率失常，剂量减半，地高辛初始维持量0.125mg隔日服用，检测服药后12小时药物浓度。控制血压，应用ACEI改善LVH透析前低血压者停服。维持血红蛋白110-120g/L范围。

❶：心脏超声能诊断LVH及其严重程度，区分LVH结构类型，评价降压治疗过程中LVH的转逆或消退❷：国内推荐指标：男性超过125g/㎡,女性超过120g/㎡为LVH❸公式：LVM(g)＝0.8×1.04[9IVST﹢PWT﹢LVDd)³﹣LVDd³]﹢0.6LVMI(g/㎡/LVM/BSA(LVM:左心室重量，IVST：室间隔厚度，PWT：左心室后壁厚度，LVDd：左心室舒张末期内径，BSA:体表面积）诊断添加标题预防措施1：心脏超声检查最敏感2：左室重量指数为公认的反应LVH的理想指标，但尚无国际统一标准。1：控制血压和体液平衡，常规血液透析患者，控制透析剑气体重增长低于3-4KG2：控制血压的基础上纠正贫血，有助于延缓LVH的进展减少心理衰竭发生。治疗1：急性肺水肿左室功能异常者高容量负荷是最常见诱因2：慢性心力衰竭维持性血液透析对体液容量调节不理想，故难治性心力衰竭者，宜改腹膜透析治疗。郑逸,杨晓红,周绮平,斑点追踪技术定量评价尿毒症心肌病左室肥厚及形变对心功能的影响,《中南大学学报（医学版）》2017年42卷4期1请输入你的标题请输入你的标题请输入你的标题尿毒症患者动脉粥样硬化的危险因素高血压、吸烟、糖尿病、脂质异常、钙磷代谢紊乱所致的血管钙化、血清同型半胱氨酸升高等严格控制血压，戒烟，控制血磷、甲状旁腺功能亢进，适度运动，服用维生素E可具有抑制LDL氧化，降低铁剂治疗引起的氧化损伤作用，纠正脂代谢紊乱，降低血清同型半胱氨酸水平（叶酸，vb6,VB12,等）透析患者服用阿司匹林的副作用风险高于普通人群，不推荐作为一级预防药物，但明确诊断IHD或急性期患者应给予阿司匹林治疗。排除出血风险，血压耐受者，阿司匹林、β受体阻滞剂硝酸盐制剂可作为二级预防用药。预防诊断心绞痛治疗赵莹,急性心肌梗塞的急诊护理与观察,《医学新知杂志》2019年29卷z1期303-304页透析中心绞痛处理高血压舌下含服硝酸甘油去除诱发因素鼻导管吸氧预防性用药，应用β受体阻滞剂，口服硝酸甘油，钙通道阻滞剂首选地尔硫卓心率失常心率失常高发于LVH或缺血性心脏病，透析中酸碱平衡、电解质紊乱或波动，缺氧，低磷血症，袭击钙化影响传导者。呈多样化，具易变性。透析中心率失常的预防合并洋地黄应用者密切监测，尽可能避免透析中电解质波动，防止低血钾（＜3.5mmol/L）,适当提高透析液中钾离子浓度，降低葡萄糖浓度，和碳酸氢盐浓度。服用地高辛者出现房颤。首选胺碘酮治疗。非洋地黄服用者心律失常好发于心包炎、LVH缺血性心脏病及淀粉样变着，低血压易诱发，心肌缺血者透析前预防性心绞痛治疗。治疗关键在于维持足够理想的血红蛋白水平。充血