高血压患者家庭医生签约服务操作手册

高血压患者家庭医生签约服务操作手册入户前准备：臂式电子血压计，基本公卫服务随访表，常用高血压防治药品等第一步：问：①症状②服药情况③生活方式第二步：查：1.查服务对象：①测血压②听心率及心音③测体重及腰围。2.比对基本公卫服务随访表和家庭签约服务记录的相对吻合度（即基本公卫服务记录时间必须在家庭医生签约服务记录中体现）：查看服务记录（重点查看随访时间、服务情况、血压值）是否符合逻辑和规范。第三步：评：①血压达标（一般140/90；65岁以上150/90mmHg以下）②血压不达标。（排除诱因，避免偶尔的血压波动影响评估）第四步：处：1.血压达标：嘱咐继续规律服药，保持健康生活方式，并预约下次随访时间。2.血压不达标：①分析原因：A服药情况：是否服药，服药是否规律，治疗方案是否有针对性，上级医生是否调整过治疗方案；B生活方式：是否遵循健康生活方式；如减少钠盐摄入、规律运动、戒烟限饮、心理平衡、减轻体重；处置：原因A造成的血压不达标，按照药物治疗方案调整（详见附件1）；原因B造成的血压不达标，启动并长期坚持生活方式干预（生活方式干预和健康教育目标详见附件3）；3.基本公卫服务随访表的服药情况、血压值与实际不一致，要查找原因，并在一周内书面反馈所在卫生院督促整改。第五步：记：①症状②血压，阳性体征；③评估结果④下步处置意见（含上下转诊详见附件3）附件1高血压药物治疗及调整方案1.无合并症：A、D、B选一个(其中B适用心率偏快者)A、D、B选一个(其中B适用心率偏快者)收缩压<160且舒张压<100收缩压》160和或舒张压》100C+A,A+D,C+D或C+BC+A+D,或C+A+B转诊单药治疗单药治疗两药联合合并症首选药物常用药物：A:血管紧张素转换酶抑制剂如：依那普利、卡托普利/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如缬沙坦；B:两药联合合并症首选药物常用药物：A:血管紧张素转换酶抑制剂如：依那普利、卡托普利/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如缬沙坦；B:β受体阻滞剂如美托洛尔，C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂如：硝苯地平，D：利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺等；复方制剂：复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片；每次调整药物种类或剂量后至少观察2周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。心肌梗死A+B（从最小剂量起）心绞痛B或A或C心力衰竭A+B（从最小剂量起）脑卒中C或A或D糖尿病或慢性肾病A2.有合并症：2-4周未达标：①原药加量②更换药物③三药联合2-4周未达标：①原药加量②更换药物③转诊2-4周未达标：①原药加量②更换药物③两药联合附件2生活方式干预和健康教育目标减少钠盐摄入（每人每日不超过6克）；减轻体重（BMI<24kg/m2,腰围<男90、女85cm,）；规律运动（中等强度运动30min/次，5-7次/周）；戒烟（科学戒烟，避免被动吸烟）；限制饮酒（每日饮酒限制：白酒<1两，啤酒<500ml,葡萄酒<200ml）；心理平衡（减轻精神压力，保持心情愉悦）附件3双向转诊流程1.患者上转：村卫生员反馈名单到乡镇卫生院，由乡镇卫生院团队协调乡镇慢病门诊具有资质的医生给予第一次治疗方案调整，村卫生员2周后随访评估治疗效果，有效继续按乡镇卫生院治疗方案随访；无效由乡镇卫生院填写上转联系单报县级团队，县级团队组织高血压防治专家深入基层进行面访并调整治疗方案，由乡村两级2周后随访评估治疗效果，血压达标、病情稳定的继续由村医随访管理；效果不好或由于其他客观原因未得到县级高血压专家面访患者运用远程会诊系统进行。2.患者下转：县级公立医院科室将患者出院医嘱一周内反馈到乡镇卫生院团队，由乡镇卫生院家庭医生签约服务团队落实随访跟踪和效果评价并反馈给县级团队。3.转诊指标：（1）初诊转诊：血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况；妊娠和哺乳期女性；发病年龄＜30岁；伴蛋白尿或血尿；非利尿剂引起的低血钾；阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；双上肢收缩压差异＞20mmHg；因诊断需要到上级医院进一步检查。（2）随访转诊：至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。附件4长期随访服务标准一、随访频率常规每3个月随访1次，血压未达标患者，应2周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗。转诊后2周内随访转诊情况。二、随访内容随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等。每次随访均应查体（检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗。三、年度评估所有患者每年应进行1次年度评估，可与随访相结合，除了进行常规体格检查外，每年至少测量1次体重和