脑出血合并气管切开护理查房

脑出血后遗症合并气管切开护理查房

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NTENTS相关知识1病例介绍综合护理23健康宣教4PART01相关知识脑出血(cerebralheamorrhage)是指非外伤性脑实质内出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破脑实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血.脑出血发生于大脑半球者占80%，在脑干或小脑者约占20%。脑出血好发部位多在基底节、内囊和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均较高，脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。相关概述临床表现：突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。诱因：排除外伤性脑出血,其中高血压是最常见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其主要诱因。相关概述脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出现，占全部脑卒中的20%-30%。脑出血后遗症最常见的后遗症是偏瘫，常见症状：运动和语言障碍，呕吐，意识障碍，偏盲，眼球活动障碍，头痛头晕气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开常见的并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔相关概述PART02病例简介基本病情介绍床号：XX，性别：XX，入院时间:XX现病史：患者于20天前在房顶时突然掉落摔倒在地，头部着地，当时出现头痛、头晕、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），伴有昏迷，意识不清，无畏寒、发热、眼花，无抽搐，无眩晕、耳鸣、眼花，大小便失禁，为求诊治，就诊于喀什第二人民医院急诊综合ICU就诊，诊断为“脑出血”，在该院脑外行手术治疗，术后一直出现间断性昏迷，意识不清，后因经济原因出院。XXX来我院就诊要求住院治疗，门诊以“脑出血后遗症”为诊断将其收住我科。既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏史。基本病情介绍体温:37℃，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。抬入病室，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射及调节反射均灵敏。左侧肩膀上有淤青，双手均有水肿。辅助检查结果：床旁心电图：窦性心律，T波改变。DR影像:创伤性湿肺、左侧肋骨及锁骨骨折，右侧肺部片状影。CT：右侧颅内术后改变，左侧额颞顶部硬膜下积液患者来我院时已有气管切开、留置导尿管、鼻饲等。收住我科后遵医嘱给予内二科入院护理常规，一级护理、病重，吸氧。心电监测，测生命体征，进鼻饲流质饮食，口腔护理，褥疮护理，导尿护理，吸痰护理，营养脑神经，补充营养，补液等对症支持治疗PART03综合护理“目前主要护理诊断有仓咳、窒息的危险—与呼吸道分泌道阻塞有关体温过高—与体温调节中枢障碍，肺部感染有关营养失调和有误吸的危险—与意识障碍，不能自行进食有关有关躯体活动障碍—与意识障碍有关清理呼吸道无效—与意识障碍有关护理措施护理措施有呛咳、窒息的危险—与呼吸道分泌物阻塞有关。严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰过程中严密观察患者病情变化。使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食物。鼻饲时抬高床头，防止反流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。护理措施躯体活动障碍—与意识障碍有关做好患者的生活护理，基础护理。告知家属擦身时擦上身的毛巾要和下身分开，以免污染气切口。病人要注意保暖，肩下垫浴巾盖于肩布，患者自行咳出痰时及时用纸巾擦掉。保持病人体位舒适，每2小时一次翻身拍背，以预防肺部并发症及压疮的发生。在翻身扣背时，应防止套管对皮肤的摩擦，同时要保持病人的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。一床栏保护病人，防止坠床。随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。护理措施有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关吸痰时要严格遵守无菌操作技术，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。选好合适的吸痰管，一根管只能用一次。每次吸痰前先用生理盐水试吸，吸痰动作要轻柔，左右旋转吸痰管将痰液吸出，每次吸痰时间不应超过15秒，每次操作吸痰次数不超过3次，每次吸痰间隔时间不少于2分钟，以免发生低氧血症及创伤。吸痰过程中严密观察患者血氧饱和度，若低于90%，停止吸痰并充分给氧。每1-2小时向气管套管内滴入生理盐水，糜蛋白酶4000等配置液，用注射器向气管内滴注5ml以稀释痰液及局部清洗。(滴药时取下注射器针头）。为预防口腔细菌，每天两次用生理盐水棉球擦拭口腔。保持胃管、尿管通畅，做好尿管护理，预防泌尿系感染。护理措施有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关

严密观察气管切开处有无渗血，切口周围的皮肤有无红肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出。切口每日用2%的碘伏清洁，消毒一次，气管导管外口用2-4层无菌纱布覆盖，每天更换1-2次，纱布应保持清洁干燥。如被污染、潮湿随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消毒，1-2次/天，以防切口感染。病房空气每天消毒，开窗通风，含氯消毒液拖地2次（每天）。各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染PART04健康指导出院健康指导患者由昏迷渐渐神志清楚时,可能会产生恐惧、绝望、烦躁、焦虑等不良情绪,护士应及时了解情况,热情对待患者,及时给予疏导安慰,鼓励患者树立战胜疾病的信心,

并为患者讲解相关的健康教育知识。

出院时，多数患者有语言和肢体功能障碍等后遗症，因此，护士应嘱家属配合患者尽早开始锻炼肌力的灵活性，指导和鼓励患者多交流，增强其战胜疾病的信心，合理安排生活，劳逸结合，合理饮食，让患者保持愉快平静的心