小儿泌尿系感染诊断与治疗

>>小儿泌尿道感染诊断与治疗

定义：泌尿道感染(UTI)：是病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜或组织而引起的炎性损伤。概述感染可累及上、下泌尿道，因定位困难统称为尿路感染。根据病程是否达到6个月，分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断。慢性及反复感染者可导致肾损害小儿时期反复感染者，多伴有泌尿系结构异常，应认真查找原因，解除先天性梗阻，防止肾损害及瘢痕形成完整的泌尿系感染的诊断病程诊断：急性尿路感染（病程在6个月以内），慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情迁延者）。定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原学诊断）：特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的诊断有无复杂因素：伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染。发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发性和再发性尿路感染。症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性尿路感染。致病原：多数细菌可引起泌尿道感染，以革兰氏阴性杆菌为主，最常见的是大肠杆菌，占首次感染的80%。其次为克雷伯杆菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌等。革兰阳性菌较少见，主要为表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和肠球菌；金黄色葡萄球菌见于全身败血症。病因和发病机制病因和发病机制：

易感因素：小儿解剖生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维发育不全易被压扁、扭曲，发生尿潴留而易感染。女孩尿道短，尿道口接近肛门，易被粪便污染。男孩包皮较长、包茎，易于积垢而上行性感染。小儿泌尿系统畸形多见，如后尿道瓣膜、肾盂-

输尿管连接部狭窄，各种原因所致的肾盂积水、

肾囊肿等，常造成尿潴留有利于细菌生长。膀胱输尿管返流与泌尿道感染发生和发展关系密切，膀胱输尿管返流可为先天发育异常或后天因素所致。婴儿的发病数较高，随年龄增长而渐缓解。排尿功能障碍如神经性膀胱、不稳定膀胱和非神经性膀胱也易致泌尿道感染。病因和发病机制：其他：如泌尿道器械检查、留置导尿管、不及时更换尿布、蛲虫症、机体防御能力低下如营养不良、肾病综合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿道感染。病因和发病机制：感染途径：上行感染是小儿泌尿道感染的主要途径。血源性感染通常可为全身败血症的一部分，主要见于新生儿和小婴儿。慢性菌血症患儿，如感染性心内膜炎和脑室-心房分流等也可致血源性感染。泌尿系邻近组织感染和肾周脓肿，阑尾脓肿和盆腔炎症等可直接蔓延引起泌尿道感染。临床表现：急性尿路感染：病程多在6个月以内。（1）新生儿:多由血行感染引起。以全身症状为主，轻重不一。可为无症状型细菌尿，或呈严重的败血症表现，表现为发热、体温不升、体重不增、拒奶、腹泻、黄疸、嗜睡和惊厥等。（2）婴幼儿：仍以全身症状为主，局部症状轻微。主要表现为发热、呕吐、腹痛腹泻等，部分患儿有尿路刺激症状，还可引起顽固性尿布皮炎。（3）年长儿：表现与成人相似，下尿路感染以膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛为主，全身症状轻。上尿路感染多有发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛，有时也伴有尿路刺激症状。慢性尿路感染：病程多在6个月以上。轻者无明显症状，可间断出现发热、脓尿或菌尿，反复发作者有贫血、乏力、腰痛、生长发育迟缓，重者肾实质损害，出现肾功能不全及高血压表现。临床表现：辅助检查：留尿标本注意点：常规清洁消毒外阴，取中段尿及时送检，婴幼儿用无菌尿袋收集尿标本；如怀疑其结果不可靠可行耻骨上膀胱穿刺抽取尿标本；非不得已方行导尿，必须严格消毒，以免插管时将前1/3尿道细菌带入膀胱。（1）尿常规：清洁中段尿离心沉渣镜检白细胞≥5个/高倍镜视野，或白细胞成堆、白细胞管型有诊断意义。但也可正常，尤其对于新生儿。（2）尿涂片找细菌：取一滴混匀新鲜尿置玻片上烘干，革兰氏染色，每油镜视野≥1个，有诊断意义。（3）尿细菌培养：(清洁中段尿）菌落计数>105/ml可确诊，菌落计数在104--105/ml

，男性有诊断意义，女性为可疑。菌落计数<104/ml或多种杂菌生长时，则尿液污染的可能性较大。（4）影像学检查：反复感染或迁延不愈者应进行，以观察有无泌尿系畸形和膀胱输尿管反流。常有：B超检查、静脉肾盂造影加断层摄片、排泄性膀胱造影、肾核素造影、CT扫描等。辅助检查：影像学检查十分重要：目的：①辅助尿路感染定位；②检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形；③了解慢性肾损害或瘢痕进展情况。常用的：泌尿系B超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、静态核素肾扫描（DMSA）等。尿路感染（UTI）诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗UTI复发，以最大程度的保护肾功能。

膀胱输尿管反流（VUR）即为最常见的尿路畸形原因之一。据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达30％～50％。膀胱输尿管反流（VUR）症状性菌尿：有尿道感染症状。清洁中段尿培养菌落计数>105／ml。泌尿道感染诊断标准

无症状性菌尿：临床无任何症状，并符合下列指标之一者：连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数>105／ml，且为同一菌株；一次清洁中段尿培养菌落数>105／ml，尿沉渣白细胞数>10个／HP；耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长。泌尿道感染诊断标准：其它（补充）对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数>105／ml基本可以诊断，如果3次阳性结果，那么感染的可能性大于95％，如果菌落计数在104～105／ml之间，则结合临床症状，需重复培养，低于105／ml考虑污染；男童清洁中断尿标本培养菌落计数>104／ml提示泌尿系感染；无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计数达到104／ml均考虑感染，介于103～104／ml时应予复查。对于膀胱穿刺尿的培养结果只发现革兰氏阴性细菌即可诊断；对于阳性球菌菌落计数>103／ml方考虑感染存在。治疗要点：一般治疗：

急性期卧床休息，多饮水，勤排尿；女童注意清洁外阴。口服碳酸氢钠以碱化尿液，减轻膀胱刺激症状、增强抗生素类药物疗效，但勿与呋喃妥因同用以免降低药效。有严重膀胱刺激症状者可适当使用苯巴比妥、地西泮等镇静剂，解痉药可用抗胆碱类药。

抗菌治疗：

急性泌尿道感染的抗菌治疗：若患儿年龄<2～3个月，不能耐受足量口服摄入，

有全身疾病或免疫功能受损，或上尿道感染、应

住院采用广谱抗生素静脉给药抗生素可联合应用氨基糖苷类加氨苄青霉素或头

孢菌素，或用第三代头孢菌素静脉给药常持续48~72小时，直到体温正常和临床

稳定，此时可改为对致病菌敏感的口服抗生素治

疗抗菌治疗：上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗：（疗程7~14天）①≤3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗10~14天；②＞3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗2~4天后改为口服，总疗程10~14天。③静脉抗生素治疗后继续口服抗生素治疗与全程应用静脉抗生素治疗相比较同样有效安全上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗④在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若48h后未能达到预期效果，需要重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。⑤如果影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量（1/3~1/4治疗量）的抗生素口服治疗，直到影像学检查显示无膀胱输尿管反流（VUR）等尿路畸形。抗菌治疗：下尿路感染/膀胱炎的治疗：①口服抗生素治疗7~14天（标准疗程）；②口服抗生素2~4天（短疗程）；

标准疗程和短疗程在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI复发、药物依从性和耐药发生率方面均无明显差别。本指南推荐短疗程。③在抗生素治疗48小时后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。抗菌治疗：复发性泌尿道感染的诊治定义：①UTI发作2次以上且均为APN（急性肾盂肾炎）；②1次APN且伴有1次以上的下尿路感染；③3次以上的下尿路感染。相关因素：小年龄、排尿障碍、摄入减少、大便失禁、特发性高钙尿症、DMSA显示肾实质缺损、VUR特别是双侧或Ⅲ级以上反流。对UTI反复发作者，需寻找有无