脑卒中的康复治疗课件

脑卒中的康复治疗

中国康复研究中心北京博爱医院苏国栋1脑卒中的康复治疗-1第一节概述由于各种原因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病,统称为脑血管疾病。临床上可分为急性和慢性两种,其中急性脑血管疾病最多见，通常称为脑卒中。

2脑卒中的康复治疗-1一、脑卒中的流行病学特征

脑血管疾病在死亡顺位中居第2位，仅次于恶性肿瘤,北方有些城市中已上升为第1位。脑卒中发病率约为180/10万,死亡率约为120/10万，我国每年新发病例约150万,每年死于脑卒中者近100万,

患病人数500万~600万。在脑卒中生存者中,病残率高达70%~80%,有不同程度的劳动能力丧失,生活依赖他人照顾。3脑卒中的康复治疗-1

给家庭及社会带来

沉重负担。

4脑卒中的康复治疗-1二、脑卒中的病因及分类

动脉粥样硬化,其次是高血压和糖尿病伴发的动脉病变,此外,尚有心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤及各种脑动脉炎等。5脑卒中的康复治疗-1脑卒中的分类根据我国1995年制定的《脑血管疾病分类》标准，脑卒中分为短暂性脑缺血发作(又称TIA)、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死等6脑卒中的康复治疗-1三、脑卒中导致的障碍及结局多样性和复杂性的特征。脑卒中2周内残损及能力障碍的发生率为：偏瘫

70%~85%，移动障碍

70%~85%，视知觉障碍

60%~75%，日常生活活动完全依赖

40%~65%，需要帮助

20%~60%，构音障碍

55%，坐位平衡障碍45%，抑郁

40%，本体感觉障碍

40%，偏盲

20%，失语

20%~35%，吞咽障碍

15%~35%，偏侧忽略10%~35%，近记忆丧失10%~20%。7脑卒中的康复治疗-1脑卒中的结局脑卒中的病死率高、致残率高。脑卒中住院患者的去向为：死亡18%~25%，转入护理之家15%~30%，转入康复机构5%~20%，转入家庭35%~60%。由此可见，积极开展脑卒中社区康复有着非常重要的现实意义。8脑卒中的康复治疗-1四、常用的脑卒中康复评定方法

关节活动度评定、肌张力与痉挛评定、协调与平衡评定、Brunnstrom六阶段评定、日常生活活动能力评定等比较常用

9脑卒中的康复治疗-1第二节脑卒中的肢体功能康复在偏瘫恢复的不同阶段存在着弛缓(肌张力降低)、痉挛(肌张力增高)、运动方式异常、正常的姿势反应及运动控制能力丧失等。如果一味地鼓励患者“多走”“勤练”等增强肌力的训练,会使痉挛加重,强化病理性的共同运动等异常运动方式。10脑卒中的康复治疗-1脑卒中偏瘫的肢体康复,应根据每个患者所处的阶段、障碍的性质和程度,在康复评定的基础上,采用相应的康复治疗方法很难简单地“对号入座”

11脑卒中的康复治疗-1一、急性期或偏瘫弛缓期脑卒中急性期或偏瘫弛缓期，持续时间一般为2周，重症者可达4周，相当于Brunnstrom1~2期。12脑卒中的康复治疗-1康复目标通过床边康复达到调整心理状态防止各种并发症，为恢复期的功能进一步恢复打好基础。13脑卒中的康复治疗-1

（三）康复治疗方法

1.心理支持

帮助解决各种困难和问题。注重发挥家庭和社会支持系统的作用。2.体位治疗及床上体位变换从第一天起包括翻身、起坐、床上移动可以预防和缓解痉挛、防止压疮、达到最大程度的自理。14脑卒中的康复治疗-1(1)健侧卧位健侧肢体处于下方的侧卧位。健侧卧位的优点:患者感觉舒适；便于治疗者对患侧肢体进行治疗操作；可以对抗偏瘫上肢的屈肌和下肢的伸肌痉挛。15脑卒中的康复治疗-1(2)患侧卧位患侧肢体处于下方的卧位。

患侧卧位是最有治疗意义的体位，该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助于防治痉挛。健侧手在上面还可以自由活动。16脑卒中的康复治疗-1(3)仰卧位仰卧位的异常反射活动最强,不应经常采用。17脑卒中的康复治疗-1为了避免压疮的发生，应及时进行体位的转换。在生命体征稳定并确保呼吸道通畅的情况下，应每2~3小时转换一次体位。18脑卒中的康复治疗-13.关节的被动活动完全偏瘫患者的关节无自主运动。关节的被动活动可以防治关节挛缩和变形，应作为急性期的治疗常规。注意点：①用力要适中；②活动幅度由小逐渐变大，直至全范围；③避免用力过大或活动过度造成软组织损伤；④多做抗痉挛模式的运动，如肩外展及外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、伸指，以及伸髋、屈膝、踝背屈等。19脑卒中的康复治疗-14.按摩肌肉按摩肌肉可以防治失用性或营养性肌肉萎缩、深部静脉血形成等并发症。注意点：动作要轻柔、缓慢、有规律。20脑卒中的康复治疗-15.早期床上活动患者一旦神志清醒、生命体征稳定，体力有一定的恢复，就应及早指导患者进行床上活动。21脑卒中的康复治疗-1（1）向患侧、向健侧翻身（2）床上桥式运动：双桥运动、单桥运动训练目的：训练患侧下肢选择性伸髋、屈膝，为以后改善偏瘫步态打下基础。22脑卒中的康复治疗-123脑卒中的康复治疗-1(3)床上四点跪位及跪立位患者用双膝和双手均匀地支撑体重、肘关节伸直、抬头，以抑制肩胛骨后缩。俯跪位重心前移，则可加强伸肘；重心后移，则可强化屈髋、屈膝。如果患者伸髋不充分，治疗者应在其背后用膝抵住腰骶部，促进患者伸髋。24脑卒中的康复治疗-125脑卒中的康复治疗-1(4)床边坐位①独自坐起:健侧卧位,用健侧下肢将患侧下肢勾到床缘外,用健手推床,慢慢抬起上身,同时摆动健腿下床,直至从床边坐起。②在他人帮助下坐起:患者侧卧位,治疗者站在床旁,一手放在患者下方的颈肩部,另一手放在患者上方的髂嵴上,双手同时用力，通过治疗者身体的侧倾带动患者坐直。26脑卒中的康复治疗-1二、恢复期

恢复期又分为恢复早期(又称亚急性期),在发病后1~3个月;恢复中期,在发病后3~6个月;恢复后期,在发病后6个月至2年。其中，恢复早期和恢复中期是康复治疗和各种功能恢复最重要的时期，应该重视。27脑卒中的康复治疗-1康复目标(一)通过系统康复治疗,最大限度地改善运动功能,克服障碍,提高日常生活活动的自理能力,争取回归社会。28脑卒中的康复治疗-1康复治疗方法1.床上仰卧位活动(1)抑制躯干肌痉挛:抑制躯干肌痉挛有助于缓解躯干和偏瘫肢体过高的肌张力。除采用床上正确体位、翻身和桥式运动外，可指导患者增加如下训练：①牵拉健侧躯干：患者向上抬起患侧骨盆，保持骨盆前倾，以牵拉患侧躯干；②旋转躯干：对于体力较好的患者，可在垫上练习从仰卧位翻身至俯卧位以带动躯干旋转。29脑卒中的康复治疗-1（2）抑制上肢屈肌痉挛

①肩胛骨和肩关节的前伸运动:

治疗者站在患侧,一手抓住患侧上臂,一手置于肩胛骨下面,向前、向上按摩和活动肩部，并嘱患者主动配合30脑卒中的康复治疗-1②上肢外旋位充分上提：肩胛骨和肩部的痉挛下降后，可帮助患者将偏瘫上肢持续外旋，然后将上肢慢慢向前举起，要注意保持肩关节前伸和肘关节伸直31脑卒中的康复治疗-1③腕的背伸和手指伸展：在完成上述动作后，治疗者帮助拉开患者拇指及手指，然后充分背伸腕关节和其他手指。此动作也可在上肢水平外展位时进行训练，治疗者要用一侧肘部置于患侧肘关节上方以保持肘关节伸直和防止肩后缩32脑卒中的康复治疗-1④全范围内的上肢协调运动：上肢的屈肌痉挛明显缓解后，就应该训练患侧手臂和手部全范围内的协调运动。如：伸直上肢触摸对面治疗者的额头、弯曲上肢触摸另一侧肩或手悬空时的各种协调运动。33脑卒中的康复治疗-1(3)抑制下肢伸肌痉挛

①双手抱膝运动:患者仰卧,用叉握的双手抱住屈曲的双膝,然后轻轻地做屈伸躯干的动作。见图7-5。该动作可同时抑制躯干和上下肢的肌痉挛。也可以将健侧下肢平放在床上，单做患侧下肢的屈抱运动；34脑卒中的康复治疗-1②伸髋时抑制伸膝和踝跖屈：患者仰卧,患侧小腿悬垂于床缘外,维持伸髋、屈膝姿势。此时，治疗者用手握住患侧足趾，训练其充分背屈。③选择性伸髋桥式运动35脑卒中的康复治疗-1④伸膝分离运动：患者仰卧，治疗者用手握住患侧足趾，让踝充分背屈,然后用另一手指导患者选择性地单独收缩股四头肌,避免用足底蹬治疗者的手;⑤抑制足跖屈并刺激足背屈与外翻:患者仰卧,患侧下肢屈曲,足底支撑在床上。治疗者用一手的虎口向下压患侧踝关节，用另一手握住足趾提到充分背屈和外翻位置，如同时用冰刺激足背的外侧缘可诱发和加强这一活动。36脑卒中的康复治疗-12.坐位训练

(1)正确的坐姿：患者坐位，双足平放在地上。治疗者指导其伸腰挺胸，头颈保持直立，上身的重心平分在两侧臀部，两上肢自然放在体侧或大腿上。37脑卒中的康复治疗-1（2）头颈躯干的训练①头转向健侧以牵拉患侧躯干：坐位达到一级平衡后，患者可反复把头颈转向健侧以充分牵拉患侧颈与躯干肌肉，躯干也可同时向健侧旋转以加强抑制患侧躯干肌痉挛的作用。②骨盆屈伸分离运动：于坐位中反复做屈伸腰椎的活动，伸腰时避免伸髋，以免增加整个下肢伸肌张力。38脑卒中的康复治疗-1③双手向前触地：双脚平放地上，双手分开或叉握，治疗者在前面指导其尽量屈髋，患者用手指向前接触自己的足趾。重心前移时双脚不要用力向下蹬、重心回复原位时足跟不要离地。④向偏瘫侧转移重心：开始时双脚平放在地上以协助臀部对重心的支持。治疗者坐在患侧，一手握住腋下，另一手放在健侧腰部，帮助患者将重心移向患侧臀部。此时患侧躯干被牵拉，健侧躯干缩短。平衡改善后，患者单独自己学习双脚离地或健腿交叉到患腿上以同样方式完成该项运动。39脑卒中的康复治疗-1（3）偏瘫上肢的训练

①以抗痉挛模式负重：患者坐在治疗床上，偏瘫手臂伸直、掌面放在体侧稍后床面上，手指向外后方展开。治疗者站在偏瘫侧，指导其移动重心压向该侧手臂，这种负重可以促进肩胛上提、肘伸直、腕背伸和手指伸展；②躯干向健侧旋转：患者双上肢屈曲交叉抱肩。在躯干向健则旋转之时用健手带动患肩向前。训练过程中骨盆要维持原位不动以免躯干的旋转不充分40脑卒中的康复治疗-1③双手叉握向前抑制前臂旋转：患者双手叉握放于身前，双肘尽量向前伸直，然后向健侧转动，带动患侧肩胛骨充分前伸；④手的其他选择性运动：如用手向前或向不同的方向推身前的大球，见图7-9；练习太极拳各式中手的选择性运动。41脑卒中的康复治疗-1(4)偏瘫下肢的训练

①足跟着地踝背屈：患者坐直，双膝屈曲，双脚平放地上。治疗者一手放在患侧膝上并用力向下压，使足跟着地；用另一手握住患侧足趾使踝充分背屈，可反复练习。②学习用正常方式控制偏瘫下肢：患者坐直，双膝屈曲，慢慢屈髋抬起患腿。注意：防止下肢外旋、外展，并保持踝背屈。最后训练患腿充分抬起并交叉到健腿上。42脑卒中的康复治疗-1

3.从坐位到站立位的训练

患者坐直,双脚平放地上,足尖与膝盖成一直线。双手叉握并带动躯干充分向前伸，髋关节尽量屈曲,然后重心从臀部转移到双脚上而站起。如需帮助时，治疗者则站在偏瘫侧，一手放在患侧膝上，当重心转移时帮助将患侧膝向前拉；另一手放在健侧臀部帮助抬起身体，同时防止起立时躯干向后或向偏瘫侧倾倒。起立后双腿要同时负重。43脑卒中的康复治疗-14.站立位训练

该训练的目的是为步行作准备。要能正常独立步行需要具备如下条件：①单腿可独立负重；②可主动屈髋、屈膝、屈踝。44脑卒中的康复治疗-1（1）正确的站姿

站立时头要向前直视,躯干挺直,臀部前挺,以保持伸髋、微屈膝、足跟触地、双下肢同等负重。低头弯腰会使伸髋困难，膝过伸会引起髋回缩，足跟离地会加重足趾跖屈45脑卒中的康复治疗-1（2）双下肢负重站立活动

①重心在垂直方向上的上下移动：双下肢站立，保持伸髋，通过膝关节的屈伸使重心在垂直方向上上下移动。训练中，治疗者可在患者前面，双手放在患者的双膝上，膝关节屈曲时帮助向下压，同时防止大腿内收、内旋；46脑卒中的康复治疗-1②重心前移：双膝屈曲，用叉握的双手向前推身体前方的大球，促使身体重心前移。注意：要求双下肢保持同时负重，并帮助稳定膝关节；③重心两侧交替转移：患者站立，双膝微屈，把重心从一侧下肢转移到另一侧下肢，两侧交替进行。注意：站在患者偏瘫侧后方，双手放在其骨盆两侧，帮助重心转移的髋部向前，带动骨盆旋转，双上肢自然地放于体侧。

47脑卒中的康复治疗-1（3）患腿负重站立活动①髋伸展外旋:用患腿负重站立,健足放在患足前面或后面,治疗者站在偏瘫侧,双手放在骨盆两侧引导骨盆移动,促使患腿于外旋外展位以改善伸髋。②膝关节屈伸：患腿负重时最容易出现膝关节的屈伸活动及膝过伸而加重伸肌痉挛。为此，训练开始时治疗者应在患侧，用自己的双膝关节的屈伸活动来防止膝过伸。同时用手在患髋和腰部帮助伸髋，协调躯干姿势48脑卒中的康复治疗-1③抑制足趾跖屈：在足趾下面放毛巾卷抑制足趾跖屈，促使足跟着地。④患腿负重、健腿上下台阶：站在一台阶上，先用健腿上一台阶，再把健腿慢慢放在身后下一台阶。训练中，治疗者应确保髋、膝、踝关节以及上述的正常模式活动。49脑卒中的康复治疗-1（4）健腿负重的站立活动①放松患腿的伸肌：患者学会在健腿站立时放松患腿的伸肌有助于恢复正常步态。训练时患足平放在地面上而不负重，治疗者在患者前面，一手放在患侧骨盆上帮助骨盆向前下方向放松，另一手放在患膝前面引导患膝向前，同时防止足的跖屈和内翻。使整个下肢的伸肌得到放松。50脑卒中的康复治疗-1②原地抬患腿：治疗者在患者前面，一手放在健侧髋部指导患者用健腿负重：另一手握住患足，指导患者原地抬起患腿，然后再慢慢放回地面上。③患腿伸髋屈膝：患者健侧腿站立，患侧腿伸髋、屈膝。治疗者站在患者后面，用两膝夹注屈曲的患腿，双手放在患者两肩上，维持躯干挺直。训练完毕后再帮助患腿慢慢放到地面上。51脑卒中的康复治疗-1④患腿向后迈步：用患腿向后迈步能使患者选择性地运动下肢，患腿伸髋屈膝和踝背屈。治疗时，治疗者在患侧后方，一手放在患髋处防止患者将患腿向后迈时上提骨盆，另一手握住患足使呈背屈。能控制患腿后，嘱患者提起患足随意地向前摆动。52脑卒中的康复治疗-1(5)站立位上肢活动

①通过手臂负重以抑制屈肌痉挛：患者患腿负重在前，健腿在后成弓字步，双上肢伸直支撑在身前的桌面上以适当负重，肘伸直，手指展开，通过负重抑制屈肌痉挛。患者也可以双脚平衡站立，双上肢伸直支撑在身后的治疗床上，向前突出髋部以伸展整个脊柱（图7-17）53脑卒中的康复治疗-1②伸展手臂外展并外旋：治疗者站在偏瘫侧帮助患者伸展的患臂充分外展并外旋，腕背屈，各手指充分外展。若患者脊柱向健侧弯曲，被牵拉的患侧躯干可进一步抑制患臂的屈肌痉挛。54脑卒中的康复治疗-1③双手叉握，掌心向外伸直并上举：该项运动可使肩胛骨充分前伸与上提，肘伸直、腕充分背屈。掌心向上而双臂向健侧倾斜还可明显牵拉患侧躯干。④偏瘫上肢的选择性分离运动：如果偏瘫上肢痉挛已明显缓解，各种日常性或作业性治疗活动都应继续反复学习与练习。55脑卒中的康复治疗-15.步行训练恢复步行是大多数偏瘫患者的基本要求，是康复治疗的重要目标之一。通过前述的康复治疗与下述的步行训练，不但能恢复步行能力，还能改善步态质量。56脑卒中的康复治疗-1(1)患腿支撑期—避免膝过伸患腿负重时为避免膝过伸以引起全伸模式，患者一定要主动选择性伸髋。如果需要帮助，当患者将重心转移至患腿上时，治疗者应用手帮助使骨盆向前以确保伸髋。57脑卒中的康复治疗-1(2)患腿摆动期—放松髋膝踝的痉挛当重心转移到向前迈出的健腿上时患者的摆动期开始。此时如不能放松地屈髋和屈膝，必然上提骨盆，使患腿以全伸模式做划圈运动。训练时，在指导患者放松髋膝的同时，治疗者可站在后面用手沿股骨线向前向下施压骨盆，帮助骨盆向前向下运动。58脑卒中的康复治疗-1(3)交叉侧方迈步（图7-19）①向患侧迈步：患者用健腿在前面交叉向患侧迈步，脚平放在地上，避免膝过伸。②向健侧迈步，用患腿在前面向健腿侧方迈步，把脚平放在地上，治疗者要注意帮助患侧骨盆向前向下运动。59脑卒中的康复治疗-1(4)上楼梯①用健足上第一个台阶：先把重心转移至患腿上，然后用健侧足上第一台阶。健腿向前迈时，治疗者帮助患膝向前下方运动。②用患足上第二台阶：把重心前移至健腿上，为了克服患腿开始迈步时的伸肌痉挛，治疗者可用手放在胫骨前面帮助患腿屈髋、屈膝并将患足带至第二台阶上，同时防止患者用力上提骨盆。60脑卒中的康复治疗-1(5)下楼梯下楼梯比上楼梯困难，开始患者可用健手抓住扶手维持平衡。①用健足下第一个台阶：健腿迈向下一台阶时，治疗者要指导患膝向前充分屈曲。②用患足下第二个台阶：患腿迈向再下一个台阶时，治疗者应指导骨盆向前运动，同时防止患腿内收。当患足放在台阶上时，治疗者应帮助患者重心前移而无膝过伸。。61脑卒中的康复治疗-1三、后遗症期

后遗症期应根据患者瘫痪、残损与残障的程度确定治疗措施。62脑卒中的康复治疗-1（一）康复目标

通过学习使用“代偿性技术”，如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激等，充分发挥健侧的潜能、尽量克服瘫痪带来的影响、争取最大限度的功能独立性。63脑卒中的康复治疗-1（二）康复治疗措施与方法1.

手杖和步行器的使用

目前常用的手杖和步行器多为铝合金所制。特点是轻巧且可调节高度。类型有单脚杖、三脚杖、四脚杖、四脚步行器等。单脚杖轻便，多脚杖或步行器支撑面大。64脑卒中的康复治疗-1手杖使用得好的关键是杖的高度。正确的杖高应为平衡站立时股骨大转子的高度（图7-22、7-23），因为在这一高度使用时，健侧下肢可以获得最有效的支撑而不会使身体向两侧倾斜。65脑卒中的康复治疗-1

使用手杖平地步行的方法是：健手伸出手杖，接着迈出患足，然后再迈出健足，即以杖—患足—健足方式行走。使用手杖上下楼梯的方法是健手先伸出手杖，然后遵循健腿先上、患腿先下的规律。66脑卒中的康复治疗-12.轮椅的使用(1)

所选用的轮椅应有靠背，靠背与坐垫要成直角。患侧扶手上应有能保持上肢前伸的前臂托，足踏板的高度应刚好使踝关节处于中间位。用健手推动轮椅时，轮椅易于倾斜，因此患者要学会用健足放在地面上调节前进的方向。67脑卒中的康复治疗-13.矫形器

踝足矫形器可以矫正垂足和内翻。目前此类矫形器是根据患者小腿和足的形状大小用热塑板模塑而成。步行时，足托部可一起放入鞋内68脑卒中的康复治疗-14.抗痉挛药物苯妥英纳、苯巴比妥、卡马西平、丙戌酸钠、力奥来素、妙纳、脊舒等。这类药主要作用于脊髓、脑干网状结构、丘脑,对多突触反射均有一定抑制作用。但由于副作用也较大，应根据效果和副作用情况决定取舍。69脑卒中的康复治疗-1第三节脑卒中患者日常生活活动能力训练

好的作业疗法应具有以下特点：①治疗目标确定，对患者的身体功能或精神情绪起积极的作用;②患者在治疗中对其成果有一定的满足感，易得到激励;③训练项目应结合日常生活能力和工作学习能力;④患者感兴趣的项目。70脑卒中的康复治疗-1一、日常生活活动训练穿衣进食卫生和梳理活动

：洗脸，口腔卫生，剃须，洗澡，手指的清洁，入厕。家务活动：单手切菜方法，单手打鸡蛋方法，单手开启罐头，电动器具，单手扫地、拖地。交流

71脑卒中的康复治疗-1二、功能性作业治疗功能性作业治疗主要治疗躯体功能障碍，改善肢体（尤其是上肢）的活动能力，根据障碍的性质、范围、程度，有针对性地采用适当的作业活动，以增大关节运动范围，增强肌力，改善运动的协调性和灵活性，改善手的灵巧性，提高肌肉运动的耐力，改善对运动的调控，是完成日常生活和劳动必须的活动。72脑卒中的康复治疗-1(一)插板插板是上面有一系列孔的一块方板或圆板（图7-28A），插件活动可用于改善脊柱、肩、肘、腕、手指等功能。使用时，插板放在桌上，可平放、倾斜放或靠墙竖放（图7-28B、C）。插件按要求置于孔中，中央孔除外。活动由一个人进行。活动目的是拔除所有插件，只剩下中央孔一个。方法是患者坐在桌旁，隔件跳（图7-28D），每次只能跳一个，可纵跳或横跳。当该件被跨越过后就要被拔除。因治疗目的不同，采用不同的体位和方法。73脑卒中的康复治疗-1(二)圈和叉活动圈和叉活动的传统活动方法是由两个人用笔和纸进行。如图7-33画出一个九方格。每个人拿支笔准备在纸上画符号，或准备一套符号放在方格里。每个人可选叉或圈符号，参加者能把自己的符号在对手占领自己的位置之前，在方格内的横向或纵向或斜向连成一条线即可。