梅长林免疫抑制剂在肾脏科的应用

免疫抑制剂在肾病中的应用梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾脏科主要内容一、免疫系统的组成和功能二、免疫应答和免疫耐受三、免疫抑制剂的分类和特点四、常用免疫抑制剂的作用机理、注意事项五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用免疫系统的组成免疫器官中枢外周免疫细胞

免疫分子膜型分子分泌型分子胸腺骨髓法氏囊(禽类)脾脏淋巴结粘膜相关淋巴组织皮肤相关淋巴组织干细胞系淋巴细胞单核吞噬细胞其它APC(树突状细胞、内皮细胞等)其它免疫细胞(粒细胞、肥大细胞、血小板、红细胞等)TCRBCRCD分子粘附分子MHC其他免疫球蛋白补体分子细胞因子T细胞亚群CD4与CD8：不同亚群的T细胞表面只表达其中的一种，因此T细胞可以分为CD4+及CD8+细胞两大群CD3：所有T-cell的表面标志，参与淋巴细胞识别移植物抗原，通过封闭CD3，可使其失去识别不同移植抗原的功能Th、Tc(CTL)、TDTH、Ts和TmIL-2又称为T细胞生长因子(TCGF)，主要由T细胞和NK细胞产生，表现出显著的免疫增强作用IL-2是激活T细胞并促进T细胞增殖(由G1期进入S期)的最重要的细胞因子；促进B细胞增殖、分化和合成抗体；诱导多种细胞因子产生和细胞因子受体表达；诱导Mf增殖、分化并增强其杀伤活性抑制IL-2/IL-2R可产生显著的免疫抑制效果主要内容一、免疫系统的组成和功能二、免疫应答和免疫耐受三、免疫抑制剂的分类和特点四、常见免疫抑制剂的作用机理、注意事项五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用免疫应答是指免疫系统特异性识别、处理和提呈抗原，通过免疫细胞间相互作用，产生免疫效应物质，选择性清除相应抗原的全过程机体免疫系统对抗原物质并不发生作用，称为免疫耐受通过抑制免疫应答或诱导免疫耐受，可以用于防治自身免疫性疾病和移植排斥免疫应答和免疫耐受杀伤T细胞抗原提呈细胞抗原T细胞细胞因子负免疫应答(免疫耐受)正免疫应答(清除抗原)免疫抑制措施

1.亚致死量X线全身照射，杀灭绝大多数淋巴细胞；

2.胸导管引流，除去循环中的淋巴细胞；

3.用抗淋巴细胞单克隆抗体破坏相应淋巴细胞；

4.应用大剂量免疫抑制剂(如环磷酰胺、环孢酶素A或FK506)，抑制免疫反应。主要内容一、免疫系统的组成和功能二、免疫应答和免疫耐受三、免疫抑制剂的分类和特点四、常用免疫抑制剂的作用机理、注意事项五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用免疫抑制剂的开发史第一代类固醇溶解免疫活性细非特异性、广泛性Aza、ALG胞，阻断细胞分化代表药物作用机制免疫抑制特点第二代CsA阻断IL-2的效应环节以淋巴细胞为主

FK506相对特异性第三代单克隆抗体作用于抗原呈递与二代制剂有协同雷怕霉素、MMF和免疫分子作用，相对特异第四代抗IL-2R单抗改变细胞因子环境,相对特异性，

FYT720等如抑制Th1类,增强Th2类副作用小第十七届国际器官移植大会免疫抑制剂的发展1）硫唑嘌呤时代(50-70年代末)：经历了MTX、CTX、、6-MP、AZA等，最后发展为联用AZA和泼尼松，二者具有协同作用2）环孢素时代(80年代初-90年代初)：环孢素A的问世使移植存活率明显提高，是现代器官移植的一座新的里程碑。但其具有明显的毒副作用3）FK506时代(90年代-今)：作用机制类似于CSA，但毒副作用明显减少，可替代CSA4）MMF、FTY720和breqinar(BQR)等：作用机制不同于CSA和FK506，可有协同作用，毒副作用小，部分正在开发中，有望成为第四代免疫抑制剂常用的免疫抑制剂种类种类药物烷化剂环磷酰胺（CTX）抗代谢类硫唑嘌呤（Aza）皮质类固醇泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等生物制品抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞真菌产物CSA、FK-506、雷帕霉素、MMF中药制剂雷公藤多甙、百令胶囊免疫球蛋白(ATG)、单克隆抗体(CD3、抗IL-2R等)免疫抑制剂的分类影响抗原识别、处理及提呈：抗淋巴细胞单克隆抗体，抗淋巴细胞球蛋白、糖皮质激素。影响细胞因子合成：环孢素、他可莫司(FK506)影响细胞因子信号转导:Rapamycin细胞毒药物：硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯（骁悉，Cellcept,MMF）主要内容一、免疫系统的组成和功能二、免疫应答和免疫耐受三、免疫抑制剂的分类和特点四、常见免疫抑制剂的作用机理、注意事项五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用常见几种免疫抑制剂作用模式钙调磷酸酶抑制剂－Cyclosporine－Tacrolimus嘌呤合成抑制剂－Azathioprine－Mycophenolatemofetil非特异性－prednisoneTOR抑制剂－Sirolimus多克隆抗体(可结合多个CD)－Thymoglobulin－Atgam单克隆抗体－BlocksIL-2receptor

－OKT3(anti-CD3)DaclizumabBasilixmabT-cell活化mTORSignalⅢ

SignalⅡ

APCMHCⅡ

antigen

TCR

CD4

B7

CD28

SignalⅠ

CTLA-4

CD40L

IL-2R

IL-2

Denton,M.Lancet1999:353(9)pp1083-1091免疫抑制剂作用机理糖皮质激素的作用机制抑制单核巨噬细胞及T淋巴细胞作用>B淋巴细胞，抑制IL-1、IL-2、IL-6、γ-干扰素、Fc和C3受体的表达大剂量抑制B细胞产生抗体小剂量抑制磷脂酶A2及花生四烯酸抑制TGF-βmRNA生成抑制NF-κB糖皮质激素的抗炎作用p65p50失活的NF

BI

Bp65p50I

B炎症因子mRNATNF－

，IL－1

，IL－6…激活的NF

BTNF或其他细胞因子受体GCGC受体受体GCI

B激酶I

B＋CSA、FK506作用机理MechanismofactionofMMF

西罗莫司(Rapamycin)作用机理反义核苷酸技术FTY720作用机理无FTY720加入FTY720肠系膜淋巴结淋巴滤泡外周淋巴结外周循环中的淋巴细胞其他细胞淋巴细胞聚集OKT3,Thymoglobulincyclosporine,tacrolimusGlucocorticoidsZenapax,SimulectRapamuneCellcept,azathioprine

细胞增殖

进入细胞周期IL-2受体IL-2IL-2基因启动子

NFAT去磷酸化激活的钙调蛋白T细胞受体抗原各种免疫抑制剂毒副作用

CSAFKRPMPredAzaMZMMF肾毒性+++—？———肝毒性+++——+——骨髓抑制——±—+—+高血压+++—+———高血脂+++++++———高血糖+++—+———高尿酸————++++神经毒++?————骨质疏松++—++———主要内容一、免疫系统的组成和功能二、免疫应答和免疫耐受三、免疫抑制剂的分类和特点四、常用免疫抑制剂的作用机理五、常用免疫抑制剂在肾脏病中的应用移植排斥反应的一般特点型别反应时间反应机制

超急性

术后数分钟受者体内事先存在至几小时的天然抗体

加急性

1-5天

T淋巴细胞

急性

7-15天

T淋巴细胞

慢性

数月至数年抗体、补体、内皮细胞增生等

超急性排斥反应（Hyperacuterejection）

术后几分钟至几小时发生，宿主体内的天然抗体与被移植物中血管内皮细胞表面抗原结合后激活补体，很快造成移植物凝血、栓塞、坏死术后移植物排斥反应00.512…24hours….3-4days…7days...超急性排异反应StimulusT-cell分化浆细胞产生抗体Expansion效应T-cell攻击移植物及体液免疫Rejection产生T–cell、B–cell的免疫记忆MemoryT-cell被活化并产生细胞因子Activation器官移植免疫抑制方案：2001年

普乐可复环孢素钙调磷酸酶抑制剂激素强的松硫唑嘌呤,霉酚酸脂Sirolimus,Everolimus辅助免疫抑制剂舒莱,塞尼哌,OKT3,ATG,ALG,胸腺蛋白抗体器官移植联合用药原则抗排斥反应的效果好长期服用副作用小观察和应用方便费用相对低廉联合用药的发展

强的松+硫唑嘌呤

强的松+硫唑嘌呤+环孢素A

强的松+骁悉+环孢素/FK506各种免疫抑制剂联合使用方案

老三联新三联CSA+Aza+PredCSA+MMF+PredCSA+MZR+PredFK506+MMF+PredFK506+Aza+PredFK506+MZR+PredCSA+RPM+Pred常见肾小球疾病原发性：微小病变型肾病

(minimalchangeglomerulopathy)局灶节段肾小球硬化症

(focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)膜性肾病

(membranousglomerulopathy)膜增殖性肾炎

(membranoproliferativeglomerulonephritis,

MPGNormesangialcapillaryglomerulonephritis)系膜增殖性肾炎

(mesangioproliferativeglomerulonephritis,MsPGN)IgA肾病

(IgANephrolopathy)继发性：狼疮性肾炎（lupusnephritis）过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schönleinpurpuranephritis）MCN型肾病循证治疗成人轻微病变型肾病首次发作的治疗强的松或强的松龙60mg/m2，或1mg/kg/d

最大量80mg/d，4-6周↓40mg/m21/隔日4-6周

(gradeA)不经常复发的治疗强的松60mg/m2/d，最大剂量80mg/d↓

蛋白尿消失3天↓40mg/m2，1/隔日，1个月(gradeA)MCN型肾病循证治疗频繁复发的治疗环磷酰胺8周

(gradeA)

↓

长期隔日可的松治疗

(gradeD)

左旋咪唑2.5mg/kg，1/隔日，3次/w激素依赖环磷酰胺200mg/d8－12周

(gradeD)激素抵抗(5%儿童)环孢素A×6个月有时可诱导缓解，恢复激素的反应

(gradeD)FSGSFSGS占肾小球病理改变7-20%原发性FSGS预后差，50％以上在3-8年内进展为ESRDFSGS蛋白尿自发缓解者未见报道肾移植病人FSGS复发率较高合并使用其他免疫抑制剂与单用类固醇激素在获得蛋白尿完全缓解上，并无帮助，但可减少复发RENALFAILURE,22(6),685±696(2000)FSGS的治疗1.所有FSGS病人，在宣布对激素抵抗前，必须接受强的松0.5-2mg/kg/d治疗6个月。大剂量(>60mg/d)强的松治疗3个月，随后减为0.5mg/kg/d，治疗3个月

(gradeD)2.环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素A浓度在150-300μg/ml，减少剂量或停药，75%复发(gradeB)

。需要长期用药，维持缓解

(gradeD)3.细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗

(gradeD)4.肾移植病人FSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附

(gradeD)5.ACEI和AⅡR可降低蛋白尿延缓肾衰发展。RENALFAILURE,22(6),685±696(2000)糖皮质激素在MN的应用研究者报告时间病例数治疗方案结论循证分级美国成人特发性NS协作组197972隔日大剂量强的松（100－150mg）×8－12周治疗组NS有部分或完全缓解A级英国医学研究院1990107强的松（125－150mg）×8周在36月时，肾功能或蛋白尿，与对照组相比无明显差异A级多伦多肾小球肾炎研究组1989158强的松45mg/m2×6月NS缓解率和进展至肾功能不全的速率，与对照组相比无明显差异A级循证医学资料表明，仅使用糖皮质激素无论是诱导患者病情缓解抑或保护肾功能都无明显效果，故不推荐单独使用

应用免疫抑制剂治疗MN苯丁酸氮芥（CH）

Penticelli等提出的意大利方案

该方案为第1、3、5个月首先静脉滴注甲强龙（MP）1g/d×3天，接着口服泼尼松0.4mg/(kg٠d)×27天；第2、4、6个月则停用激素，改为口服CH0.2mg/(kg٠d)，整个疗程为6个月。研究结果均证实MP+CH方案对IMN肾病综合征患者具有降低蛋白尿和保护肾功能的作用。

Penticellic,KidneyInt,1995,48,1600-1604应用免疫抑制剂治疗MN环磷酰胺（CTX）Penticelli还比较了MP+CTX与MP+CH的临床疗效和副作用。结果3年内两组蛋白尿完全和部分缓解率分别为93％和82％，两组患者肾功能都稳定在正常范围，但后组有14％不能完成全程治疗，而前组仅有5％这提示MP+CTX较MP+CH联合治疗副作用相对较少。应用免疫抑制剂治疗MN环孢霉素A（CsA）

加拿大的Cattran推荐使用CsA，对入选的51例MN，平均用剂量为3.7mg/(kg٠d),共治疗6月，结果治疗组缓解率为75%，而对照组为22％CsA对其他免疫抑制剂抵抗的MN也有一定的疗效，只是复发率高，有明显的肾毒性CattranDCKidneyInt,2001免疫抑制剂治疗MN小结（1）

对于临床上起病时或治疗过程中肾功能受损者，或初发时尿蛋白定量>5g/24h，尿蛋白>3.5g/24h持续时间超过6个月，血浆白蛋白<25g/L者，主张糖皮质激素与细胞毒药物联合治疗；免疫抑制剂治疗MN总结（2）对于血肌酐超过265.2µmol/L（3.0mg/dl）或肾萎缩的患者，考虑到风险与疗效比的增加，不主张使用任何形式的免疫抑制剂；对于蛋白尿<5g/24h，肾功能正常尤其是年轻女性患者，强调以减少蛋白尿、控制血压和血脂为主的非特异性治疗。MPGN的治疗1.肾功能正常，无症状非肾病性蛋白尿，不需要特殊治疗

(gladeB和C)，每3-4个月随访一次，特别注意肾功能、蛋白尿和血压的控制2.对于患有MPGN、肾病综合征和/或肾功能受损的儿童，建议使用类固醇

(gradeA)。建议大剂量隔日服用类固醇，6-12个月(40mg/m2，1/隔日)。如无效，停药，随访，注意保守治疗(控制血压、降低蛋白尿、纠正代谢紊乱)IgA肾病治疗的建议蛋白尿<1g/24h：没有特殊治疗肾病综合征，光镜为微小病变：强的松0.5-1mg/kg/d×8W(儿童：60mg/m2/d×8W)蛋白尿>1g/24h（包括所有其它肾综）:考虑强的松0.5mg/kg，1/隔日×6个月蛋白尿>1g/24h,肾功能恶化:考虑鱼油，12g/d，×2年IgA肾病治疗的建议反复发作性肉眼血尿(肾功能正常)：无需特殊治疗(抗生素或扁桃体切除没有作用)肉眼血尿伴急性肾衰(必须作肾活检)：

急性肾小管阻塞：只需支持措施

新月体性IgA肾病：诱导：强的松0.5－1mg/kg/d，×8W；环磷酰胺2.5mg/kg/d，×8W；每天血浆置换×7d

维持:强的松减量维持硫唑嘌呤2.5mg/kg/dIgA肾病的循证治疗1.蛋白尿>3g/d，肾小球病变轻，肾功能正常(Ccr>70ml/min)者，应使用强的松治疗，强的松可降低蛋白尿(gradeB)稳定肾功能(gradeC)2.不要联合使用环磷酰胺，潘生丁和华法令(gradeA)

也不要使用环孢素A(gradeB)3.病情进展时(Ccr<70ml/min)，使用鱼油治疗(gradeB)4.复发性扁桃腺炎病人，扁桃体切除术可降低蛋白尿和血尿(gradeD)5.高血压应用ACEI治疗(gradeB)IgA肾病免疫抑制治疗荟萃分析糖皮质激素显著降低了IgAN进展至ESRD的危险、蛋白尿.细胞毒药物（未使用糖皮质激素）未能降低IgAN进展至ESRD的危险，但相对安慰剂能改善蛋白尿未发现合用细胞毒药物较单用糖皮质激素更能缓解蛋白尿结论：NEPHROLOGY2004;9,177–185MsPGN治疗无症状蛋白尿、肾功能正常、轻度系膜增殖治疗：适量蛋白饮食（0.8g/kg/d)

阻断RAS系统，如ACEI、ARB

雷公藤多甙片定期随访单纯性血尿、肾功能正常、轻度系膜增殖治疗：随访观察雷公藤多甙片MsPGN治疗非肾病综合征性蛋白尿伴血尿、肾功能正常、轻-中度系膜增殖治疗：适量蛋白饮食（0.8g/kg/d)

阻断RAS系统，如ACEI、ARB

雷公藤多甙片强的松0.5mg/kg/d，3-6月定期随访肾病综合征性蛋白尿或肾病综合征、肾功能正常、轻-中度系膜增殖治疗：强的松1mg/(kg.d)8-12周，逐渐减量对强的松抵抗，依赖或复发者强的松联合CTX治疗，CTX2mg/kg.d，8-12周MsPGN治疗肾病综合征、肾功能正常或异常、重度系膜增殖，强的松联合CTX治疗

完全缓解无反应轻度MsPGN73%7%

重度MsPGN080%ChenYP，etal.ChinMedJ(Engl).1989;102:510-515MsPGN治疗蛋白尿、高血压、肾功能异常、重度系膜增殖，双肾体积缩小治疗：低蛋白饮食（0.6g/kg/d）

控制高血压，BP<130/80mmHg

停用激素及细胞毒药物治疗其他并发症骁悉治疗MsPGN肾病综合征用法：骁悉1-2g/d3个月，逐渐减量；联合应用激素治疗14例MsPGN患者，随访观察24～48周10例完全缓解，4例部分缓解结论：骁悉作为免疫抑制剂，可用于治疗难治性肾病综合征，但还需要更多的临床试验来证实WangHY,etal.JAmSocNephrol.2000;11:101A(abst)InternationalSocietyofNephrology/RenalPathologySociety(ISN/RPS)classificationoflupusnephritis(2003)

ClassIMinimalmesangiallupusnephritisClassIIMesangialproliferativelupusnephritisClassIIIFocallupusnephritisClassIVDiffusesegmental(IV-S)orglobal(IV-G)lupusnephritisClassVMembranouslupusnephritiscClassVIAdvancedsclerosinglupusnephritisLN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ型轻微病变LN

光镜正常，IF见系膜免疫复合物沉积Ⅱ型系膜增殖性LN

光镜下可见单纯系膜细胞增生和/或基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。

IF、EM可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可见。Ⅲ型局灶性LN

局灶(＜50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。Ⅲ(A)活动性病变：局灶增生性肾炎Ⅲ(A/C)活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎Ⅲ(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶硬化性肾炎Ⅳ型 弥漫性LN

弥漫(≥50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。可分为弥漫节段性(Ⅳ-S)(≥50%肾小球，受累小球呈节段 性病变)和弥漫全球性(Ⅳ-G)(≥50%肾小球，受累小球呈全球性病变) ,节段性指肾小球病变不超过毛细血管袢50%。本型还包括弥漫白金耳 样结构而无细胞增殖及基质增生。Ⅳ-S(A) 活动性病变：弥漫节段增生性肾炎Ⅳ-G(A) 活动性病变：弥漫全球增生性肾炎Ⅳ-S(A/C) 活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬化性肾炎Ⅳ-G(A/C) 活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎Ⅳ-S(C) 慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎Ⅳ-G(C) 慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎Ⅴ型 膜性LN LM、IF、EM

可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变 Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型应同时诊断

Ⅴ型可表现为进展性硬化Ⅵ型 进展性硬化性LN(≥90%肾小球全球硬化无残余功能)LN病理分型(ISN/RPS,2003)LN治疗历史50年代起大剂量激素

缓解率低，感染的机会和病死率增加

治疗方式评价60年代起大剂量激素＋缓解率有所提高细胞毒药物(以CTX为主）总体病死率仍高70年代起甲强龙/CTX冲击治疗缓解率及远期预后改善副作用仍多

80年代后期激素＋CSA治疗部分患者短期内尿蛋白减少或消失

难治性狼疮性肾炎肝肾毒性、停药后有复发90年代后期激素＋MMF/FK506治疗近期疗效进一步提高,副作用明显，难治性狼疮性肾炎减少,但价钱高，长期疗效待观LNⅠ型：不需特殊治疗，随访观察LNⅡ型：伴蛋白尿>1g/d,血清中高滴度的抗dsDNA以及低C3血症者：强的松0.5mg/kg.d×8w－12w,减量维持

LNⅠ、Ⅱ型治疗1.强的松1.0-1.2mg/kg.d×8w,减量0.2mg/kg.d×2y

必要时予Mp冲击治疗后继以强的松0.6－0.8mg/kg/d维持2.细胞毒药物，与激素联合应用：CTX冲击治疗750mg/m2VD1/m×6,如无病情活动则1/3m,总疗程以治疗后病情稳定1－2y可考虑停细胞毒性药

LNⅢ型或Ⅳ型治疗

3、30－50%的LN患者对上述治疗效果欠佳，尤NS者，可采取以下措施：1)CTX冲击治疗1/m×6m2)MP冲击治疗1-3疗程后,强的松维持治疗3)加用血浆置换4)病情控制后将CTX替换为硫唑嘌呤5)以上方法无效时,可试用骁悉治疗LNⅢ型或Ⅳ型冲击疗法VS持续口服1992年6月-1996年5月欧洲8家单位，32例增生性LN，分为CTX＋MP冲击疗法组和强的松＋CTX/AZA持续口服组两组在疗效和副反应上并无显著差异两组感染并发症均较常见，为30％左右持续口服组有1例出血性膀胱炎，与先前认为长期口服CTX该并发症较高的多家报道相吻合Annalsoftherheumaticdiseases2004;63(5):525-529MMF治疗狼疮性肾炎MMF为MPA的前体药物，后者为IMPDH非竞争性抑制剂通过影响嘌呤合成、淋巴细胞增殖、T-cell依赖性抗体反应，淋巴细胞表面粘附分子表达发挥作用影响淋巴细胞增殖的相对晚期，理论上副作用较CTX、CSA小MMF治疗LNIn2000,ChanTM等第一次报道了MMF和CTX治疗增殖性LN的随机对照研究42例增生性LN(WHO分型Ⅳ型)，cr<300umol/L强的松＋MMF1gbid×6mo.5gbid×6m(第一组)强的松＋CTX2.5mg/kg.d×6mAZA1.5mg/kg.d×6m(第二组)12m后，所有患者继续接受强的松＋AZA1mg/kg.d治疗结果提示MMF＋强的松龙治疗组和CTX＋强的松龙组对蛋白尿缓解、改善肾功能等方面无显著性差异，但前者感染等并发症明显减少，